從指南到實(shí)踐ASCVD膽固醇管理新策略

從指南到實(shí)踐---

2014ASCVD膽固醇管理新策略目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)控制心血管疾病，中國面臨巨大挑戰(zhàn)大幅下降全部心血管疾病冠狀動脈疾病卒中卒中冠狀動脈疾病中美心血管疾病死亡率對比逐年攀升2目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)歸因于降低膽固醇其中，24%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿?。?10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻(xiàn)巨大3目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)中國：冠心病和腦卒中他汀等二級預(yù)防藥物使用率低Lancet.2011online;ESC2011,Paris抗血小板藥6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲PURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究4目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)WHO對中國慢病防控策略的提議：針對風(fēng)險人群，重點(diǎn)提及降低膽固醇控?zé)?控酒+降低膽固醇創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行.2011世界銀行組織中國報告控?zé)?控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預(yù)目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)如何降低膽固醇升高的危害？1.積極檢測、及時發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)檢測人群：已有冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）或中風(fēng)者有心肌梗死或中風(fēng)家族史者高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者有高血脂家族史者絕經(jīng)后女性45歲以上男性目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)如何降低膽固醇升高的危害？

2.健康生活、有效預(yù)防不吸煙

邁開腿管好嘴好心態(tài)目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)3.遵循指南、規(guī)范治療降脂治療的主要目標(biāo)是為了防治冠心病他汀類藥物是防治ASCVD的重要藥物中華心血管病雜志，2007，35(5):390-410目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)ESC2013:EugeneBraunwald教授

總結(jié)心臟病學(xué)領(lǐng)域十大歷史事件1、心電圖2、心導(dǎo)管插入術(shù)3、冠狀動脈造影4、心血管手術(shù)5、介入心臟病學(xué)6、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國的JamesBlack研發(fā)了β受體阻滯劑。20世紀(jì)70年代，美國的Cushman與Ondetti分離出了第一個ACEI類藥物。1976年三共制藥的AkiraEndo分離出了首個他汀類藥物。這些心血管藥物的研發(fā)延長了數(shù)千萬心血管疾病患者的壽命。8、預(yù)防心臟病學(xué)9、超聲心動圖10、起搏器與植入式除顫儀目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)以往多項(xiàng)指南一致推薦：

CHD患者都應(yīng)使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因?yàn)檫@些患者風(fēng)險高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2011ACC/AHA冠脈和其他動脈粥樣硬化疾病二級預(yù)防指南在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，所有無禁忌癥或無不良反應(yīng)的患者均應(yīng)處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,2011目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)降低成人ASCVD風(fēng)險膽固醇治療指南降低心血管疾病風(fēng)險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風(fēng)險評估指南STEMI管理指南2013年是管理ASCVD指南年穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)降低成人ASCVD風(fēng)險膽固醇治療指南降低心血管疾病風(fēng)險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風(fēng)險評估指南STEMI管理指南管理ASCVD風(fēng)險，三大指南值得關(guān)注穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2013ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預(yù)防目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2013ESCSCAD指南：

針對ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預(yù)防目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預(yù)防事件穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者的藥物管理策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)指南推薦，

預(yù)防事件，所有SCAD患者應(yīng)使用他汀預(yù)防事件所有穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者推薦使用他汀EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)ESC指南同時推薦，

SCAD患者是高?；颊撸矐?yīng)強(qiáng)化他汀治療確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險非常高，無論LDL-C水平，均應(yīng)考慮他汀治療。LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L(70mg/dL)或當(dāng)無法達(dá)到目標(biāo)水平時降低>50%。EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時針對ASCVD一級和二級預(yù)防的指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預(yù)防目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)ACC/AHA指南開宗明義：

制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險降低專家組使用臨床對照試驗(yàn)（RCTs）及其系統(tǒng)性回顧和薈萃分析的證據(jù)更新治療膽固醇臨床實(shí)踐的推薦，目的是降低動脈粥樣硬性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險。ASCVD包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周動脈疾病ASCVD包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2.原發(fā)性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南的重要更新之一：

明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者4.臨床無ASCVD或糖尿病，

LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2013AHA/ACC新指南推薦

大部分4類他汀獲益人群使用高強(qiáng)度他汀StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD

——如無禁忌癥或年齡<75歲，啟動高強(qiáng)度他汀LDL–C≥190mg/dL

——如無禁忌癥，啟動高強(qiáng)度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL——如無禁忌癥，啟動中等-高強(qiáng)度他汀無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%——如無禁忌癥，啟動中等-高強(qiáng)度他汀目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)指南的重要更新之二：

不再設(shè)定LDL-C和非HDL-C靶目標(biāo)值缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標(biāo)強(qiáng)大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強(qiáng)度的他汀治療以降低ASCVD風(fēng)險他汀獲益和他汀風(fēng)險的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當(dāng)?shù)腁SCVD風(fēng)險降低的獲益或安全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消靶目標(biāo)值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強(qiáng)度的他汀治療目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2013年國際動脈粥樣硬化學(xué)會(IAS)立場報告：

針對ASCVD的全球血脂異常診治建議正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預(yù)防目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險

一級預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）。這些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險。目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2013IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對高危ASCVD患者者，必要時需強(qiáng)化他汀目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)依據(jù)指南，全程管理ASCVD風(fēng)險，

如何進(jìn)行血脂干預(yù)？正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級預(yù)防二級預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)針對特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)他汀歷經(jīng)二十年循證之路，

旨在探索如何更多降低ASCVD事件目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)二十年循證,強(qiáng)化對他汀治療價值的認(rèn)知降膽固醇穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊降低ASCVD單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)臨床應(yīng)選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀在我們?nèi)粘９ぷ髦?，?yīng)注意不要在沒有任何充分的證據(jù)證實(shí)其正確性之前就應(yīng)用某種治療措施。如果從來沒有研究過的一類人群，就絕對不能假設(shè)他們會和其他治療措施的人群一樣獲益。

前ACC主席StevenNissen醫(yī)生的首要職責(zé)是做好患者的守護(hù)神，除了為患者開出各種化驗(yàn)、檢查、藥品外，更要審慎的權(quán)衡每種治療手段的獲益與風(fēng)險，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時。前ACC主席JamesT.Dove目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)2014年7月

英國NICE血脂指南發(fā)布

將阿托伐他汀作為CVD預(yù)防一線治療推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014)2014年7月，2014英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預(yù)防(風(fēng)險評估≥10%)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病(風(fēng)險評估≥10%)阿托伐他汀20mg二級預(yù)防阿托伐他汀80mg或能夠耐受的最大劑量慢性腎臟疾病(CKD)(EGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg注：在中國請根據(jù)患者具體情況酌情選擇合適劑量目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)對于不同類型的ASCVD患者，他汀被證實(shí)廣泛獲益他汀ACSCHD卒中糖尿病高血壓阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT（+）瑞舒伐他汀無無無無無辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）無HPS（+）無普伐他汀PACT（-）LIPID（+）

CARE（+）ALLHAT-LLT（-）無無氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）無無無*瑞舒伐他汀對與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心病的預(yù)防）尚未被證實(shí)（可定說明書）目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于一點(diǎn)阿托伐他汀長期使用被證實(shí)能有效降低ACS患者CV事件研究MIRACL1PROVEIT2TNT-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預(yù)ATV80mg/dvs安慰劑ATV80mg/dvs普伐他汀40mg/dATV80mg/dvsATV10mg/d治療時間4個月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504Johnson

C,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317目前三十四頁\總數(shù)三十