腎性高血壓防治現(xiàn)狀治療目標

分類腎血管性高血壓腎實質(zhì)性高血壓

由各種腎實質(zhì)疾病引起的高血壓稱腎實質(zhì)性高血壓，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位。

由單側或雙側腎動脈的主干或其分支狹窄性病變，導致腎臟缺血引起的高血壓。由腎實質(zhì)和(或)腎血管病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。腎性高血壓的定義目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點MDRD（ModificationofDietinRenaldisease)研究：1996年美國對1795例慢性腎疾病高血壓的發(fā)生流行病學調(diào)查CRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93%；CRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81%；由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%；由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%；GFR50～80ml/min/1.73m2CRF的人群，高血壓發(fā)病率為65%；GFR10～20ml/min/1.73m2CRF的人群，高血壓發(fā)病率為90%；腎性高血壓的流行病學調(diào)查目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點ComplicationsofCKD:prevalenceincreasesbystageSource:NationalInstitutesofHealth,NationalKidneyDiseaseEducationProject(NKDEP),2003目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點慢性腎臟病(CKD)是全球范圍內(nèi)普遍存在的疾病，正在日益成為全世界的公共衛(wèi)生問題。

美國和澳大利亞:成人CKD的患病率11%

美國：慢性腎衰竭患病率為7.6%

中國：部分城市不全統(tǒng)計報告CKD患病率8-10%

2型糖尿病患者CKD發(fā)生率63.9%K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點高血壓的嚴重程度慢性腎臟疾病(CKD)進展歷程

150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿慢性腎病(CKD)特點:進行性進展第1階段高灌注第2階段腎功能輕度第5階段ESRDESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植第3階段腎功能中度第4階段腎功能重度SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49心血管和腎臟危險目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點動脈粥樣硬化多發(fā)性大動脈炎纖維肌發(fā)育不良腎動脈血栓或栓塞結節(jié)性多動脈炎腎動脈內(nèi)膜纖維增生腎血管性高血壓

目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點

美國國立心臟病研究所報道以腎動脈粥樣硬化最多占63%1988年全國腎血管性高血壓研討會分析了1960例腎血管性高血壓，其中大動脈炎占55.46%，動脈粥樣硬化占11.94%，纖維肌性發(fā)育不良占9.34%2002年嶺南心血管雜志報道，大動脈炎性腎動脈狹窄仍居首位，但動脈粥樣硬化增至22%隨著社會人口老齡化及介入診斷技術的提高，我國動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的發(fā)病率有急劇上升趨勢研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上終末期腎臟病患者中5%-15%由動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓的病因目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點血壓晝夜節(jié)律異常交感神經(jīng)過度興奮尿毒性代謝產(chǎn)物缺血性代謝產(chǎn)物化學性感受器鈉水潴留容量負荷過多局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活非對稱性二甲基精氨酸清除↓NO合酶受抑制NO合成↓血管內(nèi)皮細胞和小管上皮細胞產(chǎn)生ET-1↑腎臟清除胰島素減少胰島素抵抗高胰島素血癥腎小球內(nèi)“三高”腎小球硬化腎小血管硬化組織缺血腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化CKD高血壓慢性腎臟病與高血壓目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點

美國第3次全國健康和營養(yǎng)檢測對15,600名參加者的調(diào)查表明，在GFR小于60mL/(min·1.73m2)(CKD3～5期)的人群當中有50%～75%患有高血壓。在Baltimore有關衰老的縱向研究顯示，在1000名年齡在22～97歲的男性志愿者中，血肌酐的升高與平均血壓有顯著關系，年齡的增長和平均動脈壓的升高是腎功能下降的獨立危險因素。50％～75％的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進展和心血管疾病的危險因素

AllenRN,etal.AmJKidneyDis,2001,37:1177-1183.慢性腎臟病與高血壓目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點慢性腎實質(zhì)性疾病高血壓的發(fā)病率

疾病發(fā)病率（%）局灶節(jié)段性腎小球硬化60-80膜增生性腎小球腎炎65-85膜性腎病40-50系膜增生性腎小球腎炎35-40IgA腎病30-43微小病變性腎病20-30糖尿病腎病65-70多囊腎50-75腎盂腎炎20-30間質(zhì)性腎炎

351996年，Buckalew等的統(tǒng)計資料顯示目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點我國慢性腎小球腎炎高血壓發(fā)病率(%)

