國(guó)家級(jí)母嬰安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)單位強(qiáng)化培訓(xùn)

創(chuàng)建國(guó)家級(jí)母嬰安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)單位強(qiáng)化培訓(xùn)

產(chǎn)后出血定義：指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血：指經(jīng)過(guò)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力（最常見(jiàn)原因）1）全身因素：精神過(guò)度緊張、對(duì)分娩恐懼、高齡、肥胖等2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、妊高癥等3）子宮因素：子宮過(guò)度膨脹、子宮肌壁損傷、子宮病變等4）藥物因素：臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等胎盤(pán)因素：胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)部分殘留等。軟產(chǎn)道裂傷：陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大胎兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道靜脈曲張、外陰水腫等凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血共給你異常均可引起。臨床表現(xiàn)陰道流血：發(fā)生陰道流血時(shí)間、顏色是否伴疼痛等推斷出血原因低血壓癥狀：患者頭暈、面色蒼白，出現(xiàn)煩躁、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)診斷估計(jì)失血量1）稱重法：失血量（ml）＝胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）/1.052）容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)失血量3）面積法：可按紗布血濕面積估計(jì)失血量4）休克指數(shù)法（SI）：休克指數(shù)＝脈率/收縮壓，當(dāng)SI＝0.5，血容量正常；當(dāng)SI＝1.0，血容量10%~30%（500-1500ml）；當(dāng)SI＝1.5，血容量30%~50%（1500-2500ml）；當(dāng)SI＝2.0，血容量50%~70%（2500-3500ml）。5）血紅蛋白測(cè)定：血紅蛋白每下降10g/L，失血量為400-500ml，但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白常無(wú)法準(zhǔn)確反映實(shí)際的出血量試管法凝血時(shí)間（試管法）試管法凝血時(shí)間（試管法）：正常值為8-12分鐘方法：抽靜脈血4ml置試管內(nèi)，傾斜置于室溫中觀察。判斷:1、血液在6分鐘內(nèi)不凝固，或已有凝血塊而于1小時(shí)內(nèi)有溶解，說(shuō)明血凝異常；2、6分鐘內(nèi)血液凝固，纖維蛋白原含量一般在150mg/dl以上；3、超過(guò)6分鐘，30分鐘內(nèi)凝固，而血液塊不穩(wěn)，纖維蛋白原含量一般在100-150mg/dl；4、超過(guò)30分鐘不凝，纖維蛋白原含量少于100mg/dl。失血原因的診斷子宮收縮乏力胎盤(pán)因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙處理一般處理：吸氧、建議靜脈通道、監(jiān)測(cè)生命體征、留置導(dǎo)尿、補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血等針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理：1）子宮收縮乏力：縮宮劑、導(dǎo)尿排空膀胱、按摩或按壓子宮、宮腔填塞、子宮壓縮縫合術(shù)、結(jié)扎盆腔血管、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、切除子宮2）胎盤(pán)因素：保守治療（米非司酮、甲氨蝶呤、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)）、切除子宮（活動(dòng)性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤(pán)植入）3）軟產(chǎn)道損傷：徹底止血、縫合裂傷產(chǎn)后出血處理三部曲：1、縮宮素；2、宮腔填塞；3、手術(shù)血容量補(bǔ)足的標(biāo)志唇色由白轉(zhuǎn)紅，手足由冷變暖，脈搏由弱變強(qiáng)尿量增至每小時(shí)＞25ml/小時(shí)，脈壓回升，至少＞20以上頸靜脈充盈，中心靜脈壓回升至10-12cm水柱擴(kuò)容擴(kuò)容的指征：血球壓積＞35-37%、血粘度＞3.6-3.7，尿比重＞1.020擴(kuò)容的禁忌癥：心率＞120次/分、心衰肺水腫、全身水腫、嚴(yán)重貧血妊高癥的產(chǎn)后出血必須在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，否則會(huì)引起心衰急性心衰肺水腫（高阻低排型）1、主征：多驟發(fā)，呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心率快、肺底部濕性啰音、肝大及頸靜脈怒張等2、處理：

1）半坐臥位

2）鎮(zhèn)靜、安定10mg靜注

3）保持呼吸道通暢（吸痰）

4）吸氧

5）解痙減阻：酚妥拉明10mg+10%葡萄糖100ml靜脈點(diǎn)滴（1小時(shí)內(nèi)滴完）或酚妥拉明20mg+25%硫酸鎂12-16ml+10%葡萄糖250ml靜脈點(diǎn)滴（12滴/分鐘）

