暈厥病例分析專家講座

暈厥病例分析嘉定區(qū)中心醫(yī)院急診科胡善友暈厥病例分析第1頁病例介紹-4-2019；00突發(fā)右側(cè)肢體乏力70分鐘?；颊?；50pm時突發(fā)右側(cè)肢體乏力，不能行走，不能持物，無意識障礙，無抽搐，至某醫(yī)院就診，為深入治療轉(zhuǎn)入我院。有高血壓病史，有心臟病史。 PE；心監(jiān)示BP107/56mmHg，SPO299%,R15次/分，HR72次/分，神清，口齒欠清，反應(yīng)遲鈍，雙瞳向左凝視，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)5級，左側(cè)巴氏征(-)，右側(cè)巴氏征(-)。處理；1、入搶救室2、心監(jiān)、吸氧

3、開放靜脈通道+NS250ml(安亭醫(yī)院帶入)+多巴胺5支入補(bǔ)液，靜滴

4、血常規(guī)、生化、凝血試驗+D2+心梗三項

5、EKG(DC),外院已做6、頭顱CT平掃7、5%GS250+納洛酮4支/外院帶入診療；腦梗死，HBP、冠心病

×××?xí)炟什±治龅?頁病例介紹-4-2019；45患者訴有胸悶胸痛，心前區(qū)為主，右側(cè)肢體乏力好轉(zhuǎn)。PE；神清，氣平，對答切題，雙瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光(++)。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力5級。心監(jiān)示HR61次/分，SPO2100%,R14次/分。處理；1、急查床邊EKG2、內(nèi)科會診ST!(DC)

診療；腦梗死，HBP、胸痛待查、冠心病

-4-20-19；48患者仍訴胸痛，右側(cè)肢體肌力較入院時顯著好轉(zhuǎn)。

-4-2019；51心電圖回報；房顫，室性逸搏，左心室高電壓，ST-T改變，T波高尖，U波顯著。處理；二值班會診ST!

暈厥病例分析第3頁病例介紹-4-2019：59患者即刻出現(xiàn)SPO2下降，口唇發(fā)紺，呼吸急促，意識不清，呼吸不規(guī)則心監(jiān)示BP127/99mmHg,HR58次每分，spo272%R22次每分。處理：1.及聯(lián)絡(luò)麻醉科會診，行氣管插管術(shù)2.患者HR下降，最低降至40次每分，給予胸外心臟按3.心三聯(lián)1套ivst!

4.簡易呼吸器輔助通氣5.呼二聯(lián)一套，ivst!-4-2020：05患者呼吸停頓，SPO2測不出，雙瞳直徑0.35cm，對光遲鈍。處理：1、氣管插管后予呼吸機(jī)輔助通氣

2、心三聯(lián)×1套，ivst!

暈厥病例分析第4頁病例介紹-4-2020:10

患者呼吸心跳停頓，BP、SPO2測不出處理：心三聯(lián)×1套，ivst!-42020:26

輔助檢回報血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功效（-）GLu6.8D2:26.39tnt0.013CKMB0.872MYO70.28暈厥病例分析第5頁病例介紹暈厥病例分析第6頁病例介紹暈厥病例分析第7頁病例介紹暈厥病例分析第8頁病史特點1.老年男性，急性起病，有高血壓及心臟病史。2.突發(fā)右側(cè)肢體乏力后緩解，一過性意識障礙。3.入院時升壓藥維持，神清，右側(cè)偏癱。4.入院后出現(xiàn)胸悶胸痛，紫紺，昏迷，呼吸困難。5.SpO2下降，心率減慢，機(jī)械通氣，心肺復(fù)蘇無效。6.血K4.0，D226.39，TNT0.013，CKMB0.87，MYO70.2暈厥病例分析第9頁

病例分析

猝死心源性：老年男性，有高血壓心臟病史，血壓下降，暈厥，有胸悶胸痛，ECG房顫、ⅢAVB

肺栓塞：胸悶胸痛，血壓下降，呼吸困難，D2升高無咯血及胸部CT

腦源性：可能性不大，TIA？右側(cè)肢體乏力后恢復(fù)，腦CT老

年腦。腦干梗死、出血或大面積蛛血可致猝死暈厥病例分析第10頁主要內(nèi)容暈厥流行病學(xué)

流行病學(xué)及其危害

暈厥診療與分類

定義判別診療

原因

暈厥評定

心源性暈厥相關(guān)危險

暈厥治療

心源性暈厥

神經(jīng)介導(dǎo)暈厥(血管迷走性暈厥)暈厥病例分析第11頁暈厥流行病學(xué)暈厥病例分析第12頁一個伴有意識喪失臨床綜合癥同時:相正確突然性

短暫性自行終止(自限性)通常快速恢復(fù)原因是腦供血不足通常因為體循環(huán)血壓驟然下降而致少見原因是急性低氧血癥暈厥定義暈厥病例分析第13頁暈厥是一個“流行病”1/3美國人在一生中經(jīng)歷≥1次暈厥每年美國>1百萬患者

