隱腦的診斷與治療

1隱腦的診斷與治療第1頁/共38頁2患者診斷？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？診斷的關(guān)鍵？誘因？第2頁/共38頁3誘因？第3頁/共38頁4鑒別診斷化膿性腦膜炎？病毒性腦膜炎？狼瘡腦病？結(jié)核性腦膜炎？第4頁/共38頁5結(jié)核性腦膜炎？

支持點？不支持點？進一步檢查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降顱壓，仍每日發(fā)熱，Tmax39℃。第5頁/共38頁6進一步檢查2001-5-9日腰穿，壓力>350mmH2O，CSF清亮透明WBC8/ul（未分類）蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隱球菌。乳膠凝集試驗（+）第6頁/共38頁7第7頁/共38頁8第8頁/共38頁9如何治療？第9頁/共38頁10降顱壓治療甘露醇：患者持續(xù)劇烈頭痛和惡心、嘔吐。250mlQ4hiv.drip，癥狀仍進行性加重，5月10日患者出現(xiàn)神志改變，意識欠清，雙側(cè)瞳孔等大，但右側(cè)對光反射遲鈍?？紤]患者隨時有腦疝危險，行急診CT示側(cè)腦室擴張。此時如何處理？第10頁/共38頁11行側(cè)腦室引流請神經(jīng)外科行側(cè)腦室引流。此后患者高顱壓得以糾正。神志轉(zhuǎn)清。如何保持側(cè)腦室引流？第11頁/共38頁12維持腦室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夾閉腦室引流管，逐漸延長夾閉時間，提高引流管高度。6-4日完全夾閉引流管，予以甘露醇250mlQ8hiv.drip降顱壓。6-6日腰穿CSF引流通暢，6月7日拔管。無菌操作第12頁/共38頁13腦水腫的診斷和治療？第13頁/共38頁14腦水腫的診斷？患者的表現(xiàn)對治療反應（脫水劑，引流）頭顱CT或MRI第14頁/共38頁15

腦水腫的治療？糖皮質(zhì)激素第15頁/共38頁16病因治療5月10日始予5-FC1.5Tid，氟康唑0.2Qd，兩性霉素B緩慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘內(nèi)注射兩性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。第16頁/共38頁175月16日回報血培養(yǎng)隱球菌（+），5-FC耐藥，氟康唑敏感。5月21日ALT711u/l

如何處理？第17頁/共38頁18停用5-FC。氟康唑減量0.2QOD，維持兩性霉素B治療?；颊邇尚悦顾谺滴注過程中，出現(xiàn)高熱，如何處理？第18頁/共38頁19靜注兩性霉素前用氟美松2mg入壺，消炎痛栓后體溫恢復正常,未再發(fā)熱。第19頁/共38頁20治療后目前兩性霉素B靜脈累積量650mg，鞘注15mg。患者病情好轉(zhuǎn)，僅有輕微頭暈、頭痛，惡心。復查ALT163u/l，Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隱球菌，但較前已減少。第20頁/共38頁21隱球菌性腦膜炎診斷與治療第21頁/共38頁22診斷

臨床表現(xiàn)腦脊液檢查（病原學檢查）其臨床表現(xiàn)和腦脊液特點在非AIDS和AIDS患者中有較大不同第22頁/共38頁23表1.入院時隱球菌性腦膜炎的癥狀和體征第23頁/共38頁24表2.隱球菌性腦膜炎典型的腦脊液表現(xiàn)

第24頁/共38頁25實驗室檢查CSF涂片墨汁染色找隱球菌：陽性率大約75%，臨床上最常用。隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)：檢測患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法測患者CSF或血清中CRAG，陽性率達95%。第25頁/共38頁26隱球菌培養(yǎng)：新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸的培養(yǎng)基中鑒定，該菌能獨特地分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培養(yǎng)陰性不能絕對排除隱球菌病，因為在一些患者的CSF中隱球菌很少，可能漏診，因此，有時需較大量的CSF進行培養(yǎng)。

