腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南第1頁(yè)/共67頁(yè)國(guó)際上早已有一些針對(duì)腫瘤相關(guān)性貧血的治療指南或共識(shí)。2010年，經(jīng)過(guò)五年的多次修改，《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國(guó)專家共識(shí)》在CSCO年會(huì)上公布。這是中國(guó)首次公布腫瘤相關(guān)性貧血共識(shí)。今年，該《共識(shí)》升級(jí)為《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》，中國(guó)關(guān)于腫瘤相關(guān)性貧血的診療開(kāi)始走入正式化和規(guī)范化。第2頁(yè)/共67頁(yè)☆1.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南第3頁(yè)/共67頁(yè)前言☆貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白濃度減低,致使機(jī)體不能對(duì)周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病。☆腫瘤相關(guān)性貧血(cancerrelatedanemia，CRA)主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過(guò)程中以及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血。第4頁(yè)/共67頁(yè)☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述第5頁(yè)/共67頁(yè)2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí)2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類

2.1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

第6頁(yè)/共67頁(yè)NCI（g/dl）0正常1輕度2中度3重度4危及生命>1110～118.0～9.96.5～7.9<6.5WHO（g/dl）9.5～10.98.0～9.46.5～7.9<6.5>11>119.1～116.1～9.03.1～6.0<3中國(guó)（g/dl）分級(jí)第7頁(yè)/共67頁(yè)2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí)2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類

2.1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

第8頁(yè)/共67頁(yè)腫瘤相關(guān)性貧血（化療相關(guān)）腫瘤細(xì)胞紅系細(xì)胞凋亡腎臟損害放化療影響內(nèi)源性EPO減少而引起貧血我是2012新增內(nèi)容！返回腫瘤放化療引起骨髓抑制及腎毒性造成紅細(xì)胞系損傷第9頁(yè)/共67頁(yè)腫瘤相關(guān)性炎癥和鐵調(diào)素

腫瘤相關(guān)性炎癥會(huì)加大釋放炎性細(xì)胞因子（如TNF、IL-1、IFN-r），上述因子不僅能夠抑制EPO的生成，而且能夠抑制儲(chǔ)存鐵的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖，特別是炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致了鐵調(diào)素的升高。鐵調(diào)素是一種阻礙鐵（在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)與巨噬細(xì)胞結(jié)合）釋放至其轉(zhuǎn)運(yùn)子-轉(zhuǎn)鐵蛋白的分子，最終結(jié)果就是對(duì)造血系統(tǒng)貧血反應(yīng)遲鈍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),短期內(nèi)給予大量鐵調(diào)素,能迅速降低血清鐵濃度,長(zhǎng)期小劑量補(bǔ)充鐵調(diào)素能夠降低血清鐵,加重腫瘤相關(guān)性貧血返回第10頁(yè)/共67頁(yè)腫瘤細(xì)胞免疫系統(tǒng)被激活貧血細(xì)胞因子(TNF,IL-1a/b,IFN-g)減少減少抑制

EPO生成鐵利用

BFU-E（紅系爆式集落形成單位）

CFU-E（紅系集落形成單位）TNF巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞作用異常紅細(xì)胞生成

非化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

返回第11頁(yè)/共67頁(yè)與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的發(fā)病機(jī)制貧血返回第12頁(yè)/共67頁(yè)2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類2.1.1按照貧血嚴(yán)重程度分級(jí)2.1.2按照腫瘤相關(guān)性貧血的形成原因進(jìn)行分類

2.1.3按照紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類12腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）

化療導(dǎo)致的腫瘤相關(guān)性貧血

第13頁(yè)/共67頁(yè)從形態(tài)學(xué)角度

小細(xì)胞貧血正常細(xì)胞貧血大細(xì)胞貧血第14頁(yè)/共67頁(yè)小細(xì)胞性貧血缺鐵

炎性反應(yīng)小細(xì)胞性貧血的紅細(xì)胞體積小,紅細(xì)胞平均體積(MCV)<80fl

吸收不足

如胃切除術(shù)