病理類型

北大一院兒科1995年

北大一院腎科1983年南京軍區(qū)總醫(yī)院腎科1996年微小病變性腎病11.504.8局灶節(jié)段性腎小球硬化—66.725.2膜性腎病—18.219.7毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎50.0——局灶增生性腎小球腎炎—9.113.8腎小球系膜增生性病變20.628.79.1IgA腎病23.1包括在上一欄中14.8膜增生性腎小球腎炎57.150.023.1目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點我國約40%的IgA腎病患者伴發(fā)高血壓1987年1月至1999年12月301醫(yī)院住院，經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者,共540例，血壓標準≥140/90mmHg莊永澤，陳香美等，F(xiàn)JMedicalJournalVol123,No132001.43.5432.0701020304050男性患者患病情況女性患者患病情況總人群發(fā)病比例39.62%目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點臨床特征發(fā)病率（％）1型糖尿病，微量白蛋白尿30～501型糖尿病，大量白蛋白尿65～882型糖尿病，微量白蛋白尿40～832型糖尿病，大量白蛋白尿78～96糖尿病腎病中高血壓的發(fā)病率目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點27%的ESRD患者以高血壓首診透析患者的首次診斷情況糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者人數(shù)Projection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240每千名患者發(fā)病人數(shù)目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點間斷透析患者中患高血壓的比例AgarwalAmJMed2003;115:291高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療高血壓=BP>150/85或接受抗高血壓治療US2003n=253514%86%正常血壓高血壓SGH2004n=9712%88%正常血壓高血壓目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點眼底病變更重心血管并發(fā)癥更多更易進展成惡性高血壓預后更差與同等水平的原發(fā)性高血壓比較腎性高血壓目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點高血壓在相當程度上影響著CKD患者心血管事件(ＣＶ)的發(fā)病率和致死率,同時也是加速慢性腎衰竭進展的最重要危險因素對于CKD患者來說,將血壓控制至靶目標值可以維持腎功能及減少ＣＶ事件的發(fā)生AmericanJournalofkidneyDisease,2004,43(5):pps14-s15目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點收縮壓的變化是決定腎臟病進展的關鍵BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565（RENAAL研究多因素Cox模型分析）收縮壓升高10mmHgESRD或死亡危險升高6.7%(P=0.007)目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點血壓降低減少腎衰事件發(fā)生

SBP降低腎衰事件的降低

2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71

腎實質(zhì)疾病引起終末期腎臟疾病(ESRD)約80%發(fā)生高血壓,不少患者由于長期高血壓未能滿意控制或在一次重度或急進性高血壓后腎功能急劇惡化。目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點收縮壓降幅（mmHg）終末期腎臟疾病危險降幅4.926％4.623％1.510％結論：對患有腎臟疾病合并高血壓的個體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險的減少呈正比?？刂颇I性高血壓減少終末期腎臟疾病的發(fā)生目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點血壓控制對糖尿病及非糖尿病腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點

患病率高

知曉率低

治療率低腎性高血壓目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點我國CKD患者的高血壓知曉率是76.4%接受各類降壓藥物治療的占78.2%,其中僅11.8%得到了有效的血壓控制(以血壓降至130/80mmHg為理想血壓水平)如果將血壓控制標準提高為140/90mmHg，有效控制率也僅有25.5%全國腎實質(zhì)性高血壓調(diào)查協(xié)作組.中華醫(yī)學雜志,2003,83(2):137-138我國CKD患者高血壓現(xiàn)狀目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點加拿大CKD患者血壓控制情況加拿大金士頓CKD2-4期,n=317低清除率，臨床CKD4-5期;n=329糖尿病CKD2-4期,n=73注：控制不佳=BP>130/80mmHgBanerjeeJASN200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點間斷透析患者血壓控制情況英國Brighton地方研究2000,n=182美國Gambro，2001,n=33799英國SGH醫(yī)院2004,n=97BanerjeeDetalAJKD2000;35:583BanerjeeJASN200375%63%57%注：控制不佳=BP>140/90mmHg控制不佳控制理想25%43%37%目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點KROLE等報道，通過對2476名入選者調(diào)查發(fā)現(xiàn)CKD患者456例其中68%患者存在高血壓（≥140/90mmHg）僅22%的患者血壓得到有效控制21%患者未應用降壓藥物KrólE,CzarniakP,RutkowskiB.JRenNutr.2008Jan;18(1):134-9目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點哥倫比亞49個地區(qū)，調(diào)查了55,220個早期CKD患者，其中10,813人完成調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓患病率為86.2%高血壓知曉率為80.0%高血壓治療率為70.0%高血壓有效控制率僅為13.2%

性別（男性）、種族、體重指數(shù)（≥30kg/m2

）與血壓控制率呈負相關，其中3期腎臟病患者血壓控制較1期患者好。SarafidisPA,etal.AmJMed.2008Apr;121(4):332-40目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點血壓控制的靶目標值

MDRD蛋白尿＜1.0g/d的慢性腎臟病，靶目標<130/80mmHg蛋白尿≥1.0g/d的慢性腎臟病，靶目標<125/75mmHgAnnInternMed1995;123:754HOT分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目標血壓水平

Scr≤1.5mg/dl舒張壓(DBP)最佳值為80mmHg,

Scr＞1.5mg/dl舒張壓(DBP)最佳值為71.9mmHg,提示腎功能較差者血壓水平應降得更低

Lancet.1998;351:1755目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點JafarRH慢性腎臟病，收縮壓110～119mmHgAnnInternMed2006；69：22

