呼吸道過敏性疾病的脫敏治療

呼吸道過敏性疾病的脫敏治療過敏/免疫?？瞥Ｒ娺^敏性疾病過敏性鼻炎哮喘特應性皮炎蕁麻疹/血管性水腫食物過敏藥物過敏蟲咬過敏過敏性休克哪些患者適合脫敏治療?過敏性鼻炎過敏性哮喘蟲咬過敏過敏性皮炎食物過敏過敏性鼻炎是在患者接觸過敏原后，由抗體介導產(chǎn)生鼻黏膜炎癥反應，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾病。流清涕鼻癢、鼻塞連續(xù)性打噴嚏過敏性鼻炎過敏性鼻炎分為常年性過敏性鼻炎與季節(jié)性過敏性鼻炎。常年性過敏原包括：

過敏原無所不在蟑螂排泄物螨蟲動物毛發(fā)皮屑引起季節(jié)性過敏性鼻炎–“花粉癥”的過敏原，主要包括一些植物的花粉，比如：蒿草(7-10月份)柳樹花等(4-5月份)過敏原無所不在多刺綠融蒿柳樹花艾蒿引起過敏性鼻炎的各種過敏原的比例花粉

49％16％19％塵螨

動物毛發(fā)/皮屑

n=1009哮喘

定義：是小氣道的痙攣和炎癥，引起肌肉收縮和腫脹，分泌粘液增多。分為過敏性和非過敏性發(fā)病率：是兒童最常見的慢性病，20百萬（1/15）美國人有哮喘。﹥80%的兒童和﹥6%的成人是過敏性哮喘。近1/2的哮喘兒童在3歲前出現(xiàn)癥狀上海:(疾控中心的最新調查報告)兒童的哮喘發(fā)病率為5.92%，為全國之最，高發(fā)年齡在3-4歲，市區(qū)兒童的患病率明顯高于郊區(qū)。

哮喘和AR有同樣的誘因室內的過敏原/刺激因子塵螨(55%-90%的過敏疾病與其有關)動物皮屑昆蟲（如蟑螂）煙草的煙室外的過敏原花粉霉菌AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,1998;WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.PocketGuideforPhysiciansandNurses.2001.

大多數(shù)哮喘病人合并AR大約有80%的哮喘病人合并過敏性鼻炎AdaptedfromTheWorkshopExpertPanel.ManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuide.APocketGuideforPhysiciansandNurses.2001;BousquetJandtheARIAWorkshopGroupJAllergyClinImmunol2001;108(5):S147-S334;SibbaldB,RinkEThorax1991;46:895-901;AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.僅有哮喘僅有過敏性鼻炎過敏性鼻炎+哮喘

AR合并哮喘的病人遭受身體和精神雙方的損害對照組(n=448)AR組(n=297)

哮喘+AR組

(n=76)

對性別，年齡，抽煙狀況等因素進行偏倚調節(jié)的20-44歲的患者的多中心研究。AmJRespirCritCareMed2000;162:1391-1396.p<0.0016050403020100

評分均值身體方面的損害精神方面的損害p<0.001p<0.001p<0.001

哮喘合并AR病人的經(jīng)濟支出每年總的醫(yī)療費用*在過敏性鼻炎合并哮喘的人群中增加34%對低于65歲的目標人群的流行病學及過敏性鼻炎合并哮喘所需費用增長的普查。數(shù)據(jù)提供從1987–1996.*除去藥費n=人-年JAllergyClinImmunol1999;103:54-59.350300250200150100500平均美元/每人每年哮喘

(n=3821)

哮喘+過敏性鼻炎(n=4743)Calcs:335.82-249.89=85.9385.93/249.89=34%$249.89$335.82p<0.0001呼吸道過敏性疾病的常見療法避免療法:環(huán)境控制藥物療法:抗組胺、激素脫敏療法:是其中唯一可能改變過敏性疾病進程的治療方法

