蛛網(wǎng)膜下腔出血指南

內(nèi)容引言流行病學(xué)臨床治療和診斷手術(shù)和血管內(nèi)治療救治機(jī)構(gòu)選擇并發(fā)癥處理總結(jié)目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)引言動(dòng)脈瘤性SAH是一種常見的嚴(yán)重疾病。美國每年發(fā)病達(dá)3萬人。死亡率高達(dá)45%。AHA/ASA：

根據(jù)文獻(xiàn)，更新了2009版指南。目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)流行病學(xué)發(fā)病率各國報(bào)告不同：中國2/10萬人~芬蘭22.5/10萬人。美國年發(fā)病率>3萬人。發(fā)病率隨年齡而增高，多為40-60歲。女性多于男性，1.2：1危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、女性、過量飲酒。家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤綜合征：1~3代2例。目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)CT平掃：基底池出血呈“星狀征”目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)CT：65y女性，Hunt&Hess4級(jí)目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)aSAH預(yù)防無RCT說明是否處理危險(xiǎn)因素減少aSAH發(fā)生。高血壓是常見的出血性卒中危險(xiǎn)因素。直接證據(jù)：戒煙降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)。不推薦普通人群作無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查。目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)推薦：預(yù)防aSAH推薦降壓藥治療高血壓預(yù)防缺血性卒中、腦出血和心、腎等靶器官損傷（IA）。治療高血壓可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（IB）。避免吸煙、酗酒降低aASH風(fēng)險(xiǎn)（IB）。討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮動(dòng)脈瘤形態(tài)和血壓動(dòng)力學(xué)特征（IIbB）。New素食可能降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（IIbB）。New家族性aSAH可無創(chuàng)性篩查評(píng)估新發(fā)/治療后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，但篩查的風(fēng)險(xiǎn)和收益需進(jìn)一步研究（IIbB）。推薦復(fù)查腦血管影像以確定動(dòng)脈瘤殘留/復(fù)發(fā)是否需治療（IB）。New目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)病程和預(yù)后aSAH30d死亡率33-50%。出血初始嚴(yán)重程度、年齡、性別、開始治療時(shí)間、并發(fā)癥影響aSAH預(yù)后。動(dòng)脈瘤大小、位置在后循環(huán)、形態(tài)影響預(yù)后。有無血管內(nèi)治療設(shè)施、既往治療aSAH例數(shù)、首診醫(yī)院條件影響預(yù)后。目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)推薦：aASH病程和預(yù)后采用簡(jiǎn)便有效的量表迅速確定初始臨床嚴(yán)重程度，有助于判斷預(yù)后（IB）。早期動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)高，并與預(yù)后極差相關(guān)。因此推薦盡快評(píng)估與處理疑似aSAH患者（IB）。出院后應(yīng)對(duì)aSAH患者行包括認(rèn)知、行為和心理評(píng)定在內(nèi)的綜合評(píng)估（IIaB）。New目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)急救評(píng)估-診斷不宜過分強(qiáng)調(diào)先兆或前驅(qū)癥狀識(shí)別的重要性。急診科需高度警惕。CT的診斷敏感性并非100%，CT（—）需做診斷性腰穿。80%患者主訴“一生中最嚴(yán)重的頭痛”。“前驅(qū)”頭痛20%?？捎袗盒?嘔吐、頸強(qiáng)、意識(shí)喪失或局灶性癥征。1985年以前aSAH誤診64%，近期12%。目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)推薦：臨床表現(xiàn)/診斷aSAH是易誤診的急癥。急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛應(yīng)高度警惕aASH（IB）。急診診斷流程為頭部CT平掃，如（—）行腰穿（IB）。CTA列入aSAH診斷流程，CTA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤有助于確定動(dòng)脈瘤處理方式；如CTA（—）仍推薦DSA（中腦周圍SAH除外）（IIbC）。New發(fā)病≥5d、CT和CSF（—）患者，MRI（FLAIR、質(zhì)子密度、DWI、GRE）有助于aSAH診斷（IIbC）。NewDSA和3DRA適于檢出aSAH動(dòng)脈瘤（以往無創(chuàng)血管造影診斷動(dòng)脈瘤者除外）、規(guī)劃治療（確定是否適合彈簧圈或顯微手術(shù)）（IB）。New目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)急救評(píng)估-急診評(píng)估2/3aSAH首診為急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）。