JNC-7高血壓（≥140/90mmHg）：靶目標<140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟?。喊心繕?lt;130/80mmHgJAMA2003；289（19）血壓控制的靶目標值目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點ISN2004專家共識CKD患者血壓應降至130/80mmHg必須常規(guī)輔以限鹽飲食為達到目標血壓，需要在ACE抑制劑/ARB的基礎上聯(lián)合利尿劑及其他降壓藥物（如長效CCB）ConsensusStatementsoftheISN2004,HongKong,June29,2004

目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點收縮壓靶目標是多少？收縮壓與腎臟終點的關系收縮壓與所有原因死亡的關系IDNT研究:收縮壓<120mmHg腎臟終點事件無顯著差異，但總死亡危險增加Pohl,etal.JASN.2005;16:3027-30371.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>1801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>180ln(腎臟終點事件相對風險)ln(總體死亡率的相對風險)參考值參考值目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點收縮壓過低將增加心血管死亡IDNT研究：收縮壓<120mmHg心血管死亡率和充血性心力衰竭發(fā)生危險增加Berl,Tomas,etal.JASN.2005;16:2170-2179血壓>120mmHg(n=1537)血壓<120mmHg(n=53)相對風險(95%CI)P值事件患者(%)事件患者(%)總體死亡率192(12%)15(28%)3.05(1.80to5.17)<0.0001心血管死亡率92(6%)10(19%)4.06(2.11to7.80)<0.0001充血性心力衰竭289195(13%)2313(25%)1.80(1.17to2.86)0.008心肌梗死120109(7%)33(6%)0.91(0.29to2.78)0.87卒中6559(4%)43(6%)2.12(0.77to5.84)0.15目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點Kovesdv等對860例老年CKD患者(年齡：68.1±10.1）進行研究發(fā)現(xiàn)：

在中到重度CKD患者中，當收縮壓＜133mmHg和（或）舒張壓＜65mmHg時，病死率明顯升高。KovesdyCP,etal.Associationoflowbloodpressurewithincreasedmortalityinpatientswithmoderatetoseverechronickidneydisease.NephrolDialTransplant,2006,21(5):1257-1262目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點weiner等對1549例CKD患者的研究發(fā)現(xiàn)：

當收縮壓＜120mmHg時，CKD患者卒中的患病率明顯高于收縮壓為121～129mmHg的CKD患者，當收縮壓＞130mmHg時，卒中的患病率也明顯高于收縮壓為121～129mmHg的CKD患者，而在對應的18809例非CKD患者中則無此現(xiàn)象；說明對于CKD患者而言，降血壓的預后并不完全等同于非CKD患者的降壓治療；對于CKD患者的降壓治療，血壓并不是降的越低越好，應盡早明確血壓下降不宜超越的水平。WeinerDE,etal.Lowestsystolicbloodpressureisassociatedwithstrokeinstage3to4chronickidneydisease[J].JAmSocNephrol,2007,18(3):960-966目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點流行病學研究證實，過低的舒張壓對冠心病患者和老年人是不利的，脈壓（PP）增大和舒張壓下降提示大動脈順應性較差，隨之而來的臨床風險將會增加。舒張壓過低的危險

2007年歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會（ESC/ESH）頒布的高血壓防治指南中，將舒張壓過低（60～70mmHg）視為一項獨立的危險因素。因此，指南中已經(jīng)明確建議，降壓治療時舒張壓不應＜70mmHg。目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點CKD患者血壓的靶目標下限在哪里？ZagerPG,etal.KidneyInt,1998,54:561-569血壓和透析患者死亡率并不呈線性關系，而呈“U”關系。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點CKD患者血壓的靶目標的變化無白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90

mmHg有白蛋白尿和接受腎移植的CKD患者為持續(xù)≤130/80

mmHg大多數(shù)高血壓患者血壓目標為<150/90mmHg合并CKD的患者<140/90mmHg可能仍然是合理的高血壓合并2型糖尿病患者血壓目標為140-150/80-85mmHgJNC-8在≥18歲的CKD患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。2012KDIGOCKD高血壓指南2012ACC高血壓指南JNC-8高血壓指南目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點首選ACEI/ARB（特別是糖尿病腎病患者）為增加療效、減少副作用，常需多種降壓藥配伍應用要盡量避免對糖、脂及嘌呤代謝的影響

-----《慢性腎病高血壓及抗高血壓藥物臨床實踐指南》選擇降壓藥物的原則目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點2007版ESC高血壓防治指南

防治腎功能進展有兩項主要要求：嚴格控制血壓（<130/80mmHg，甚至更低，如果尿蛋白>1g/day）盡可能降低尿蛋白至正常水平為達到目標血壓，經(jīng)常需要聯(lián)合多種降壓藥物（包括襻利尿劑）GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十二點IDNT6SBP135/DBP85

血壓靶目標(mmHg)

降壓藥數(shù)量1UKPDS1 DBP<85ABCD2 DBP<75MDRD3 MAP92

HOT4 DBP80