(ICD-9-CM780.2;1997)在急診室就診病人中百分比為3%在住院病人中百分比為1-6%每年花費>30億美元NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,暈厥病例分析第14頁<18歲軍人(17-46歲）40-59歲＊>70歲＊

暈厥為常見臨床癥狀之一＊間暈厥發(fā)生率男：16%女：19%暈厥病例分析第15頁暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)暈厥病例分析第16頁暈厥診療和分類暈厥病例分析第17頁暈厥定義暈厥…

是一個癥狀其定義為短暫，自限性意識喪失，常引發(fā)摔倒暈厥起病相對較快，通常很快自行完全恢復(fù)暈厥是由整個大腦短暫低灌注引發(fā)暈厥病例分析第18頁經(jīng)典暈厥，意識喪失時間極少超出20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力含糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥整個過程可能連續(xù)數(shù)分鐘或更長暈厥發(fā)作特點暈厥病例分析第19頁

包含全部形式短暫、自發(fā)終止意識喪失

暈厥

癲癇發(fā)作

腦震蕩‘暈厥’是TLOC亞型TLOC患者

醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生‘暈厥’

并非全部TLOC都是‘暈厥’短暫意識喪失（TLOC)暈厥病例分析第20頁短暫性意識喪失分類Brignoleetal:EurHJ,真正和表觀短暫性意識喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥功效損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥暈厥病例分析第21頁非暈厥!急性中毒(e.g.,酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過分換氣BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥病例分析第22頁暈厥病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1癲癇發(fā)作4.9血管迷走性21.2體位性9.4藥品6.8Other7.5Soteriadesetal:NEJM,暈厥病例分析第23頁直立位低血壓心律失常心肺結(jié)構(gòu)異常*VVSCSS?處境性咳嗽排尿后遲緩性病竇綜合癥AV阻滯? 快速性室速室上速離子通道病主動脈狹窄肥厚性心肌病?肺動脈高壓

主動脈夾層神經(jīng)性暈厥原因不明=大約10%60%15%10%5%藥品造成交感神經(jīng)障礙原發(fā)性繼發(fā)性暈厥病因暈厥病例分析第24頁暈厥評定暈厥病例分析第25頁暈厥評定挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒有癥狀良性和致命性病因都可能是暈厥原因因為擔(dān)心心律失常和猝死風(fēng)險，對于表面健康患者需接收多方面評定并需經(jīng)常入院暈厥病例分析第26頁“親愛今晚你會暈嗎”暈厥病例分析第27頁暈厥初始評定病史

暈厥病例分析第28頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無心臟病史暈厥病史長在令人不快光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時間站立或擁擠，熱地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時或餐后消化時轉(zhuǎn)頭時，頸動脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥病例分析第29頁體位性低血壓引發(fā)暈厥站立后餐后與開始應(yīng)用能夠降低血壓藥品或改變藥品劑量相關(guān)長時間站立尤其是在擁擠，熱地方含有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥病例分析第30頁心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)勞力時或平臥時發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死家族史腦血管性暈厥在胳膊運動時兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距顯著提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)提醒暈厥特異性原因臨床表現(xiàn)暈厥病例分析第31頁暈厥評定時醫(yī)師觀點分歧神經(jīng)病學(xué)家心臟病學(xué)家暈厥病例分析第32頁初始評定病史體格檢驗和常規(guī)檢驗暈厥病例分析第33頁體格檢驗測定臥立位血壓(餐前和餐后)心臟檢驗心律失常瓣膜病心功效受損頸動脈竇聽診頸動脈竇按摩初始評定暈厥病例分析第34頁方法：單側(cè)按壓5-10s頸動脈竇過敏：頸動脈竇按摩使血壓下降50mmHg,或RR間期>3s

禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000暈厥檢驗——頸動脈竇按摩暈厥病例分析第35頁暈厥評定:試驗室檢驗“常規(guī)檢驗”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖“可選擇檢驗”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件統(tǒng)計器植入式事件統(tǒng)計器傾斜試驗電生理檢驗神經(jīng)系統(tǒng)檢驗–自主神經(jīng)功效檢驗,腦電圖,眼動脈血流描記,頸動脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢驗–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其它心臟檢驗–運動試驗,冠脈造影暈厥病例分析第36頁暈厥時心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥品：竇率<40bpm,竇?；蚋]房阻滯>3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥病例分析第37頁標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動態(tài)心電圖檢測常規(guī)Holter常規(guī)‘事件’統(tǒng)計儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測術(shù)(MCOT)植入式回路統(tǒng)計儀(ILRs)未來結(jié)合ECG/血流動力學(xué)監(jiān)測器暈厥常規(guī)檢驗——心電圖暈厥病例分析第38頁長QT綜合征(LQTS)暈厥病例分析第39頁Brugada綜合征暈厥病例分析第40頁

信息傳遞

患者激發(fā)

監(jiān)測中心

有經(jīng)驗監(jiān)護(hù)器技師

醫(yī)生全方面閱讀

適用緊急醫(yī)生聯(lián)絡(luò)法則

傳真給醫(yī)生心電‘事件’統(tǒng)計儀暈厥病例分析第41頁先進(jìn)ECG檢測系統(tǒng)

