超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實(shí)踐

超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實(shí)踐第1頁(yè)/共38頁(yè)目錄超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺現(xiàn)狀我科經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實(shí)踐一些新知識(shí)第2頁(yè)/共38頁(yè)前列腺癌中國(guó)現(xiàn)狀前列腺癌的流行病學(xué)特征有明顯的地域和種族差異在全球范圍內(nèi)，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，歐美國(guó)家前列腺癌的發(fā)病率高于亞洲國(guó)家中國(guó)前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)多數(shù)地區(qū)新確診患者中晚期比例高于歐美國(guó)家前列腺癌穿刺中國(guó)專家共識(shí)2016如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國(guó)前列腺癌臨床診療中面臨的重要問(wèn)題增加212.5%增加124.9%第3頁(yè)/共38頁(yè)中國(guó)前列腺癌診斷時(shí)以中晚期患者為主1.ChenR,etal.AsianJournalofUrology2014;1:15e29.2.葉定偉，朱耀；中國(guó)前列腺癌的流行病學(xué)概述和啟示；中華外科雜志2015年4月第53卷第4期前列腺癌診斷時(shí)分期分布---中國(guó)過(guò)去6年數(shù)據(jù)美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)2004-2010年資料顯示，局限性前列腺癌病例占比美國(guó)=81%日本=50%中國(guó)≈33%前列腺癌流行病學(xué)如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國(guó)前列腺癌臨床診療中面臨的重要問(wèn)題第4頁(yè)/共38頁(yè)穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)TRUS下穿刺使用廣泛，但尚未普及III/II級(jí)醫(yī)院：1800+/6700+

III級(jí)：95%可行前列腺穿刺60%無(wú)固定人員32%的醫(yī)院沒(méi)有按照指南推薦的指征進(jìn)行穿刺12%盲穿16%不足10針I(yè)I級(jí)醫(yī)院進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺：＜20%基于影像學(xué)技術(shù)的靶向穿刺因硬件和技術(shù)限制推廣難度大國(guó)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的前列腺穿刺活檢技術(shù)規(guī)范我國(guó)前列腺癌確診滯后我國(guó)前列腺癌穿刺現(xiàn)狀第5頁(yè)/共38頁(yè)前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中國(guó)專家共識(shí)

建議的前列腺穿刺指征包括：直腸指檢(DRE)發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié),任何PSA值經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中國(guó)專家共識(shí)2016第6頁(yè)/共38頁(yè)前列腺初次穿刺禁忌證及中國(guó)穿刺活檢患者特征前列腺癌穿刺中國(guó)專家共識(shí)2016中國(guó)穿刺活檢患者特征(較歐美國(guó)家)PSA高前列腺體積小Gleason評(píng)分高陽(yáng)性率低禁忌證：處于急性感染期、發(fā)熱期有高血壓危象處于心臟功能不全失代償期有嚴(yán)重出血傾向的疾病處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變第7頁(yè)/共38頁(yè)納入自1980年后的臨床研究meta分析結(jié)論：12針vs.6針提高腫瘤檢出率12針vs6針未顯著增加并發(fā)癥N=20698共87項(xiàng)研究臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)專家回顧分析包括PSA升高和/或DRE陽(yáng)性結(jié)果的可疑PC患者80項(xiàng)序貫研究N=193077項(xiàng)隨機(jī)研究N=1391分析各穿刺方案的腫瘤檢出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6針系統(tǒng)穿刺法陽(yáng)性率較低，不推薦為初次穿刺的首選穿刺活檢的針數(shù)選擇第8頁(yè)/共38頁(yè)TRUS經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸穿刺目的：評(píng)估TRUS12針系統(tǒng)穿刺經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2008;11(2):134-138.分層因素：PSAPSADDRE結(jié)果TRUS結(jié)果N=200入組標(biāo)準(zhǔn)：PSA>4ng/ml和/或DRE異常和/或TRUS陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)N=100經(jīng)會(huì)陰12針穿刺N(yùn)=100經(jīng)直腸12針穿刺研究終點(diǎn)：腫瘤檢出率陽(yáng)性針數(shù)率穿刺并發(fā)癥TRUS引導(dǎo)穿刺R第9頁(yè)/共38頁(yè)結(jié)論經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸穿刺總檢出率相似兩種方式陽(yáng)性針率經(jīng)直腸穿刺總體陽(yáng)性針率高于經(jīng)會(huì)陰穿刺當(dāng)PSA處于灰區(qū)，經(jīng)會(huì)陰穿刺陽(yáng)性針率高于經(jīng)直腸，尤其是移行區(qū)的前列腺兩種進(jìn)針?lè)绞讲l(fā)癥無(wú)差異第10頁(yè)/共38頁(yè)穿刺活檢的并發(fā)癥血尿：經(jīng)直腸穿刺常見(jiàn)，由穿刺針刺破尿道或膀胱引起，術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中避開(kāi)尿道和膀胱可減少發(fā)生，嚴(yán)重血尿可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血血便：發(fā)生率較低，由穿刺針損傷直腸粘膜引起，術(shù)中可壓迫止血點(diǎn)止血感染：嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)，如無(wú)法控制應(yīng)及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物2015EAUGuidelinesonProstateCancer.中國(guó)前列腺癌穿刺共識(shí)

2016

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press.