6）在解痙的基礎(chǔ)上強(qiáng)心——西地蘭(去乙酰毛花苷0.4mg1支）

7）大劑量速尿利尿

8）控制液體輸入＜1000ml/24小時(shí)

9）保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠

產(chǎn)后出血的輸血治療血紅蛋白＜60g/L均需要輸血；血紅蛋白＜70g/L可考慮輸血；大量輸血方案（MTP）：最常見(jiàn)的推薦方案為紅細(xì)胞：血漿：血小板以1：1:1的比例輸入（如10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）產(chǎn)后出血的預(yù)防1、產(chǎn)前預(yù)防：加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，預(yù)防及治療貧血，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血高危人群進(jìn)行一般轉(zhuǎn)診和緊急轉(zhuǎn)診；2、產(chǎn)時(shí)預(yù)防：密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)、正確處理第二產(chǎn)程，積極處理第三產(chǎn)程；3、產(chǎn)后預(yù)防：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，胎盤(pán)娩出后密切監(jiān)測(cè)生命體征，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克，鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱，新生兒早接觸、早吸吮產(chǎn)后出血死亡三聯(lián)征低體溫低血壓凝血功能障礙妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估綠色(低風(fēng)險(xiǎn)）：孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥黃色（一般風(fēng)險(xiǎn)）:多有相關(guān)疾病、需內(nèi)科會(huì)診一般無(wú)需藥物治療橙色（較高風(fēng)險(xiǎn)）紅色（高風(fēng)險(xiǎn)）紫色:所有妊娠合并傳染性疾病妊娠期急性脂肪肝的早期診斷嘔吐腹痛煩渴或多尿癥肝性腦病膽紅素升高＞14umol/l低血糖＜4mmol/l尿酸升高＞340umol/l白細(xì)胞升高＞11*10^9/l腹水或超聲指標(biāo)：明亮肝轉(zhuǎn)氨酶升高＞42u/l血氨升高＞47umol/l腎功能損傷尿肌酐＞150umol/l凝血功能障礙（凝血酶原時(shí)間＞14s）肝臟活檢提示：微泡狀脂肪變化妊娠期高血壓妊娠20周后出現(xiàn)高血壓和尿蛋白，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常，產(chǎn)后方可確診。子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)高血壓和尿蛋白，或雖無(wú)尿蛋白但合并下列任何一項(xiàng)者：

1、血小板減少（血小板<100*10^9/L)2、肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）

3、腎功能損害（血肌酐大于1.1mg/dl或?yàn)檎Ｖ?倍以上）

4、肺水腫

5、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視覺(jué)障礙

子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐子癇前期的診斷病史高血壓尿蛋白輔助檢查重度子癇前期的診斷有下面任何一種表現(xiàn)：

1、收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg（臥床休息，兩次測(cè)量間隔至少4小時(shí)）

2、血小板減少（血小板<100*10^9/L）

3、肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上），嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用藥物緩解，且不能用其他疾病解釋，或二者均存在4、腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或無(wú)其他腎臟疾病時(shí)肌酐濃度為正常值2倍以上）5、肺水腫6、新出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺(jué)障礙子癇前期預(yù)防對(duì)低危人群目前尚無(wú)有效的預(yù)防方法對(duì)高危人群可能有效的預(yù)防措施①適度鍛煉②合理飲食③補(bǔ)鈣④阿司匹林抗凝治療子癇前期治療治療目的控制病情、延長(zhǎng)孕周、盡可能保障母兒安全治療基本原則降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等；密切監(jiān)測(cè)母兒情況最有效的治療措施是終止妊娠

子癇前期處理㈠評(píng)估和監(jiān)測(cè)對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，了解病情輕重和進(jìn)展情況。及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生㈡一般處理妊娠期高血壓和子癇前期可門診治療，重度子癇前期應(yīng)住院治療。應(yīng)適當(dāng)休息，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入。保證充足的睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5-5mg。子癇前期處理㈢降壓

1、降壓原則：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的嚴(yán)重高血壓孕婦必須降壓治療。收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg的非嚴(yán)重高血壓孕婦建議降壓治療收縮壓140-150mmHg和（或）舒張壓90-100mmHg不建議降壓治療妊娠前已用降壓藥物治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療

