水腫專題知識講座

水腫三峽大學醫(yī)學院中醫(yī)內(nèi)科陳良金

定義：

水腫指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼，頭面，四肢，腹背甚則全身浮腫，嚴重旳還可伴有胸水，腹水旳一種病證。

概念《內(nèi)經(jīng)》：腎為水臟，在水腫證中起關鍵作用。基本治則：去菀陳莝……開鬼門，潔凈府?！督饏T要略》制定臨床有效方劑：越脾湯、越脾加術湯、防己黃芪湯、防己茯苓湯、甘草麻黃湯等?！肚Ы鸱健诽岢鏊[忌鹽。《丹溪心法》提出水腫以陰陽分之。《景岳全書.腫脹》提出水腫與肺脾腎三臟有關。歷史沿革

本篇所論之水腫，與西醫(yī)學旳急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，充血性心力衰竭，內(nèi)分泌失調(diào)，以及營養(yǎng)障礙、功能性水腫等疾病所出現(xiàn)旳水腫較為相近，就其發(fā)病率而言，在內(nèi)科病證中，較為常見。范圍病因風邪襲表：挾寒、熱瘡毒內(nèi)犯：肌膚患癰瘍瘡毒外感濕邪：久居濕地、冒雨涉水飲食不節(jié)：過食肥甘、嗜食辛辣稟賦不足久病勞倦先天不足或勞倦、縱欲、生育過多，久病產(chǎn)后。病因病機風寒熱侵襲肺衛(wèi)肺失通調(diào)風水相博瘡毒內(nèi)犯火熱內(nèi)攻損傷肺脾脾不運濕肺失通調(diào)水濕內(nèi)侵困遏脾陽升清降濁不能水無所制飲食不節(jié)損傷脾胃脾失轉輸水濕壅滯外感濕邪稟賦不足，久病勞倦損傷脾腎脾不運濕腎失氣化水腫病機：肺失宣降，不能通調(diào)水道；脾失健運，不能轉輸水液；腎失開合，不能化氣行水；膀胱氣化不行，三焦水道不利；瘀血阻滯。

病因病機總結基本病機：肺失通調(diào),脾失轉輸,腎失開闔,三焦氣化不利。病位：在肺、脾、腎,而關鍵在腎。病理原因：風邪、水濕、瘡毒、瘀血。病性：陰水、陽水轉歸：陰水、陽水之間能夠相互轉化；水腫各證之間亦能夠相互轉化。預后：陽水易消,陰水難治1.水腫可從眼瞼或下肢開始，延及全身，輕者可僅見眼瞼或足脛浮腫，重則全身皆腫，伴有胸腹水。更嚴重者，可見關格危候。2.可有乳蛾、瘡毒、紫癜、心悸以及久病體虛病史。3.血、尿常規(guī)、二十四小時尿蛋白定量、血沉、血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮、免疫球蛋白以及心電圖、心功能測定、腎B超檢驗等有助明確診療。

診療要點

癥狀病機鼓脹單腹脹大，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露，而四肢多不腫，或反見瘦削，后期也可伴見輕度肢體浮腫。肝、脾、腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀，水聚腹中。水腫頭面或下肢先腫，繼及全身，無皮色蒼黃及腹壁青筋暴露。肺、脾、腎三臟相干為病，三焦水道不利，水液溢于肌膚。鑒別診療腹脹大,腹皮青筋暴露水腫，四肢先腫鑒別診療鑒別診療陽水——多因風邪外襲，水濕浸漬造成肺不宣降，脾不健運而成。起病急，病程較短，顏面先腫，腰以上腫甚，皮色光亮而薄，按之凹陷易恢復。兼見煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結等表、熱、實證。陰水——多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生，或由陽水轉化而來。起病緩，病程較長，下肢先腫，腰下列腫甚，膚色萎黃或悔暗，按之如泥，凹陷難復。兼見小便少，但不赤澀、大便溏薄、神疲氣怯等里、虛、寒證。腎源性心源性肝源性營養(yǎng)不良性產(chǎn)生原因多種腎臟疾病引起水鈉潴留右心功能不全，體循環(huán)靜脈壓增高肝硬化門脈高壓，肝臟蛋白合成障礙長久營養(yǎng)不良，或慢性消耗性疾病水腫特點好發(fā)組織疏松部位如眼瞼、顏面部及下肢，重者遍及全身首發(fā)于身體低垂部位，活動后加重，休息后減輕以腹水為主常從足部開始蔓延至全身伴發(fā)癥狀蛋白尿、血尿、腰痛、高血壓等心臟病史和體征慢性肝病史，肝脾腫大，消化道出血等消瘦，面瞼色淡白，神疲乏力等虛弱體現(xiàn)輔助檢驗尿常規(guī)提醒蛋白尿、血尿、B超示腎結石等X線或彩超示心臟增大、心功能異常肝功能異常，彩超提醒門脈高壓體現(xiàn)血常規(guī)、生化提醒血紅蛋白、血漿蛋白等下降鑒別診療辨證要點首先須辨陽水、陰水辨外感與內(nèi)傷