失血性鐵丟失過(guò)多

如子宮、胃腸道或泌尿道出血

其他的腫瘤相關(guān)性因素

如厭食導(dǎo)致的鐵攝入不足

腫瘤壞死因子、白介素、干擾素腎臟細(xì)胞受到破壞鈍化了氧分壓感受器進(jìn)而使腎臟釋放EPO不足第15頁(yè)/共67頁(yè)正常細(xì)胞性貧血第16頁(yè)/共67頁(yè)大紅細(xì)胞性貧血

干擾紅細(xì)胞前體DNA合成

代謝所必需的成份第17頁(yè)/共67頁(yè)☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述第18頁(yè)/共67頁(yè)歐洲癌癥貧血調(diào)查

TheEuropeanCancerAnaemiaSurvey(ECAS)歐洲癌癥貧血調(diào)查組(ECAS)2004年對(duì)24個(gè)歐洲國(guó)家的15367例腫瘤患者進(jìn)行的前瞻性流行病學(xué)研究，隨訪6個(gè)月，對(duì)包括腫瘤類型、體能狀態(tài)、Hb水平、腫瘤治療方案和貧血的治療方案進(jìn)行了分析。初診時(shí)貧血發(fā)生率為39.3%，治療后發(fā)生貧血發(fā)生率為67%，而晚期腫瘤可達(dá)到86%?；颊呓邮茇氀委煏r(shí)Hb平均為9.7g/dL。第19頁(yè)/共67頁(yè)

調(diào)查結(jié)果顯示,腫瘤患者的貧血患病率為53.7%(Hb<10g/dL,15.2%),其中38.9%的患者得到抗貧血的治療(17.4%接受EPO治療;14.9%接受輸血治療;6.5%接受口服鐵劑治療)?；颊唛_(kāi)始接受貧血治療時(shí)的平均Hb為9.7g/dL。第20頁(yè)/共67頁(yè)中國(guó)腫瘤貧血調(diào)查

回顧分析了自1995年至2006年在國(guó)內(nèi)15家醫(yī)院確診的腫瘤患者的貧血情況?；€期收集了人口學(xué)資料、疾病狀態(tài)、既往抗腫瘤治療措施、1個(gè)月內(nèi)糾正貧血的治療方式等資料。隨訪期間收集了抗腫瘤治療情況、糾正貧血治療方式,在這些資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。第21頁(yè)/共67頁(yè)

調(diào)查初步結(jié)果顯示,貧血患者比例為37.3%,其中輕度貧血為21.3%,平均Hb為11g/dL,中度貧血9.3%,平均Hb9g/dL,重度貧血6.6%,平均Hb6g/L。第22頁(yè)/共67頁(yè)☆2.1腫瘤相關(guān)性貧血的分級(jí)和分類☆2.2腫瘤相關(guān)性貧血的流行病學(xué)情況☆2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)2.腫瘤相關(guān)性貧血概述第23頁(yè)/共67頁(yè)2.3腫瘤相關(guān)性貧血的臨床表現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的患病率為10％～40％，并且腫瘤相關(guān)性貧血與其他類型的貧血是有區(qū)別的。首先，任何程度的貧血，腫瘤相關(guān)性貧血患者較缺鐵性貧血患者的EPO水平低。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療的患者中這種關(guān)系更明顯。再次，腫瘤患者可能更容易出現(xiàn)貧血癥狀，伴隨Hb濃度降低，在較高Hb值時(shí)就會(huì)表現(xiàn)出癥狀，而非腫瘤患者在低Hb值才表現(xiàn)出癥狀。2.3.1腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系第24頁(yè)/共67頁(yè)腫瘤相關(guān)性貧血與缺鐵性貧血內(nèi)源性EPO水平的差異第25頁(yè)/共67頁(yè)2.3.1腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系

腫瘤相關(guān)性貧血與病人生活質(zhì)量的關(guān)系密切。目前多個(gè)研究證明，腫瘤相關(guān)性貧血和乏力是影響腫瘤患者生活質(zhì)量（QoL）下降的一個(gè)重要因素。另一方面，多個(gè)臨床研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)貧血的患者，經(jīng)過(guò)治療貧血改善后病人的生活質(zhì)量也隨之改善。第26頁(yè)/共67頁(yè)Effectsofepoetinalfaonhematologicparametersandqualityoflifeincancerpatientsreceivingnonplatinumchemotherapy:Resultsofarandomized,double-blind,placebo-controlledtrial。LittlewoodTJ,BajettaE,NortierJW,etal.