--世界衛(wèi)生組織推薦脫敏治療定義：對有I型過敏反應（IgE介導）的病人，給逐步增加劑量的特異過敏原。目的：當自然暴露于過敏原時，減輕過敏癥狀和炎癥反應。脫敏治療的機制抑制過敏原引起的黏膜嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的含量減少早期和晚期過敏介質的釋放使TH2細胞因子水平減低，TH1細胞因子水平增高降低T細胞對過敏原的反應降低過敏原特異的IgE水平，提高過敏原特異的IgEG4水平脫敏治療適應癥臨床有明顯IgE介導的疾?。ㄟ^敏性鼻炎、過敏性哮喘、蟲咬過敏）.對過敏原特異的IgE需被證實,癥狀要和被選取做SIT的特異過敏原有相關性.其他包括:藥物治療和避免過敏原后疾病仍控制不好，藥物副作用大，藥物恐懼等。脫敏治療禁忌癥

嚴重未控制的哮喘、明顯的免疫缺陷、惡性疾病、明顯的心血管疾病、主要臟器衰竭、用β阻斷劑、依從性差、﹤4歲的兒童。脫敏治療的有效性脫敏治療的安全性脫敏治療的療效脫敏療法和藥物療法的比較脫敏療法和安慰劑的比較不同脫敏療法的比較脫敏療法和藥物療法的比較在學齡前兒童哮喘中,兩年的吸入激素治療可在治療期間改善癥狀,但在停止治療后的一年,療效并沒有持續(xù),即不能改變哮喘癥狀的發(fā)展及持續(xù)改善肺功能提示：吸入激素療法在停止治療后并不能繼續(xù)改變疾病的進程比較吸入激素與免疫治療停藥后的療效持久性54例患者(平均26歲)接受一年螨免疫治療或budesonide治療26例–BUD和28例-SIT記錄癥狀改善程度及FEV1變化兩種治療均于12個月后停止結果吸入激素比免疫治療更快改善哮喘癥狀,但12個月后同時停止以上兩種治療后，吸入激素的療效消失也快，免疫治療則持續(xù)更久。JAllergyClinImmunol，1999;103:609-614脫敏治療和安慰劑組的療效比較28名成人，中-重度過敏性鼻炎,22名伴輕度哮喘隨機分為塵螨免疫治療組(SIT組)或安慰劑組治療期1.5年免疫治療開始前及結束時評價癥狀得分\藥物使用試驗開始前及研究結束后，SPT對塵螨的反應.結果:SIT組臨床癥狀明顯改善,對塵螨的皮膚反應減少.沒有觀察到明顯的副作用.---ClinExpllergy2003,33:1076-1082.不同脫敏療法的比較

皮下注射脫敏舌下含服脫敏皮下注射脫敏的特點對因治療劑，徹底根除癥狀；變應原原料采集范圍廣，廣泛用于歐亞大陸，極具代表性；按主要致敏蛋白進行定量，標準化程度高；變應原緩慢釋放至淋巴系統(tǒng)，使淋巴細胞增殖分化，促進TH2轉化為TH1；變應原純度和濃度高，降低了不良反應，迅速恢復體內TH1和TH2的正常平衡；初始治療階段注射間隔期為1-2周(6個月)，維持治療階段注射間隔期為4-6周(1年~2年)。