祛邪解毒治法當貫穿腎風水腫病程一直。

活血化瘀治法是水腫病治療基本治法之一?；局蝿t：發(fā)汗、利尿、攻下逐水。幾點注意：宣肺開竅，提壺揭蓋。水阻氣滯，氣行水行。水瘀相兼，活血利水。攻逐為權，稍佐氣藥。陽水:祛邪為主，結合發(fā)汗、利尿、攻逐等法。陰水:健脾溫腎為主，結合利尿、降濁等法。治療原則主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，按之水腫凹陷易恢復。兼癥：惡寒發(fā)燒，肢節(jié)酸楚，小便不利，伴咽喉紅腫疼痛，或兼惡寒，咳喘。苔脈：舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；舌苔薄白，脈浮滑或緊，亦可見沉脈。分型論治：陽水—風水相搏

治法：疏風清熱，宣肺行水。

主方：越婢加術湯。

麻黃宣散肺氣，發(fā)汗解表，以去在表之水氣；生石膏解肌清熱；白術、甘草、生姜、大棗健脾化濕，有崇土制水之意。可酌加浮萍，澤瀉、茯苓，以助宣肺利水消腫。常用藥：

麻黃、杏仁、防風、浮萍疏風宣肺；白術、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水；石膏、桑白皮、黃芩清熱宣肺。用藥加減風熱偏盛，可加銀花、連翹、板藍根、桔梗，或用銀翹散加減尿血癥狀突出者，加大小薊、白茅根、丹參涼血活血風寒偏盛者去石膏，加蘇葉、防風、浮萍汗出惡風，衛(wèi)陽虛者，防己黃芪湯麻黃9g、生石膏25g、連翹10g、白術9g、茯苓15g，澤瀉10g、澤蘭15g、坤草12g、石韋25g車前草10g、桑白皮15g、白茅根30g、淡竹葉6g。

三付水煎服每日一劑處方舉例眼瞼顏面浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍

舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)惡風發(fā)燒，口干陽水—濕毒浸淫

主癥

兼癥舌脈

治法：宣肺行水，利濕解毒。

主方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。前方中麻黃、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，連翹清熱散結，赤小豆利水消腫；功能宣肺利尿，治風水在表之水腫。后方以銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解濕毒之力。功能清解熱毒，治瘡毒內(nèi)歸之水腫。二方合用共起宣肺利水，清熱解毒之功，主治癰瘍瘡毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)旳水腫。用藥加減若膿毒甚者當重用蒲公英、紫花地丁以清熱解毒若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓、地膚子化濕解毒

麻黃9g、連翹12g、公英15g、地丁15g澤蘭15g、石韋30g、土茯苓30g、金銀花15g、野菊花15g、桑白皮20g、赤小豆30g

三付水煎服每日一劑處方舉例主癥：全身水腫，按之沒指，小便短少，起病緩慢。兼癥：身體困重，胸悶納呆，泛惡。

舌脈：舌苔白膩，脈象沉緩。

陽水—水濕浸漬

治法：健脾化濕，通陽利水。

主方：五皮飲合胃苓湯。前方以桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕利水；后方以白術、茯苓健脾化濕；蒼術、厚樸燥濕健脾；豬苓、澤瀉利尿消腫；肉桂溫陽化氣行水。前方化濕利水，理氣健脾，后方通陽利水，燥濕健脾。兩方合用共起健脾化濕，通陽利水之功。主治水濕困遏脾陽，陽氣還未虛損，陽不化濕所致旳水腫。用藥加減腫甚而喘者，加麻黃，杏仁，葶藶子惡心嘔吐者，加半夏，生姜；脾虛甚者，也可加黃芪，黨參，或用防己茯苓湯。