線性模擬自我評(píng)價(jià)量表LASA貧血生命質(zhì)量測(cè)定量表FACT-An健康調(diào)查問(wèn)卷簡(jiǎn)化版SF-36）采用EPO-α治療貧血病人組用LASA量表(體力狀況，P﹤0.01；日常生活能力，P﹤0.01；總體QoL，P﹤0.01)和FACT-An量表(P﹤0.01)評(píng)估時(shí)，相對(duì)于對(duì)照組QoL分?jǐn)?shù)明顯提高。SF-36量表評(píng)價(jià)結(jié)果也有類似的提高。腫瘤相關(guān)性乏力和貧血普遍存在，而且乏力和貧血是相關(guān)的，并嚴(yán)重影響QoL，這就是為什么乏力和貧血治療已成為癌癥治療的重要組成部分。測(cè)定體力狀況、日常活動(dòng)能力和總體QoL

乏力相關(guān)性貧血

生活質(zhì)量中的腦力與體力因素

第27頁(yè)/共67頁(yè)2.3.2腫瘤相關(guān)性貧血與乏氧和抗腫瘤治療的關(guān)系

氧分壓與腫瘤細(xì)胞缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展，還影響多種抗腫瘤治療的效果，從而影響腫瘤患者的預(yù)后，缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和基因組的改變，有可能對(duì)放射抗拒有明顯的影響，腫瘤氧分壓低于25~30mmHg時(shí)，放射敏感性明顯下降。乏氧也可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物耐藥。第28頁(yè)/共67頁(yè)☆1.前言☆2.腫瘤相關(guān)性貧血概述☆3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療☆4.中國(guó)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南第29頁(yè)/共67頁(yè)☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系☆3.4國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)性貧血的治療現(xiàn)狀

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療返回第30頁(yè)/共67頁(yè)3.1輸血治療在腫瘤相關(guān)性貧血的病人血紅蛋白水平明顯下降至7g/dL或8g/dL之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb<7g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)，或?qū)PO治療無(wú)效的慢性癥狀性貧血以及在沒(méi)有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO治療的嚴(yán)重貧血可考慮輸血治療。第31頁(yè)/共67頁(yè)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)起效快過(guò)敏的危險(xiǎn)性可用于EPO無(wú)效的病人感染的危險(xiǎn)性免疫抑制血容量增大鐵負(fù)荷過(guò)重輸注全血或紅細(xì)胞主要優(yōu)點(diǎn)是可以迅速升高血紅蛋白水平、可用于EPO治療無(wú)效的病人以及較EPO治療成本低。缺點(diǎn)：1.反復(fù)多次輸血時(shí)更易引起過(guò)敏性反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、血量超常和非心源性肺水腫。2.輸血存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.盡管輸血后血紅蛋白水平迅速升高，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細(xì)胞毒性的化療藥物引起患者的紅細(xì)胞生成性反應(yīng)依然鈍化，血紅蛋白很快降至輸血前水平，治療過(guò)程中血紅蛋白的波動(dòng)較大，維持時(shí)間短。綜上，在腫瘤相關(guān)性貧血的患者的血紅蛋白水平明顯下降至7或8g/dl之前，原則上不應(yīng)考慮輸血治療。而當(dāng)Hb<7g/dl或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)，或?qū)PO治療無(wú)效的慢性癥狀性貧血以及在沒(méi)有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受EPO治療的嚴(yán)重貧血患者可考慮輸血治療。第32頁(yè)/共67頁(yè)☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系☆3.4國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)性貧血的治療現(xiàn)狀