EMS人員應(yīng)接受連續(xù)培訓(xùn)掌握可能aSAH癥狀與體征以及快速神經(jīng)功能評(píng)定。避免現(xiàn)場(chǎng)延誤，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，預(yù)先通知急診科。評(píng)估并處理ABC。急診科評(píng)估并記錄合適的神經(jīng)功能評(píng)估量表（Hunt&Hess，F(xiàn)isher量表、GCS）。必要時(shí)轉(zhuǎn)至相應(yīng)的中心。目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)急救評(píng)估-預(yù)防再出血近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。sBP>160mmHg再出血更常見?？估w溶治療能減少再出血，但似乎不能改善預(yù)后。目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)預(yù)防aSAH后再出血醫(yī)療措施從aSAH癥狀發(fā)生到動(dòng)脈瘤閉塞期間，采用易于調(diào)節(jié)劑量的藥物控制血壓，兼顧卒中、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓間的平衡。（IB）New降低再出血風(fēng)險(xiǎn)BP控制幅度尚未明確，但sBP<160mmHg是合理的。（IIaC）New對(duì)暫時(shí)不能行動(dòng)脈瘤閉塞并有明顯再出血風(fēng)險(xiǎn)患者，短程（<72h）氨甲環(huán)酸/氨基己酸可降低早期動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIaB）Revised目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)aSAH的手術(shù)和血管內(nèi)治療ISAT：治療后再出血率/年：手術(shù)夾閉0.9%vs血管內(nèi)治療2.9%。不完全閉塞率和復(fù)發(fā)率：手術(shù)夾閉<血管內(nèi)治療。治療時(shí)間與術(shù)前再出血率相關(guān)：0-3d，5.7%4-6d，9.4%7-10d，12.7%11-14d，13.9%15-32d，21.5%術(shù)后再出血與時(shí)間間隔無關(guān)（1.6%）目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)aSAH的手術(shù)和血管內(nèi)治療手術(shù)并發(fā)癥后果估計(jì)可參照未破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)資料。住院死亡率：1.8%-3.0%。存活者預(yù)后不良：8.9%-22.4%。ISAT：1y死亡率差異無顯著性：手術(shù)10.1%，血管內(nèi)8.1%。殘障率：手術(shù)21.6%高于血管內(nèi)15.6%。總死亡率手術(shù)30.9%高于血管內(nèi)23.5%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低7.4%（P=0.0001）。無隨機(jī)資料比較未破裂動(dòng)脈瘤彈簧圈與動(dòng)脈夾目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)推薦：手術(shù)/血管內(nèi)治療多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈，以降低aSAH后再出血率。（IB）應(yīng)盡可能完全夾閉動(dòng)脈瘤。（IB）治療方式的確定由有經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科和血管內(nèi)專家，根據(jù)患者情況和動(dòng)脈瘤特征決定。（IC）Revised破裂動(dòng)脈瘤同時(shí)符合血管內(nèi)彈簧圈和手術(shù)夾閉者，優(yōu)先考慮彈簧圈。（IB）Revised曾行彈簧圈或動(dòng)脈夾患者需隨訪血管影像，如有明顯臨床殘留存在積極考慮再治療。（IB）New腦出血>50ml及MCA動(dòng)脈瘤優(yōu)先考慮顯微手術(shù)夾閉，>70y、分級(jí)差（IV/V）、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤優(yōu)先考慮血管內(nèi)彈簧圈。（IIbC）New破裂動(dòng)脈瘤支架植入增加死亡率（IIIC）New目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)動(dòng)脈夾夾閉目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)Guglielmi鉑金彈簧圈血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤AngioshowinglargeICAaneurysmSameaneurysm-PostGDCCoiling目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)醫(yī)院/醫(yī)療系統(tǒng)治療例數(shù)是決定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的重要因素—高病例數(shù)低死亡率。該影響在未破裂動(dòng)脈瘤更為突出。但未評(píng)價(jià)該優(yōu)勢(shì)是否超出高費(fèi)用和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)推薦低病例醫(yī)院（<10/年）應(yīng)考慮盡早轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)?zāi)X血管外科/血管內(nèi)專家/神經(jīng)危重專家的高病例醫(yī)院（>35/年）。（IB）Revised需每年監(jiān)測(cè)手術(shù)和介入治療并發(fā)癥率。（IIaC）New需確保有資質(zhì)的醫(yī)院能對(duì)治療腦動(dòng)脈瘤的醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。（IIaC）New