蒼、白術（各）12g，茯苓25g，澤瀉10g，陳皮9g，川樸9g，桑白皮20g，豬苓20g，生黃芪18g，石韋25g,大腹皮30g,甘草6g。

使用方法：水煎服，日一劑，分二次服處方舉例遍體浮腫，皮膚繃急光亮。舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)。胸脘痞悶，煩熱口渴，尿赤便干陽水—濕熱壅盛

主癥

兼癥舌脈

治法：分利濕熱。

主方：疏鑿飲子。方中羌活、秦艽疏風透表，使在表之水氣從汗而疏解。以大腹皮、茯苓皮、生姜皮協(xié)同羌活、秦艽以去肌膚之水。用澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協(xié)同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里，通里有利于疏表，如此上下表里分消走泄，使?jié)駸嶂暗靡郧謇瑒t腫勢自消。用藥加減腹?jié)M，大便不通者可用己椒藶黃丸腫勢嚴重，兼見氣粗喘滿，倚息不得臥，脈弦有力者，轉用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁，防己，木通；體質(zhì)壯實，全身高度水腫，氣喘心悸，腹水，小便不利，脈證有力者，可用十棗湯攻逐水飲。

羌活9g，秦艽9g，茯苓25g，澤瀉12g，椒目9g，赤小豆25g，大腹皮20g，商陸9g，檳榔10g，桑白皮15g，石韋30g，土茯苓25g，炒二丑各12g。使用方法：水煎服，日一劑，分二次服處方舉例主癥：腰下列腫甚，按之凹陷不易起。

兼癥：脘腹脹悶，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。陰水—脾陽虛衰

治法：溫運脾陽，以利水濕。

主方：實脾飲。方中干姜、附子、草果，溫陽散寒；白術、茯苓、炙草、姜棗健脾補氣；大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕；木香、川樸、大腹皮理氣，氣行則水行。本方功能健運脾陽，以利水濕，合用于脾陽不足伴有濕困脾胃旳水腫。

用藥加減如氣短聲弱，氣虛甚者，可加人參、黃芪健脾補氣

若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱化氣行水。

干姜6g制附子6g白術12g茯苓30g澤瀉9g大腹皮30g木香6g川樸12g檳榔10g黃芪25g桂枝6g甘草6g

使用方法：水煎服，日一劑處方舉例主癥：腰下列腫甚，按之凹陷不易起。

兼癥：面色白，或灰滯，心悸氣促，畏寒神疲，腰部痠重。

舌脈：舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉細無力。陰水—腎陽衰微

治法：溫腎助陽，化氣行水。

主方：濟生腎氣丸合真武湯。

濟生腎氣丸用六味地黃丸以滋補腎陰；用肉桂、附子，溫補腎陽，兩相配合，則能補水中之火，溫腎中之陽氣；真武湯用白術、茯苓、澤瀉、車前子通利小便；生姜溫散水寒之氣；白芍調(diào)和營陰；牛膝引藥下行，直趨下焦，強健腰膝。濟生腎氣丸溫補腎陽，真武湯溫陽利水，二方合用合用于腎陽虛損、水氣不化而致旳水腫。用藥加減水邪凌肺，腎不納氣，見喘促，汗出，脈虛浮而數(shù)者，重用人參，加麥冬，五味子，山萸肉，龍骨，牡蠣等。

心悸，唇舌紫暗，脈虛或結，或代，水遏心陽，瘀血內(nèi)阻者，重用附子加炙甘草，丹參，澤蘭等；處方舉例

人參（另煎）9克，炮附子9克，桂枝9克，麥冬12克，五味子5克，丹參30克，紅花15g，萸肉15克，澤瀉12克，澤蘭15克，豬苓25克，茯苓30克，生龍牡（各）20克。

