糖尿病管理之防微杜漸聚焦微量蛋白尿詳解演示文稿

糖尿病管理之防微杜漸聚焦微量蛋白尿詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點（優(yōu)選）糖尿病管理之防微杜漸聚焦微量蛋白尿目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點糖尿病的危害主要累及大血管和微血管BoothGL,etal.NatRevEndocrinol.2014Aug;10(8):451-3.微血管病變：腎臟病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變大血管病變：心血管病變目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點大量研究表明，

2型糖尿病微血管病變與大血管病變之間

存在顯著相關(guān)性RosensonRS,etal.Atherosclerosis.2011Sep;218(1):13-8.研究樣本量視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度CVD終點HR或RR(95%CI)Tong,etal.4416非增殖性復(fù)合終點，心血管事件1.69(0.99-2.89)Targher,etal.2103非增殖性復(fù)合終點，心血管事件1.61(1.2-2.6)增殖性/激光治療3.75(2.0–7.4)Cheung,etal.1524所有視網(wǎng)膜病變復(fù)合終點，冠心病事件2.07(1.38–3.11)冠心病死亡3.35(1.40–8.01)Juutilainen,etal.824增殖性冠心病死亡2.54(1.07–6.04)心血管死亡3.32(1.62–6.78)Cheung,etal.1021所有視網(wǎng)膜病變心衰2.71(1.46–5.05)Cheung,etal.1617所有視網(wǎng)膜病變?nèi)毖宰渲?.34(1.13–4.86)2型糖尿病患者中視網(wǎng)膜病變與心血管事件關(guān)聯(lián)目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點學(xué)界一直在尋找

可以預(yù)測微血管病變和大血管病變的敏感指標(biāo)目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點目前蛋白尿被指南推薦用于

糖尿病患者主要大血管和微血管病變的風(fēng)險預(yù)測RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S58–S66.在伴糖患者中需檢測尿蛋白排泄率以進(jìn)行心血管風(fēng)險分層每年至少進(jìn)行一次尿蛋白定量分析（如，病程5年以上的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者中檢測尿蛋白肌酐比值[UACR]和eGFR），持續(xù)的高尿蛋白水平（UACR30-299mg/g）是1型糖尿病患者中糖尿病腎病的早期指標(biāo)，是2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的預(yù)測因素?！?015年ADA糖尿病醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)》《2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點MAU是糖尿病患者微血管病變的敏感指標(biāo)ChenYH,etal.DiabetesCare.2012Apr;35(4):803-8.NinomiyaT,etal.JAmSocNephrol.2009Aug;20(8):1813-21.*校正了年齡、性別、收縮壓、BMI、HbA1c、總膽固醇、甘油三酯、糖尿病病程、高血壓、吸煙、胰島素使用、ACEI/ARB使用和eGFR**

ETDRS嚴(yán)重度量表至少提高三行以上或發(fā)展為晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變MAU顯著增加視網(wǎng)膜病變風(fēng)險一項前瞻性隊列研究納入487例的2型糖尿病患者，平均隨訪6.6年，旨在分析微量蛋白尿或GFR中度下降對視網(wǎng)膜病變的預(yù)測價值蛋白尿水平與腎臟事件率呈線性相關(guān)基于一項隨機(jī)對照研究中10640例2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)，平均隨訪4.3年，旨在分析UACR和eGFR與心血管和腎臟事件之間的關(guān)系。UACR每升高10倍HR=3.27（95%CI2.09-5.11）校正回歸稀釋偏倚后HR=10.48（95%CI4.31-25.49）目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點糖尿病患者M(jìn)AU與冠脈粥樣硬化嚴(yán)重性顯著相關(guān)KimJJetal.IntJCardiovascImaging.2015Jan;31(1):193-203粥樣動脈硬化阻塞性負(fù)擔(dān)積分節(jié)段累計積分節(jié)段狹窄積分冠狀動脈CT造影積分一項前瞻性雙中心觀察研究，入選無CAD病史，且無癥狀的2型糖尿病患者284例，評估MAU與動脈粥樣硬化和長期預(yù)后之間的關(guān)系。目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點一項薈萃分析顯示，