子癇前期處理

2、降壓目標(biāo)：孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg

孕婦并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg

降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大為保證子宮胎盤(pán)血流灌注，血壓不建議低于130/80mmHg

3、常用的口服降壓藥物拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥子癇前期處理㈣解痙

硫酸鎂是預(yù)防治療子癇的一線藥物

1、用藥指征①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③重度子癇前期患者臨產(chǎn)前用藥，預(yù)防產(chǎn)時(shí)子癇或產(chǎn)后子癇

2、用藥原則①預(yù)防和治療子癇的硫酸鎂用藥方案相同；②分娩前未使用硫酸鎂者，分娩過(guò)程中可使用硫酸鎂，并持續(xù)至產(chǎn)后至少24-48小時(shí)；③注意保持硫酸鎂血藥濃度的穩(wěn)定性

子癇前期處理

3、用藥方案靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂5g，加入5%葡萄胎100ml快速靜脈點(diǎn)滴（15-20分鐘），10%葡萄糖250ml加入7.5g硫酸鎂以1g每小時(shí)靜脈點(diǎn)滴維持，根據(jù)血壓情況適當(dāng)增加用量。

硫酸鎂24小時(shí)用藥總量一般不超過(guò)25g，用藥時(shí)限一般不超過(guò)5天。

4、注意事項(xiàng)使用硫酸鎂必備條件：①膝反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h④備有10%葡萄糖酸鈣硫酸鎂中毒的處理：立即停用硫酸鎂，并靜脈緩慢推注（5-10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。有效的鎂離子濃度是1.8-3.0mmol/l，超過(guò)3.5即為鎂離子中毒子癇前期處理㈤鎮(zhèn)靜㈥利尿子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑㈦促胎肺成熟孕周﹤35周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)該接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。子癇前期的處理㈧分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母兒狀況無(wú)改善或病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)，終止妊娠是唯一有效的治療措施。如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。·終止妊娠時(shí)機(jī)①妊娠期高血壓、子癇前期患者可期待治療至37周終止妊娠。②重度子癇前期患者：妊娠<24周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；孕24-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；孕28-34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)期待治療，并建議提前轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒救治能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠≥34周患者應(yīng)考慮終止妊娠。子癇前期的處理㈨早發(fā)型重度子癇前期的處理·建議住院治療·