PCR方法：擴增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培養(yǎng)敏感性高，可檢出5個隱球菌/mlCSF水平；特異性也高，并且快速（僅需4小時）。第26頁/共38頁27提高對本病的認識與警惕。容易誤診為結(jié)核性腦膜炎、SLE腦病隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓增高、頭痛明顯疑SLE腦病，用大量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，甚至病情加重疑結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核治療效果不佳，甚至病情加重者應想到隱球菌性腦膜炎的可能。第27頁/共38頁28治療

（降顱內(nèi)壓治療）

對于隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內(nèi)壓是挽救生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。．脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點滴。．側(cè)腦室外引流：放置引流管的時間一般不超過3周。．腰椎穿刺：每天通過腰椎穿刺緩慢放大約30mlCSF，這對一些患者也有效。．糖皮質(zhì)激素：腰穿CSF壓力高，有時>500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正?；蜃冃?。一般來說，僅腦室引流幫助不大，必須用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。第28頁/共38頁29（二）病因治療二性霉素B：仍作為首選藥，單用劑量0.5-0.7mg/kg/d，ivdrip至少10周；還可小劑量通過腦室引流管給藥5-FC：劑量100mg-150mg/kg/d口服，多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，作為維持用藥。第29頁/共38頁30二性霉素B新制劑：（二性霉素B脂質(zhì)體）

特點：每天劑量可加大，誘導治療時間短，輸注時間短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治療復發(fā)者。細胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主要有干擾素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素B等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。第30頁/共38頁31治療（1）免疫功能正?；颊撸憾悦顾谺+5-FC作為標準治療方案，若病人對二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。

初始治療：二性霉素B0.3mg/kg/d（靜脈點滴）聯(lián)合5-FC150mg/kg/d口服，療程6周，此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。維持治療：繼用氟康唑200mg/d維持治療以預防疾病復發(fā)。第31頁/共38頁32

氟康唑+5-FC

氟康唑400mg/d，加5-FC150mg/kg/d,在8周治療期間有67%的病人CSF隱球菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)；在第10周有75%CSF培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)。本研究提示氟康唑加用5-FC可提高療效。第32頁/共38頁33免疫功能抑制患者：初始治療：二性霉素B0.7mg/kg/d聯(lián)合5-FC，療程6周，然后，氟康唑400mg/d治療至少12周維持治療：接著氟康唑200mg/d維持治療以預防疾病復發(fā)。第33頁/共38頁34停止治療任何一種治療方案一般都要用到CSF連續(xù)4次培養(yǎng)陰性（每周1次）。CSF培養(yǎng)陰性而涂片墨汁染色陽性并不意味著仍有活動性感染，但二性霉素B的療程要延長，藥總量達2.5~3.0克。在治療結(jié)束時，大部分患者CSF糖應恢復正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持續(xù)數(shù)年，這不作為延長治療的指標。第34頁/共38頁35AIDS患者合并隱球菌腦膜炎的治療初始治療：二性霉素B0.7mg/kg/d±5-FC25mg/kg，4次/d，2-3周，接著用氟康唑400mg/d，療程8周。在一些病情較輕的病人（如精神正常、CSF中WBC>20/mm3和CSF中CRAG<1:1024）初始治療可用氟康唑400mg/d。維持治療：氟康唑200mg/d或400mg/d，終身維持治療。第35頁/共38頁36三、預后AIDS合并隱球菌腦膜炎的患者很難完全治愈。一些腫瘤伴免疫抑制的患者療效差或很快死亡。其他經(jīng)治療的隱球菌性腦膜炎患者的死亡率約為25~30%。部分患者留有后遺癥如失明、顱神經(jīng)麻痹、運動障礙、個性改變等。本病的復發(fā)多在治療后的第一年內(nèi)，此后復發(fā)少見。第36頁/共