MAU顯著增加冠心病風(fēng)險達(dá)47%一項薈萃分析共包含26項隊列研究，共納入169949例受試者，共發(fā)生7117例冠心病事件，受試者平均隨訪4-27年，旨在分析蛋白尿和冠心病之間的關(guān)聯(lián)PerkovicV,etal.PLoSMed.2008Oct21;5(10):e207.目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點最新研究提示，在心血管高危人群中，

MAU變化相比血壓和血糖更能預(yù)測長期心腎風(fēng)險SchmiederRE,etal.Diabetologia.2014Oct;57(10):2019-29.基于兩項隨訪長達(dá)56個月的隨機(jī)對照研究，分析其中22984例動脈粥樣硬化性血管疾病患者、伴靶器官損害的糖尿病患者或心血管疾病史的患者的死亡、心血管和腎臟終點數(shù)據(jù)，旨在探究MAU逆轉(zhuǎn)至無蛋白尿或無蛋白尿惡化至MAU在血壓和血糖變化的情況下是否會改變心血管風(fēng)險。透析或血肌酐翻倍心血管死亡目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點為了避免被誤會為微不足道，美國糖尿病協(xié)會和改善全球腎臟病預(yù)后組織均建議避免使用MAU這一名詞DiabetesCare.2015Jan;38(Supplement1):S1-S93.KidneyintSuppl.2013;31–150.71P微量蛋白尿和大量蛋白尿?qū)⒉辉俦皇褂?，因此蛋白尿的發(fā)生是一個連續(xù)的過程建議在實驗室中不繼續(xù)使用微量蛋白尿這一名詞，因為這會在某種程度上使人誤以為蛋白量較少或不同。因此使用A1-3（正常/輕微升高-中度升高-嚴(yán)重升高）對描述蛋白尿排泄這一連續(xù)的過程有更高的臨床意義目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點伴微量蛋白尿患者的管理目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會明確指出

蛋白尿達(dá)標(biāo)是糖尿病患者綜合管理目標(biāo)之一中華糖尿病雜志.2014.6(7)：447-498指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4-7.0非空腹10糖化血紅蛋白（%）＜7.0血壓(mmHg)＜140/80總膽固醇（mmol/L）男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體質(zhì)指數(shù)（kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值[mg/mmol(mg/g)]男性＜2.5(22.0)女性＜3.5(31.0)尿白蛋白排泄率μg/min（mg/24h）＜20.0(30.0)主動有氧活動（min/周）≥150.0中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點血壓、血糖、血脂、蛋白尿多因素綜合干預(yù)

將帶來更良好的心腎獲益GaedeP,etal.NEnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.一項開放性，平行研究，將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療和綜合強化治療，每組80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年齡55.1歲，平均隨訪7.8年，主要復(fù)合終點為心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血運重建和截肢。隨訪月數(shù)主要復(fù)合終點事件率（%）常規(guī)治療綜合強化治療RR（95%Cl）P值腎臟病變視網(wǎng)膜病變常規(guī)治療更好綜合強化治療更好自主神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變常規(guī)治療：遵循指南的治療。綜合強化治療：血糖、血壓、血脂和蛋白尿綜合管理心血管死亡等終點事件微血管終點事件HR=0.47,P=0.01目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點目前證據(jù)提示

強化降糖無法進(jìn)一步降低臨床腎臟事件風(fēng)險CocaSG,etal.ArchInternMed.2012May28;172(10):761-9.死于腎臟疾病進(jìn)展至ESRDRR(95%CI)：0.69(0.46-1.05)RR(95%CI)：0.99(0.55-1.79)一項薈萃分析共納入7項觀察終點為微量/大量蛋白尿、血肌酐翻倍、進(jìn)展至ESRD和死于腎臟病的隨機(jī)對照研究，共包含28065例受試者，旨在分析2型糖尿病患者強化降糖是否對腎臟相關(guān)終點有獲益。目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點強化降壓同樣被發(fā)現(xiàn)對糖尿病患者無益，