促胎盤(pán)成熟，解痙、降壓治療；·

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒情況，充分評(píng)估病情以明確有無(wú)嚴(yán)重的臟器損害，從而決定是否終止妊娠?！ぎ?dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)建議終止妊娠：①患者出現(xiàn)持續(xù)不適癥狀或嚴(yán)重高血壓；②子癇、肺水腫、HELLP綜合征；③發(fā)生腎功能不全或凝血功能障礙；④胎盤(pán)早剝；⑤不能存活的胎兒；⑥胎兒窘迫。子癇的治療處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。①一般急診處理。②控制抽搐：硫酸鎂是首選藥物。冬眠合劑（哌替啶100mg+異丙嗪100mg+氯丙嗪50mg共6ml1/2加入5%葡萄糖500ml中靜脈點(diǎn)滴，1/2肌肉注射），產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24-48小時(shí)。③降低顱內(nèi)壓：可以20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴降低顱壓。④控制血壓：當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓。⑤糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氫納糾正酸中毒。⑥適時(shí)終止妊娠：一般抽搐控制后可考慮終止妊娠HELLP綜合征HEELP綜合征:以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及母兒生命。㈠對(duì)母兒的影響對(duì)母體的影響：HELLP綜合征孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤(pán)早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血塊、腎功能、肝破裂等，剖宮產(chǎn)率高，死亡率明顯增高。有資料表明，多器官功能衰竭(MODS)及DIC是HELLP綜合征最主要的死亡原因。對(duì)胎兒的影響：因胎盤(pán)供血、供氧不足、胎盤(pán)功能減退，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。㈡臨床表現(xiàn)①常見(jiàn)主訴為右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適等非特異性癥狀。②查體：右上腹或上腹肌緊張，體重驟增、水腫。如凝血功能障礙嚴(yán)重可出現(xiàn)血尿、消化道出血。多數(shù)患者可有嚴(yán)重表現(xiàn)的子癇前期的基本特征，約20%患者血壓正?；蜉p度升高，15%孕婦可既無(wú)高血壓也無(wú)明顯的蛋白尿。③本病可發(fā)生于妊娠中期至產(chǎn)后數(shù)日的任何時(shí)間，70%以上發(fā)生于產(chǎn)前。產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征伴腎衰竭和肺水腫，危險(xiǎn)性更大。㈢診斷血管內(nèi)溶血：外周血涂片中見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞。血清總膽紅素≥20.5umol/L，血清結(jié)合珠蛋白<250mg/L。肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L,LDH水平升高。血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100×10^9/L.LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。㈣鑒別診斷血栓性血小板減少性紫癜溶血性尿毒癥綜合征妊娠期急性脂肪肝等鑒別㈤治療應(yīng)住院治療，按有子癇前期治療，在此基礎(chǔ)上的其他治療包括：①糖皮質(zhì)激素②輸注血小板㈥產(chǎn)科處理終止妊娠的時(shí)機(jī)：孕齡≥34周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、妊娠＜34周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應(yīng)考慮對(duì)癥處理、延長(zhǎng)孕周，通常在期待治療4日內(nèi)終止妊娠。分娩方式：HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式依產(chǎn)科因素而定。麻醉選擇：因血小板減少，有局部出血危險(xiǎn)，故陰部阻滯和硬膜外麻醉禁忌，陰道分娩宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，剖宮產(chǎn)采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。妊娠合并心臟病的主要并發(fā)癥心力衰竭：妊娠期心排血量增加，心率加快或生理性貧血，增加了左房的負(fù)擔(dān)而使心房纖顫的發(fā)生率增加，使左室舒張期充盈縮短，引起肺血容量及肺動(dòng)脈壓增加，而發(fā)生急性肺水腫和心力衰竭。亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞：妊娠期血液呈高凝狀態(tài)心功能分級(jí)（紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)）I級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)不受限制II級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸，輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀I(lǐng)II級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日?；顒?dòng)即感不適或既往有心力衰竭病史IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)早期心衰的臨床表現(xiàn)輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失妊娠合并心臟病的圍生期監(jiān)護(hù)妊娠期1）終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)2）定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象發(fā)現(xiàn)早期心衰征象應(yīng)立即住院3）防治心力衰竭：避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)、孕期應(yīng)適當(dāng)控制體重、治療各種引起心衰的誘因預(yù)防感染、糾正貧血、治療心律失常、防治妊娠期高血壓疾病等）、心力衰竭的治療（地高辛）妊娠晚期心衰患者，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩期1）分娩方式的選擇：心功能I、II級(jí)可考慮經(jīng)陰道分娩；心功能III、IV級(jí)者應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠2）分娩期處理：第一產(chǎn)程:可適當(dāng)應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑，一旦發(fā)現(xiàn)心衰征象，應(yīng)取半臥位、高濃度面罩吸氧、并給予以毛花苷丙0.4mg加25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，產(chǎn)程開(kāi)始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。第二產(chǎn)程：應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切、抬頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡可能縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：腹部放置沙袋，可靜脈注射或肌肉注射縮宮素10-20U，禁用麥角新堿，注意控制輸液速度3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)期，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，直至產(chǎn)后1周左右，心功能III級(jí)以上者不宜哺乳。妊娠合并心臟病的主要死因：心力衰竭、心律不齊、感染。胎盤(pán)早剝定義：指妊娠20周后正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，疾病發(fā)展迅猛，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。子宮胎盤(pán)卒中：主要指胎盤(pán)早剝時(shí)血液浸入子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，以胎盤(pán)附著處明顯，稱為子宮胎盤(pán)卒中，又稱為庫(kù)弗萊爾子宮。胎盤(pán)早剝的類型顯性胎盤(pán)早剝隱形胎盤(pán)早剝：無(wú)陰道流血的表現(xiàn)胎盤(pán)早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)分娩后回顧性產(chǎn)后診斷

I級(jí)外出血，子宮軟，無(wú)胎兒窘迫

II級(jí)胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)

III級(jí)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀伴或不伴DIC臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：陰道流血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤(pán)剝離處最明顯。陰道流血特征為陳舊性不凝血，但出血量往往與疼痛程度、胎盤(pán)剝離程度不一定符合。早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，宮縮間歇期子宮呈高張狀態(tài)，胎位觸診不清輔助檢查