目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)aSAH常見并發(fā)癥治療麻醉管理腦血管痙攣腦積水癲癇低鈉血癥目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)手術(shù)和血管內(nèi)治療的麻醉管理目標(biāo)：降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腦缺血損傷。推薦：減輕術(shù)中低血壓程度、縮短低血壓時(shí)間。（IIaB）暫時(shí)血管夾閉期間使用藥物升高血壓證據(jù)不夠，但有案例說明其合理性。（IIbC）術(shù)中低溫適合部分病例，但不作常規(guī)推薦。（IIIB）術(shù)中預(yù)防高血糖可能有益。（IIaB）部分破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療病例采用全麻有益。（IIaC）目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)aSAH后腦血管痙攣治療aSAH后常見血管造影顯示腦動(dòng)脈痙攣，多發(fā)于動(dòng)脈瘤破裂后7-10d，21d后吸收。血管造影顯示的大動(dòng)脈痙攣僅50%病例導(dǎo)致腦缺血癥狀。嚴(yán)重大動(dòng)脈痙攣可無癥狀，輕度痙攣不僅有癥狀而且進(jìn)展為梗死。CCB特別是尼莫地平能改善神經(jīng)功能預(yù)后，但不能改善腦血管痙攣。死亡率下降和預(yù)后改善原因更多是腦保護(hù)而不是腦血管作用。延遲性腦缺血，特別是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)者，仍是aSAH死亡和殘障的主要原因。目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)有些診斷工具常用于確定：動(dòng)脈痙攣、灌注異?；蚰X供氧減少。如診斷有延遲性腦缺血，首先改善血液動(dòng)力學(xué)以改善腦灌注。血管內(nèi)治療適于血液動(dòng)力學(xué)得不到改善、突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損及與癥狀相關(guān)的血管造影病灶。球囊血管成形術(shù)似乎對(duì)大的近端腦血管痙攣有效，但不能改善最終預(yù)后。各種擴(kuò)管劑也在使用。與擴(kuò)容治療一樣，無RCT證據(jù)，但有大量病例報(bào)告血管造影和臨床改善。目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)推薦：腦血管痙攣維持水平衡及正常循環(huán)血量預(yù)防延遲性腦缺血。（IB）Revised所有病人口服尼莫地平（IA）。它能改善神經(jīng)預(yù)后但不能改善血管痙攣。其它CCB是否有用還不明確。不推薦出現(xiàn)血管造影痙攣前預(yù)防性擴(kuò)容或球囊血管成形術(shù)。（IIIB）New經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)動(dòng)脈痙攣發(fā)生。（IIaB）NewCT或MR灌注影像有助于確定可能的腦缺血區(qū)。（IIaB）New目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)延遲性腦缺血推薦升高血壓，除非BP高出基礎(chǔ)BP或心臟情況禁忌。（IB）Revised癥狀性腦血管痙攣可行腦血管成形術(shù)和/或選擇性動(dòng)脈擴(kuò)管，特別是對(duì)升壓治療無迅速反應(yīng)者。（IIaB）Revised目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)aSAH并腦積水治療aSAH急性腦積水發(fā)生率15%-87%。腦積水分流占aSAH8.9%-48%。急性腦積水常采用腦室外引流。腰穿引流也有用于aSAH并腦積水者。11個(gè)非隨機(jī)研究1973例meta分析（975例終板開窗，998例無開窗）：是否需要分流兩組無差異。目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)推薦：腦積水治療aSAH并急性癥狀性腦積水需行CSF引流（腦室外引流或腰穿引流取決于臨床具體情況）。（IB）RevisedaSAH并慢性癥狀性腦積水需行持續(xù)性CSF引流。（IC）Revised超過24h腦室外引流拔管似乎無益于減少腦室分流需求。（IIIB）New常規(guī)終板開窗無益于減少分流手術(shù)率，因此不宜常規(guī)施行。（IIIB）New目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)aSAH并癲癇治療多次癇性發(fā)作與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)。尚未明確是否所有發(fā)作都是真正的癲癇。回顧性報(bào)告：早期癲癇發(fā)生率6%-18%。19%昏睡或昏迷aSAH患者發(fā)生非痙攣性癲癇。癲癇與預(yù)后的相關(guān)性還不明確。目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)推薦：癲癇治療出血后即刻可考慮預(yù)防性抗癲癇藥。（IIbB）不推薦常規(guī)長期使用抗癲癇藥（IIIB），但需考慮可能存在延遲性癲癇的危險(xiǎn)因素，如既往癲癇史、腦出血、頑固性高血壓、梗死、或MCA動(dòng)脈瘤（IIbB）。目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于三點(diǎn)低鈉血癥和低血容量治療低鈉血癥和低血容量在aSAH急性期常見。低鈉血癥時(shí)間與超聲和臨床血管痙攣發(fā)生相關(guān)。非對(duì)照研究：采用晶體或膠體積極擴(kuò)容能改善aSAH后鹽消耗增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。2個(gè)RCT評(píng)估氟氫可的松糾正低鈉血癥和水平衡的作用。1個(gè)臨床試驗(yàn)：鹽皮質(zhì)激素有助于糾正負(fù)鈉平衡。另一報(bào)告：鹽皮質(zhì)激素能減少水需求、改善鈉水平。目前三十一頁\總數(shù)三十三頁