(阿羅格（NHD）含有來自花粉、螨蟲、動物上皮、霉菌等的天然變應原)：阿羅格?NHD使用方法

例一螨蟲初始治療：(一般5-8個月，達到維持治療劑量3級液的0.8ml)盡可能在癥狀輕微時開始。由濃度0級開始，劑量遞增期間間隔7-14天。用法與療程：在無菌條件下，由醫(yī)生在上臂伸側肘上一手寬處，用短套管針緩慢皮下深部注射。稍提起皮膚皺襞有助于插入皮下深部。注射后壓迫注射部位5分鐘。下次在另一臂注射。注射后，至少要監(jiān)護30分鐘，由醫(yī)生作出評價。NHD?初始治療的注意事項病人治療中斷2-4周,注射量不超過上次的一半;中斷4周以上,由0級的最小劑量開始.發(fā)生強烈局部反應,重復上次耐受量;輕微全身反應,上次劑量降2-3級;嚴重全身反應,重新開始.NHD?維持治療的注意事項達到最大劑量后，每4-6周注射一次如果中斷超過預定注射時間達2周注射，繼續(xù)劑量不得超過上次劑量的50%。如果中斷超過2周以上，劑量不得超過上次劑量的5%。如果超過一年，必須重新開始治療。過敏免疫治療過敏免疫治療舌下含服脫敏的發(fā)展

1992年EAACI在針對特異性免疫治疔的綱領性文件中建議SLIT需研究,以證實此法的有效性和安全性。2.1994年第1個具有安慰劑對照的臨床試驗指出治療花粉所致的鼻眼結膜炎有效并安全（SabbahA,etal.Allergy1994;49（5）:309-313）3.1998年WHO在SIT的綱領性文件中,依據(jù)4個雙盲安慰劑對照的臨床試驗結果建議:SLIT可用于成人變應性鼻炎的治療,但還缺少足夠證據(jù)可用于兒童（BousquetJ,etal.JAllergyCliImmunol1998;102:558-562）。4.2001年在ARIA文件中依據(jù)10個以上雙盲安慰劑對照的臨床試驗結果指出高濃度變應原的SLIT（至少是皮下注射的100倍）對由塵螨和一些花粉所致的變應性鼻炎和哮喘有效（Bousquetj,etal.JAllergyClinImmunol2001;108（5suppl）:s147-s334）。5.2001年后第1個將舌下用藥與皮下注射作比較,證實對白樺花粉引起的哮喘和鼻眼結膜炎均有效,兩者并無差異（KhinchiMS,etal.Allergy2004;59（1）:45-53）。6.2003年Wilson發(fā)表的薈萃分析結果顯示SLIT可改善變應性鼻炎的癥狀和用藥積分,并十分安全（WilsonDRetal.CochanDatabaseSystRev2003;2:CD002893）。

2004年第1個標準化SLIT藥Staloral（stallergenes公司）在德國注冊成功。2006年國內第1個標準化粉塵螨SLIT藥暢迪（浙江我武生物科技公司）經(jīng)臨床雙盲安慰劑對照的研究結果證明對成人和兒童變應性鼻炎和哮喘安全、有效,己由SFDA批準上市。脫敏治療的安全性

皮下注射的不良反應可以引起局部和全身不良反應，但絕大多數(shù)情況下經(jīng)過適合的治療很快就可恢復。SCIT應該在有適合的急診搶救設備和治療條件的醫(yī)療機構中進行，并配備有能及時認識和處理不良反應的醫(yī)務人員。

舌下含服的不良反應輕度的局部不良反應，包括口腔粘膜癢和腫脹報道。個別患者有皮疹、消化道反應。但無顯著性意義。“所有的研究均無全身不良反應發(fā)生”

WilsonDetal.Allergy2005;60:4-12舌下脫敏的療程遞增期:暢迪1-3號.第1周-1號;第2周-2號;第3周-3號.維持期:第4周起服用暢迪4號,每日1次,每次3滴.塵螨過敏塵螨過敏越來越成為本學科最重要的內容之一南方城市塵螨過敏的問題非常嚴重北方城市塵螨過敏也占有重要地位，生活水平越提高，過敏者也越多塵螨過敏與哮喘塵螨是導致哮喘和鼻炎的主要原因陳育智等報道，兒童哮喘的發(fā)病率：上海為3.34％北京為2.01％西寧為0.12％，拉薩為0.52％，可能與西北地區(qū)寒冷、干燥的氣候不適合螨的生長繁殖有關.塵螨脫敏-熱門課題在所有脫敏的研究中，塵螨脫敏是研究最多的，最深入的，也是最成功的塵螨脫