卻顯著增加不良反應(yīng)風(fēng)險ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010Apr29;362(17):1575-85.一項隨機(jī)對照研究納入4733例2型糖尿病患者，隨機(jī)接受強化降壓治療（120mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（140mmHg），平均隨訪4.7年，主要復(fù)合終點為非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡。P=0.20復(fù)合終點事件發(fā)生率年標(biāo)準(zhǔn)降壓強化降壓強化降壓組患者心血管復(fù)合終點發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)降壓組無差異然而強化降壓組的降壓治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件*發(fā)生率（3.3%）顯著高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組（1.3%）,P<0.001*低血壓、昏厥、心動過緩或心律不齊、高鉀血癥、血管性水腫、腎功能衰竭目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點流行病學(xué)研究提示：

糖尿病患者蛋白尿水平越低，心腎預(yù)后越好Rachmani.DiabetesResClinPract.2000Aug;49(2-3):187-94.對一項隨訪長達(dá)8年的前瞻性隊列研究中的599例血壓正常且基線蛋白尿排泄率≤30mg/24h的2型糖尿病患者進(jìn)行分析，旨在探究微量蛋白尿閾值(30mg/24h)的價值。尿蛋白（mg/24h）比值比（OR）進(jìn)展至微量蛋白尿P值心血管事件（死亡、非致死性心梗、心絞痛、充血性心衰或外周動脈疾?。㏄值≤101參照組1參照組10.1-202.340.0291.90.2220.1-3012.360.00019.80.001目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點改善MAU已被證實與糖尿病患者

心血管和腎臟綜合風(fēng)險顯著下降相關(guān).ArakiSetal.Diabetes.2007Jun;56(6):1727-30.累積事件發(fā)生率（%）隨訪時間MAU無減少MAU減少50%心血管和腎臟綜合風(fēng)險顯著下降59%AdjustedRisk:0.41(95%CI,0.15–0.96）腎臟事件和心血管事件導(dǎo)致的死亡和住院一項前瞻性觀察隨訪研究，入組216例2型糖尿病伴MAU患者，隨訪8年，評估蛋白尿的減少與患者發(fā)生腎臟和心血管事件的關(guān)聯(lián)。主要觀察終點為腎臟事件和心血管事件導(dǎo)致的死亡和住院目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點2014年研究提示，MAU逆轉(zhuǎn)的患者

相比持續(xù)MAU的患者心血管風(fēng)險降低PascualJMetal.Hypertension.2014Dec;64(6):1228-34.一項患者前瞻性隊列研究，入組2835例無CVD高血壓患者，給予患者降壓治療，平均隨訪4.7年，評估UAE的變化在降壓治療中的CV風(fēng)險預(yù)測價值。*：首次發(fā)生的心血管事件（心梗、心絞痛、冠脈血運重建），腦血管事件（缺血性或出血性卒中）、主髂動脈或外周動脈疾病、心臟功能衰竭目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點為了對MAU更好的管理，

中國醫(yī)師協(xié)會于2012年發(fā)布共識《高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識》共識專家組主席

孫寧玲郭曉蕙林善錟

中華高血壓雜志.2012;20(5).目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點《高血壓與糖尿病MAU的篩查干預(yù)中國專家共識》指出MAU干預(yù)包括直接干預(yù)和風(fēng)險因素干預(yù)直接控制MAU：阻斷RAAS系統(tǒng)危險因素干預(yù)：降壓、降糖、調(diào)脂中華高血壓雜志.2012;20(5).目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于二十一點IRMA2研究證實，ARB能有效降低MAU水平ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8.一項隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究納入590例伴隨高血壓和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，隨機(jī)接受厄貝沙坦150mg、300mg或安慰劑治療，隨訪兩年，主要觀察終點是進(jìn)展至糖尿病腎病的時間。厄貝沙坦和安慰劑相比P<0.001目前二十二