1、超聲檢查

2、電子胎心監(jiān)護(hù):可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞、血小板、凝血功能、肝腎功能等，血纖維蛋白原小于250mg/L為異常，如果小于150mg/L對(duì)凝血功能障礙有診斷意義。緊急情況下可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘若無(wú)血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，提示凝血功能障礙診斷依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查等結(jié)果，不難做出臨床診斷。懷疑有胎盤(pán)早剝時(shí)應(yīng)在腹部體表畫(huà)出子宮底高度，以便觀察胎盤(pán)早剝的診斷很大程度是—臨床診斷不典型胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)不明顯極易被忽視，極易與先兆早產(chǎn)混淆，因此在臨床上須嚴(yán)密觀察，及早識(shí)別胎盤(pán)早剝征象，前瞻性評(píng)估病情，采取有效的、預(yù)見(jiàn)性的、可行性的措施，使母嬰損害降低到最低限度。早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵在胎盤(pán)早剝?cè)缙?，因胎盤(pán)剝離面積不是很大，故腹痛癥狀不明顯，未常未能引起醫(yī)生重視并發(fā)癥

1、胎兒宮內(nèi)死亡

2、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

3、失血性休克

4、急性腎衰竭

5、羊水栓塞胎盤(pán)早剝的治療治療原則：早期識(shí)別，積極處理休克、及時(shí)終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。1、糾正休克2、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況3、及時(shí)終止妊娠：一旦確診為II、III級(jí)胎盤(pán)早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式前置胎盤(pán)定義：妊娠28周以后，胎盤(pán)位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤(pán)。為妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因，也是妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥之一。分類

1、完全性前置胎盤(pán)：或稱為中央性前置胎盤(pán)

2、部分性前置胎盤(pán)

3、邊緣性前置胎盤(pán)

4、低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口小于2cm既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于原手術(shù)疤痕部位者，發(fā)生胎盤(pán)粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，稱之為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)臨床表現(xiàn)癥狀：典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血體征：一般情況與出血量、出血速度密切相關(guān)，大量出血時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，大小與孕周相符、胎先露高浮診斷高危因素：既往有多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等臨床表現(xiàn)：癥狀、腹部檢查、超聲檢查、磁共振檢查等處理治療原則：是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠（一）期待治療：適用于妊娠＜36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無(wú)需緊急分娩的孕婦。

1、一般處理：陰道流血期間減少活動(dòng)量，注意休息、禁止肛門檢查，密切觀察陰道流血情況、監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況2、糾正貧血：目標(biāo)使血紅蛋白≥110g/L以上，血細(xì)胞比容＞0.303、止血：宮縮抑制劑4、糖皮質(zhì)激素：孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)促胎肺成熟終止妊娠：

1、出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命，無(wú)需考慮胎兒情況，應(yīng)立即終止妊娠；

2、出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時(shí)，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；

3、臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤(pán)，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也應(yīng)終止妊娠；4、無(wú)臨床癥狀的前置胎盤(pán)根據(jù)類型決定分娩時(shí)機(jī)合并胎盤(pán)植入者可于妊娠36周及以上擇期終止妊娠，完全性前置胎盤(pán)可于妊娠37周以上擇期終止妊娠，邊緣性前置胎盤(pán)可于38周及以上終止妊娠。早產(chǎn)定義：妊娠達(dá)到28周但未達(dá)到37周分娩者早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)先兆早產(chǎn)：不規(guī)則宮縮宮頸管縮短早產(chǎn)臨產(chǎn)：規(guī)律宮縮（20分鐘≥4次，60分鐘≥8次）宮頸擴(kuò)張＞1cm