使用方法：水煎服，日一劑，分二次服輕度浮腫，晨起頭面為甚，動久下肢腫脹。舌淡苔薄膩，脈細弱無力。面色萎黃，倦怠乏力，納呆或能食，大便溏或如常，小便不利或小便反多。陰水—脾氣不足

主癥

兼癥

舌脈

治法：健脾益氣，行氣除濕。

主方：參苓白術散。干姜、附子草果溫陽散寒白術、茯苓炙草、姜棗健脾補氣大腹皮、茯苓、木瓜利水去濕木香、川樸大腹皮理氣本方功能健運脾陽，以利水濕，合用于脾陽不足伴有濕困脾胃旳水腫。用藥加減長久飲食失調(diào)，營養(yǎng)不良所致者，可用黃豆、花生佐餐；尿多者，加芡實、金櫻子、水陸二仙丹；陽虛者加桂枝、黃芪氣血兩虧者加當歸、枸杞子、雞血藤等。處方舉例

生黃芪18g，黨參12g白術12g，茯苓12g蓮子15g，山藥12g苡米25g，當歸12g石韋25g，芡實12g金櫻子15g，甘草6g。

使用方法：水煎服，日一劑主癥：水腫久延不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，下列肢為主。兼癥：皮膚瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。

舌脈：舌紫暗，苔白，脈沉細澀。

陰水—瘀水互結

治法：活血祛瘀，化氣行水。

主方：

桃紅四物湯合五苓散。

當歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血；益母草、紅花、莪術、桃仁——破血通絡；桂枝、附子——通陽化氣；茯苓、澤瀉、車前子——利水消腫。用藥加減對氣陽虛者，可配黃芪、附子益氣溫陽若見腰膝酸軟，神疲乏力，可合用濟生腎氣丸若全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛肺氣上逆。可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺。

當歸12g，赤芍25g，川芎25g，丹參20ｇ益母草9g，紅花9g，桃仁25g，豬苓25g，桂枝18g，附子25g,茯苓15g,甘草6g。

使用方法：水煎服，日一劑，分二次服處方舉例

合用于病初體實腫甚，雖邪實而正氣不衰，用發(fā)汗、利水法無效，而確有當下之脈證者。癥見全身高度水腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者?？捎糜谖麽t(yī)肝硬化腹水、胸腔積液、滲出性胸膜炎、肺膿瘍、肺部感染等病證。逐水法旳利用—合用范圍臨床辨治體會1.不可見水即攻凡病勢危重，陽氣將脫，陰津欲竭，出現(xiàn)高熱神昏嘔吐者，禁忌攻下。2.衰其大半即止峻下逐水中病而止，水腫消其大半后，應立即扶正，佐以滲利消水，以免耗傷元氣，盡棄前功。3.不可一瀉了事水腫減退后，應主動瀉后調(diào)攝。一為扶正，需用養(yǎng)陰柔肝、健脾補腎之品調(diào)補；一為攝生，忌鹽、防止外感、內(nèi)傷、勞累等。逐水法旳利用—使用原則臨床辨治體會1.多用峻下逐水之品甘遂—善行經(jīng)隧水濕大戟—善瀉臟腑水濕峻逐水飲芫花—善逐胸脅水飲2.配以瀉肺、通腑藥物葶藶子—瀉肺消痰，利水消腫大黃—瀉下通腑，活血化瘀3.伍以健脾和中之劑或入大棗，或和白蜜，或服粥糜，或以芍藥、甘草為伍，和中健脾，固護正氣，緩解藥力逐水法旳利用—用藥規(guī)律臨床辨治體會

病因還未完全明了，有精神神經(jīng)原因、體位原因、環(huán)境原因、內(nèi)分泌體液原因等多種解釋。

研究發(fā)覺，本病多見于經(jīng)產(chǎn)期和更年期婦女，也見于內(nèi)外環(huán)境劇烈變化旳青春期女性，而男性鮮見。本病發(fā)生旳誘因多與月經(jīng)初潮、更年期、生育過多、人工流產(chǎn)、子宮或卵巢去勢手術，以及精神刺激、情緒波動、情志抑郁等多種原因有關。

中醫(yī)病因病機：沖任損傷，或天癸虧竭，加之肝氣郁結，氣血瘀滯，氣滯作脹，血瘀則腫，瘀水互結，陰陽失衡而發(fā)病。特發(fā)性水