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療第33頁(yè)/共67頁(yè)3.2EPO治療從90年代開(kāi)始，促紅細(xì)胞生成素類藥物（ESA）治療成為治療腫瘤相關(guān)性貧血的重要方法。EPO是臨床上最常用也是研究最多的ESA類藥物優(yōu)點(diǎn)如前。目前認(rèn)為，EPO和輸血均為治療腫瘤患者貧血的主要手段，但是EPO治療的主要目標(biāo)是減少輸血。很多詢證醫(yī)學(xué)資料提示，EPO治療貧血能改善生活質(zhì)量，使輸血需求下降。2005年，Bohlius等報(bào)道了一項(xiàng)Meta分析，回顧了從1985年至2001年進(jìn)行的用與不用EPO（或Darb-EPO）對(duì)比的27個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，病例總數(shù)3287例。結(jié)果顯示，EPO的使用明顯減少了輸血需求（HR=0.67，95%CI：0.62～0.73），提示EPO的使用使輸血需求明顯下降。2006年，他們又更新了EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血的Meta分析結(jié)果，回顧了從1985年至2005年進(jìn)行的用與不用EPO（或Darb-EPO）對(duì)比的57個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，病例總數(shù)達(dá)到9353例（包括原先3287例）。其中，對(duì)42個(gè)研究（n=6510）的結(jié)果顯示，EPO的使用明顯減少了輸血需求（HR=0.64)；對(duì)Hb<12g/dL的患者，22個(gè)研究（n=4307）的結(jié)果顯示，Hb改善明顯（HR=3.43）；對(duì)生存影響的42個(gè)研究（n=8167）的結(jié)果顯示HR=1.08。提示EPO明顯減少輸血的需求，對(duì)生存無(wú)影響。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)治療符合正常生理大約2/3病人有效生活質(zhì)量明顯改善用藥2～4周起效可用于門診病人在有些地區(qū)，可能成本比輸血高耐受性好副作用第34頁(yè)/共67頁(yè)☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系☆3.4國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)性貧血的治療現(xiàn)狀

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療第35頁(yè)/共67頁(yè)3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系

3.3.1EPO治療對(duì)病人生存期的影響

☆3.3.1.1EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究☆3.3.1.2EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究☆3.3.1.3重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析☆3.3.1.4達(dá)依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的單個(gè)患者層面數(shù)據(jù)匯總分析3.3.2輸血與病毒感染問(wèn)題第36頁(yè)/共67頁(yè)第37頁(yè)/共67頁(yè)重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析

此薈萃分析發(fā)表于2009年5月的Lancet雜志上。在納入的53項(xiàng)試驗(yàn)中，總計(jì)13933例癌癥患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。分析結(jié)果顯示1530例患者在活動(dòng)期研究階段死亡，總計(jì)死亡4993例。紅細(xì)胞生成刺激類藥物增加了活動(dòng)期研究階段的死亡率[匯總風(fēng)險(xiǎn)比(cHR)：1.17，95%CI：1.06～1.30]和惡化總生存率（HR：1.06，95%CI：1.00～1.12），各試驗(yàn)之間很少有異質(zhì)性（活動(dòng)期研究階段的死亡率：I2=0，P=0.87；總生存率：I2=7.1%，P=0.33）。再將10441例化療患者納入了其中38項(xiàng)試驗(yàn)中。活動(dòng)期研究階段死亡率的cHR為1.10（95%CI：0.98～1.24），總生存率的cHR為1.04（95%CI：0.97～1.11）。幾乎沒(méi)有證據(jù)表明，給予不同抗癌治療的患者在各試驗(yàn)之間存在差異（相互作用P值為0.42）。但醫(yī)學(xué)界對(duì)此薈萃分析的臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)存在著很大的質(zhì)疑。其中，只有53％的試驗(yàn)有安慰劑對(duì)照；只有30％的試驗(yàn)有隨機(jī)抽樣步驟；只有70％的試驗(yàn)是已經(jīng)完成的。在納入的全部試驗(yàn)中，有4％的試驗(yàn)提前終止，有26％的試驗(yàn)尚未完成。由于以上的臨床試驗(yàn)納入偏差，將會(huì)直接導(dǎo)致整個(gè)薈萃分析的結(jié)果出現(xiàn)問(wèn)題。第38頁(yè)/共67頁(yè)達(dá)依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的單個(gè)患者層面數(shù)據(jù)匯總分析第39頁(yè)/共67頁(yè)第40頁(yè)/共67頁(yè)第41頁(yè)/共67頁(yè)3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系