宮頸容受≥80%治療治療原則：若胎膜完整，盡量保胎之妊娠34+6周1、適當(dāng)休息2、促胎肺成熟：用藥指征：＜35周者，用法：地塞米松6mg肌肉注射，每12小時(shí)一次，共4次3、抑制宮縮4、控制感染5、終止妊娠指征：宮縮增強(qiáng)，無(wú)法控制時(shí)；有宮內(nèi)感染時(shí)；≥35周，停止安胎6、分娩期處理三早現(xiàn)象：在分娩早期出現(xiàn)宮頸水腫、胎頭水腫或排尿困難，是分娩無(wú)進(jìn)展的表現(xiàn)，應(yīng)引起注意。羊水栓塞第二節(jié)作者:漆洪波單位:重慶醫(yī)科大學(xué)1.羊水栓塞是由于羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過(guò)程。2.發(fā)病率約（1.9~7.7）/10萬(wàn)，死亡率19%~86%。3.起病急驟，病情兇險(xiǎn)，難以預(yù)料，病死率高。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、定義1.羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高：羊水有可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血循環(huán)。2.血竇開(kāi)放：分娩過(guò)程中羊水可以通過(guò)宮頸或?qū)m體損傷的血管進(jìn)入母體血循環(huán)。剖宮產(chǎn)或鉗刮術(shù)時(shí)，羊水也可從胎盤(pán)附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)，發(fā)生羊水栓塞。3.胎膜破裂：胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體血循環(huán)中。剖宮產(chǎn)或羊膜腔穿刺時(shí)，羊水可從手術(shù)切口或穿刺處進(jìn)入母體血循環(huán)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、病因病因不明，可能與下列因素有關(guān)：（一）過(guò)敏樣反應(yīng)羊水中的抗原成分可引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒、異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)，出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)，同時(shí)使支氣管黏膜分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致肺的交換功能降低，反射性地引起肺血管痙攣。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、病理生理（二）肺動(dòng)脈高壓1.羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體肺循環(huán)導(dǎo)致的機(jī)械性栓塞不是羊水栓塞的主要機(jī)制。2.羊水成分刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素、5-羥色胺、白三烯、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性痙攣，致使肺動(dòng)脈高壓。3.同時(shí)血小板凝集、破壞后游離血清素被釋放，又可引起肺動(dòng)脈痙攣和肺動(dòng)脈高壓。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、病理生理（三）炎癥損傷炎性介質(zhì)系統(tǒng)的突然激活，炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量分泌導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而導(dǎo)致全身多器官損傷。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、病理生理（四）彌散性血管內(nèi)凝血羊水中含大量促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時(shí)炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致DIC。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、病理生理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）分娩母胎屏障被破壞羊水成分進(jìn)入母體循環(huán)過(guò)敏樣反應(yīng)；羊水成分栓塞肺血管；血管活性物質(zhì)釋放導(dǎo)致肺血管痙攣急性呼吸衰竭導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥易感母體發(fā)生類似SIRS炎性介質(zhì)的激活急性右心衰竭導(dǎo)致左心輸出量減少繼發(fā)左心衰、低血壓、休克炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活炎性介質(zhì)和缺氧導(dǎo)致心肌、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷DIC和出血肺動(dòng)脈高血壓羊水栓塞可能的病理生理變化1.前驅(qū)癥狀（一）典型羊水栓塞非特異，表現(xiàn)為呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺(jué)、焦慮、煩躁和頻死感等，胎心減速，胎心基線變異消失，胎心過(guò)緩等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)為驟然的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征（也稱羊水栓塞三聯(lián)征）的急性綜合征。四、臨床表現(xiàn)3.凝血功能障礙表現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）突發(fā)呼吸困難和/或發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、抽搐、意識(shí)喪失或昏迷、突發(fā)血氧飽和度下降、氣管插管產(chǎn)婦的潮氣末二氧化碳分壓測(cè)不出、心電圖ST段改變及右心受損和肺底部濕啰音等。病情嚴(yán)重者，產(chǎn)婦心臟驟停、室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。2.心肺功能衰竭和休克四、臨床表現(xiàn)（一）典型羊水栓塞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）心肺功能衰竭、凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、腎功能衰竭等。4.急性腎功能衰竭等臟器受損（一）典型羊水栓塞（二）不典型羊水栓塞有些羊水栓塞的臨床表現(xiàn)并不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心跳驟停、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、前驅(qū)癥狀（寒戰(zhàn)、乏力、麻木、煩躁、針刺感等），當(dāng)其他原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮是否為羊水栓塞。四、臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)羊水栓塞的診斷應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素來(lái)進(jìn)行診斷，而且是排除性診斷。目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。常用的診斷依據(jù)是：（1）血壓驟降或心臟驟停；（2）急性缺氧如呼吸困難、紫紺或呼吸停止；（3）

凝血功能障礙或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血。

婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）五、診斷2.誘發(fā)因素

上述臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)）。3.以上臨床表現(xiàn)不能用其它疾病來(lái)解釋。（一）全面監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心輸出量、動(dòng)脈血?dú)夂湍δ艿?，超聲心?dòng)圖和肺動(dòng)脈導(dǎo)管是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的較好方法。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、處理羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護(hù)器官功能。一旦懷疑羊水栓塞，立即多學(xué)科按羊水栓塞急救，分秒必爭(zhēng)。（二）增加氧合應(yīng)保持氣道通暢，盡早實(shí)施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，維持氧供以避免呼吸和心跳驟停。當(dāng)突發(fā)心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。（三）血液動(dòng)力學(xué)支持婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、處理1.維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定多巴酚丁胺（具有強(qiáng)心和擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用）用法：5%GS250ml+20mg多巴酚丁胺靜脈點(diǎn)滴，每分鐘100-120滴若低血壓時(shí)應(yīng)給予去甲腎上腺素（5%GS100ml+去甲腎上腺素2mg靜脈點(diǎn)滴，每分鐘100滴，血壓控制達(dá)理想水平每分鐘30滴維持）。2.解除肺動(dòng)脈高壓3.管理液體出入量鹽酸罌粟堿（5%GS100ml+鹽酸罌粟堿60mg靜脈點(diǎn)滴）、阿托品（心率慢時(shí)使用，5%GS50ml+阿托品0.5mg快速靜脈點(diǎn)滴）、氨茶堿（心率快時(shí)使用，5%GS50ml+氨茶堿0.25g快速靜脈點(diǎn)滴）、酚妥拉明等藥物。（四）抗過(guò)敏婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、處理大劑量糖皮質(zhì)激素用于羊水栓塞治療尚存在爭(zhēng)議。早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值：地塞米松、氫化可的松。及時(shí)補(bǔ)充凝血因子包括輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等。必要時(shí)可靜脈輸注氨甲環(huán)酸。不推薦肝素治療。（五）糾正凝血功能障礙（六）產(chǎn)科處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、處理立即終止妊娠，可考慮緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，必要時(shí)全子宮切除術(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和血糖維持、肝臟功能的支持、血液透析的適時(shí)應(yīng)用、積極防治感染、胃腸功能維護(hù)等。（七）器官功能受損的對(duì)癥支持治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）七、預(yù)防1.正確使用縮宮素，防止宮縮過(guò)強(qiáng)。2.人工破膜在宮縮間歇期進(jìn)行。3.產(chǎn)程中避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。作者:劉興會(huì)單位:四川大學(xué)第三節(jié)

子宮破裂子

宮

破

裂在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）發(fā)病相關(guān)因素子宮手術(shù)史（瘢痕子宮）先露部下降受阻子宮收縮藥物使用不當(dāng)產(chǎn)科手術(shù)損傷子宮發(fā)育異?；蚨啻螌m腔操作等，局部肌層菲薄導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)多發(fā)生于分娩期，部分發(fā)生于妊娠晚期完全性破裂不完全性破裂多數(shù)子宮破裂是漸進(jìn)的，由先兆子宮破裂進(jìn)展為子宮破裂胎兒窘迫是子宮破裂最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）異常宮縮間隙仍有嚴(yán)重腹痛陰道異常出血血尿?qū)m縮消失孕婦心動(dòng)過(guò)速、低血壓、昏倒或休克胎先露異常、腹部輪廓改變等婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）先兆子宮破裂

常見(jiàn)于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過(guò)強(qiáng)收縮產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍病理縮復(fù)環(huán)排尿困難及血尿無(wú)法觸清胎體，胎心率加快或減慢或聽(tīng)不清婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂若破裂口累及兩側(cè)子宮血管可導(dǎo)致急性大出血若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，形成闊韌帶內(nèi)血腫，多有胎心率異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通產(chǎn)婦突感下腹一陣撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止全腹持續(xù)性疼痛，有反跳痛，并伴有低血容量休克的征象腹壁下可清楚捫及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心胎動(dòng)消失陰道檢查可有鮮血流出，胎先露部升高，開(kāi)大的宮頸口縮小婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）診斷典型子宮破裂根據(jù)病史、癥狀、體征，容易診斷子宮切口瘢痕破裂，癥狀體征不明顯，應(yīng)結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史、子宮下段壓痛、胎心異常、胎先露部上升、宮頸口縮小等綜合判斷，超聲檢查能協(xié)助診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）鑒別診斷胎盤(pán)早剝難產(chǎn)并發(fā)宮內(nèi)感染妊娠臨產(chǎn)合并急性胰腺炎

婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）處理先兆子宮破裂：

應(yīng)立即抑制子宮收縮，盡快手術(shù)子宮破裂：

搶救休克的同時(shí)，盡快手術(shù)治療根據(jù)術(shù)中情況，行破口修補(bǔ)術(shù)、次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)足量足療程使用廣