電話遠(yuǎn)程監(jiān)測術(shù)(MCOT)暈厥病例分析第42頁ECG檢測伎倆選擇ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds選擇時間(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.暈厥病例分析第43頁暈厥檢驗:神經(jīng)科檢驗并非診療暈厥推薦檢驗有利于診療癲癇腦電圖暈厥病例分析第44頁一些仍在使用不妥檢驗ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測CT/MRI掃描超聲心動圖頸動脈竇按摩EEG頸動脈超聲多普勒Tilt檢驗腹部檢驗EP研究冠造運動試驗總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無用暈厥病例分析第45頁暈厥評定心源性暈厥高危原因電生理檢驗暈厥病例分析第46頁暈厥評定電生理檢驗竇房結(jié)功效房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥病例分析第47頁暈厥評定(cont)心源性暈厥高危原因電生理檢驗考慮應(yīng)用事件統(tǒng)計器診療未明暈厥病例分析第48頁暈厥評定傾斜試驗動態(tài)血壓/心電圖監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)評定內(nèi)分泌評定心源性暈厥低危原因暈厥病例分析第49頁明確暈厥原因所需檢驗初始評定1項檢驗2項檢驗>=3項檢驗未確診暈厥病例分析第50頁暈厥風(fēng)險評定“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥人經(jīng)常會猝死”

--

Hippocrates,1000BC暈厥病例分析第51頁暈厥危險性評定危險性由四項原因決定

-年紀(jì)>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常一年內(nèi)心律失?；蛩劳鰩茁?/p>

-無任何危險原因:4-7%

->=3個危險原因:58-80%

暈厥病例分析第52頁暈厥危險性評定確認(rèn)心源性暈厥主要性在于其危險性增加，而多數(shù)心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥病例分析第53頁與心源性暈厥相關(guān)高危原因病史和體格檢驗冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生;勞累時發(fā)生;平臥時發(fā)生嚴(yán)重外傷心血管檢驗異常試驗室檢驗心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病,竇緩,QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功效障礙暈厥病例分析第54頁評定暈厥有沒有生命危險暈厥最主要原因與心血管系統(tǒng)相關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有沒有增加死亡風(fēng)險危險原因：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速暈厥病例分析第55頁不明原因暈厥危險分層高危與急性冠脈綜合征一致胸痛充血性心衰表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測提醒缺血QTc延長(>500msec)三分支阻滯或停搏2-3秒連續(xù)性竇緩：心率40-60次/分房顫和無癥狀非連續(xù)室速心臟植入裝置功效異常(起搏器或ICD)低危年紀(jì)<50歲，無以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心血管檢驗正常正常心電圖中危年紀(jì)≥50歲，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥品治療無活動性癥狀束支阻滯或Q波無心電圖急性演變早發(fā)家族史(<50歲),不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無功效異常證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen,Circ暈厥病例分析第56頁暈厥預(yù)后預(yù)后不佳器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好<45歲，健康，ECG正常神經(jīng)介導(dǎo)暈厥體位性低血壓不明原因暈厥暈厥病例分析第57頁當(dāng)前提議體外心電事件統(tǒng)計儀:

發(fā)作間期<4周，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常(II)植入心電事件統(tǒng)計儀:

全方面評價仍未找到暈厥原因，臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常，或頻繁暈厥引發(fā)外傷(I)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒心律失常引發(fā)暈厥，心功效正常，進(jìn)行首次評價(II)

經(jīng)常發(fā)作或引發(fā)創(chuàng)傷，已明確或懷疑為神經(jīng)源暈厥，在安裝起搏器前評價心動過緩(II)臨床和心電圖表現(xiàn)提醒非心律失常引發(fā)，不需監(jiān)測心電圖(III)暈厥病例分析第58頁暈厥治療暈厥病例分析第59頁誰來進(jìn)行暈厥治療?大內(nèi)科神內(nèi)EntryPoints急診家庭及全科醫(yī)生沒有治療TLOC/暈厥單一學(xué)科多學(xué)科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內(nèi)暈厥病例分析第60頁暈厥:何時住院治療？慢性心律失常造成暈厥缺血性心臟病造成暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療暈厥病例分析第61頁暈厥治療標(biāo)準(zhǔn)主要目標(biāo)：降低復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)所造成意外和創(chuàng)傷提升生活質(zhì)量暈厥病例分析第62頁暈厥治療心動過緩:起搏治療室上速:消融,藥品,器械室速:ICD,藥品,消融血管迷走性(神經(jīng)介導(dǎo))暈厥

???暈厥病例分析第63頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥治療

神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征治療策略是，盡可能防止誘發(fā)原因?qū)τ谥貜?fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重患者，可考慮起搏治療對血管迷走性暈厥有一系列藥品治療方案可供選擇但沒有一個藥品長久療效得到明確證實

暈厥病例分析第64頁基礎(chǔ)治療防止誘發(fā)原因藥品及物理治療效果差且難以持久療法及藥品缺點鹽制劑擴(kuò)張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制

Beta受體阻抗劑可能加重暈厥造成慢性心律失常

暈厥病例分析第65頁起搏器治療