3.3.1EPO治療對(duì)病人生存期的影響

☆3.3.1.1EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究☆3.3.1.2EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究☆3.3.1.3重組人紅細(xì)胞生成刺激素和癌癥患者的死亡率：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析☆3.3.1.4達(dá)依泊汀α治療化療導(dǎo)致的貧血患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的單個(gè)患者層面數(shù)據(jù)匯總分析3.3.2輸血與病毒感染問(wèn)題第42頁(yè)/共67頁(yè)3.3.2輸血與病毒感染問(wèn)題2007年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的腫瘤藥物顧問(wèn)委員會(huì)（ODAC）為EPO在臨床上的應(yīng)用而專門舉行的會(huì)議中指出，近20年來(lái)，由于對(duì)于血液檢驗(yàn)技術(shù)的改善，美國(guó)因輸血導(dǎo)致的病毒感染（主要為艾滋病病毒感染）明顯下降，相比之下，過(guò)分地應(yīng)用EPO來(lái)預(yù)防貧血的出現(xiàn)可能導(dǎo)致病人的生存期縮短。因此，美國(guó)ODAC指出，EPO應(yīng)主要用于減少腫瘤化療引起的貧血，并嚴(yán)格控制EPO的預(yù)防性使用。☆而目前中國(guó)的情況則有所不同，輸血導(dǎo)致病毒感染，主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒，這一情況應(yīng)該值得關(guān)注。丙型病毒性肝炎最常見(jiàn)的傳播途徑是輸血、血漿或血制品等，80%～90%的輸血后肝炎為丙型肝炎。接受過(guò)輸血、血液透析、器官移植、非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等都是丙型肝炎高危人群。在2007年中國(guó)病毒性肝炎防治基金會(huì)主辦的“中國(guó)丙型病毒性肝炎防治論壇”上提到，據(jù)1992年我國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2％，約有3800萬(wàn)人感染丙型肝炎病毒。從中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榻y(tǒng)計(jì)也顯示，我國(guó)丙型肝炎新發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。因此專家組認(rèn)為，在權(quán)衡腫瘤生長(zhǎng)和輸血導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要手段，在中國(guó)EPO的使用推薦等級(jí)應(yīng)比歐美國(guó)家要高。第43頁(yè)/共67頁(yè)☆3.1輸血治療

☆3.2EPO治療

☆3.3EPO治療與輸血治療對(duì)腫瘤病人的風(fēng)險(xiǎn)與效益關(guān)系☆3.4國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)性貧血的治療現(xiàn)狀

3.腫瘤相關(guān)性貧血的治療第44頁(yè)/共67頁(yè)3.4國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)性貧血的治療現(xiàn)狀

目前，中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血的治療狀況非常不樂(lè)觀。根據(jù)中國(guó)貧血調(diào)查的報(bào)告結(jié)果顯示（表），大部分病人未得到治療，接受糾正貧血治療的患者僅出現(xiàn)在Hb﹤8g/dL的人群中。在2000多例患者中，貧血患者為757例，其中曾經(jīng)因?yàn)槟[瘤相關(guān)性貧血接受輸注紅細(xì)胞懸液的患者82例（10.83%），而能夠查找到記錄接受過(guò)EPO治療的患者僅12例(1.59%)。第45頁(yè)/共67頁(yè)表8腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況

貧血程度EPO治療輸血口服鐵劑無(wú)治療n百分比（％）n百分比（％）n百分比（％）n百分比（％）輕度貧血00000043457.33中度貧血00000018924.97重度貧血121.598210.8300405.28合計(jì)121.598210.830066387.58第46頁(yè)/共67頁(yè)治療情況第47頁(yè)/共67頁(yè)3.4國(guó)內(nèi)腫瘤相關(guān)性貧血的治療現(xiàn)狀3.4.1重組人促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的Ⅲ期臨床研究3.4.2重組人促紅素注射液治療腫瘤相關(guān)性貧血的IV期臨床研究3.4.3重組人促紅素注射液治療腫瘤相關(guān)性貧血的劑量研究3.4.4生活質(zhì)量研究我是2012新增內(nèi)容！我是2012新增內(nèi)容！返回第48頁(yè)/共67頁(yè)非隨機(jī)研究隨機(jī)對(duì)照研究單純化療組腫瘤相關(guān)性貧血病人給予EPO治療比較治療前、后Hb的變化情況，病人的Hb水平↑化療聯(lián)合EPO組聯(lián)合組病人的Hb水平↑重組人促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的Ⅲ期臨床研究給予EPO治療不給予EPO治療返回第49頁(yè)/共67頁(yè)腫瘤相關(guān)貧血化療腫瘤手術(shù)腫瘤相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤本身消化系腫瘤婦科腫瘤血液系腫瘤泌尿系腫瘤第50頁(yè)/共67頁(yè)所有研究都將Hb值作為療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，還有7項(xiàng)研究同時(shí)考察了Hct，并有9項(xiàng)研究考察了輸血需求。生活質(zhì)量評(píng)分在7項(xiàng)研究中作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)出現(xiàn)，是體現(xiàn)該范圍學(xué)術(shù)和國(guó)際接軌的一個(gè)變化。鐵劑協(xié)同EPO使用可以提高Hb反應(yīng)率。返回第51頁(yè)/共67頁(yè)重組人促紅素注射液治療腫瘤相關(guān)性貧血的劑量研究FDA①起始量150IU/kg，H，每周3次。如治療4周后無(wú)效，可增加至300IU/kg，H，每周3次。②40000IU，H，每周1次。日本

36000IU，H，每周1次。我國(guó)在治療8周內(nèi)，EPO（36000IU）每周1次糾正貧血的總有效率與常規(guī)劑量（10000IU）每周3次的作用相當(dāng)。返回第52頁(yè)/共67頁(yè)生活質(zhì)量研究

有關(guān)EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血后對(duì)病人生活質(zhì)量影響的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)報(bào)道的臨床研究不多。溫福剛等曾報(bào)告一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究，43例晚期肺癌患者隨機(jī)分為單純化療組和化療同時(shí)加EPO（10000IU）組，EPO每周3次，連用4～8周。結(jié)果聯(lián)合EPO組治療后KPS評(píng)分和QoL明顯改善（P<0.05）。李睿等曾報(bào)告一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，121例腫瘤貧血患者使用EPOα治療，以FACT-An評(píng)價(jià)貧血相關(guān)的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示治療后FACT-An評(píng)分較治療前增高，線性回歸分析顯示EPOα治療前后Hb變化與FACT-An改善顯著相關(guān)。返回第53頁(yè)/共67頁(yè)4.1指南1——腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評(píng)估

第54頁(yè)/共67頁(yè)4.2指南2——腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療

第55頁(yè)/共67頁(yè)

4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療

第56頁(yè)/共67頁(yè)4.4指南4腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥第57頁(yè)/共67頁(yè)4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dL時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對(duì)于有高血栓形成的高危人群，見(jiàn)指南5，應(yīng)采用低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用tPA或低分子肝素或安卓進(jìn)行治療。也可應(yīng)用沙利度胺和雷利度胺及靶向治療藥物。亦可以用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來(lái)預(yù)防深靜脈血栓。血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以作相應(yīng)預(yù)防*血栓栓塞史*遺傳變異*血液高凝狀態(tài)*化療前血小板計(jì)數(shù)升高*高血壓*類固醇*長(zhǎng)期制動(dòng)*近期手術(shù)*多發(fā)性骨髓瘤的某些治療*激素類藥物等。第58頁(yè)/共67頁(yè)4.6指南6