并發(fā)癥發(fā)生的患者比例%血精37.4血尿>1天14.5直腸出血<2天2.2前列腺炎1.0發(fā)熱38.5°C0.8附睪炎0.7直腸出血>2天+/-外科干預(yù)0.7尿儲(chǔ)留0.2其他需要住院指教的并發(fā)癥0.3第11頁(yè)/共38頁(yè)目錄超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺現(xiàn)狀我科經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實(shí)踐一些新知識(shí)第12頁(yè)/共38頁(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能？第13頁(yè)/共38頁(yè)超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的準(zhǔn)備穿刺術(shù)前常規(guī)檢查預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：首選喹諾酮類抗生素；單次應(yīng)用與用藥1～3d的效果相當(dāng)。腸道準(zhǔn)備：建議穿刺前碘伏清潔腸道圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：前列腺穿刺時(shí)不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)學(xué)者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3～5d氯吡格雷應(yīng)停用7d噻氯匹定應(yīng)停用14d雙香豆素建議停用4～5d麻醉第14頁(yè)/共38頁(yè)麻醉前列腺癌穿刺中國(guó)專家共識(shí)2016經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺對(duì)麻醉的要求不同通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受超聲引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯是經(jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物第15頁(yè)/共38頁(yè)穿刺位點(diǎn)的分布第16頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐(我科超聲)第17頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐(兩個(gè)面)第18頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（矢狀面）12343第19頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（矢狀面）1234第20頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（水平面）錯(cuò)誤第21頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（水平面）第22頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（水平面）第23頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（穿刺平面=水平面）*提問(wèn)第24頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（穿刺平面=水平面）尖部短針穿刺第25頁(yè)/共38頁(yè)實(shí)踐（前列腺Ca超聲表現(xiàn)）系統(tǒng)穿刺and靶向穿刺第26頁(yè)/共38頁(yè)病理結(jié)果的判讀1.前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色陽(yáng)性，缺乏基底細(xì)胞（HMWK染色陰性）。2.上皮內(nèi)瘤變PIN:前列腺導(dǎo)管、小管、腺泡上皮細(xì)胞的異常增生，HPIN細(xì)胞核成前列腺癌樣改變，但基底細(xì)胞層完整，LPIN與癌無(wú)明顯關(guān)系。3.非典型腺瘤樣增生AAH:細(xì)胞形態(tài)呈增生樣，但腺泡增生組織結(jié)構(gòu)類似癌，期間填充有正常前列腺組織，且基底細(xì)胞間斷（單個(gè)基地細(xì)胞）。第27頁(yè)/共38頁(yè)多發(fā)HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(≥2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2010;184:1958–62.[PubMed:20846692]第28頁(yè)/共38頁(yè)非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:49–52.[PubMed:17227491]60.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:1043–7.[PubMed:16286121]第29頁(yè)/共38頁(yè)2015年NCCN前列腺癌穿刺指南關(guān)于病理結(jié)果的解讀第30頁(yè)/共38頁(yè)重復(fù)穿刺的指征前列腺穿刺中國(guó)專家共識(shí)1.首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN，尤其是多針病理為非典型性增生或高級(jí)別PIN；2.復(fù)查PSA＞10μg/L；3.復(fù)查PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點(diǎn)的靶向穿刺；4.PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如果PSA連續(xù)2次＞10μg/L或PSA速率＞0.75μg/（L·年），需要重復(fù)穿刺；5.推薦多參數(shù)MRI的靶向穿刺或飽和穿刺，兩次穿刺的間隔時(shí)間建議3個(gè)月或更長(zhǎng)。第31頁(yè)/共38頁(yè)重復(fù)穿刺的范圍1.至少要包括初次活檢的范圍，還應(yīng)包括移行帶，外周帶中線區(qū)及前列腺前部。2.在移行帶位于前中線附近遠(yuǎn)端的2/3區(qū)前列腺癌好發(fā)，因此移行帶活檢應(yīng)集中在此區(qū)域第32頁(yè)/共38頁(yè)目錄超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺現(xiàn)狀我科經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺臨床實(shí)踐一些新知識(shí)第33頁(yè)/共38頁(yè)新的標(biāo)志物（ProstateCancerAntigen3）OneofthesenewmarkersisPCA3,anon-codingmRNAthatishighlyover-expressed(median66-fold)in>95%ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue[15,16].ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE.ThePCA3Scorehasbeenshowntobeindependentofprostatevolume,PSAlevel,numberofpreviousbiopsiesandage[18,20,21].15HesselsD,KleinGunnewiekJM,vanOortIetal.DD3PCA3-basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer.EurUrol2003;44:8–1616BussemakersMJ,vanBokhovenA,VerhaeghGWetal.DD3:anewprostate-specificgene,highlyoverexpressedinprostatecancer.CancerRes1999;59:5975–920DerasIL,AubinSM,BlaseAetal.PCA3:amolecularurineassayforpredictingprostatebiopsyoutcome.JUrol2008;179:1587–9221AubinSM,ReidJ,SarnoMJetal.PCA3molecularurinetestforpredictingrepeatprostatebiopsyoutcomeinpopulationsatrisk:validationintheplaceboarmofthedutasterideREDUCEtrial.JUrol2010;184:1947–52第34頁(yè)/共38頁(yè)新的標(biāo)志物（ProstateCancerAntigen3）PCA3評(píng)分=(PCA3mRNA/PSAmRNA)x1000TheFDAhasapprovedthePCA3assaytohelpdecide,alongwithotherfactors,whetherarepeatbiopsyinmenage50yearsorolderwithoneormorepreviousnegativeprostatebiopsiesisnecessary---2015NCCNGuidline第35頁(yè)/共38頁(yè)新的標(biāo)志物（PHI: