剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第1頁產(chǎn)后出血40%妊娠期高血壓疾病羊水栓塞心臟病中國孕產(chǎn)婦死亡原因分析~,全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第2頁一、產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后二十四小時(shí)內(nèi)陰道出血量>500ml發(fā)病率占分娩總數(shù)1.6~

6.4％剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第3頁

多年來，我國已經(jīng)有學(xué)者提出剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血診療標(biāo)準(zhǔn)以1000ml計(jì)算,《williams產(chǎn)科學(xué)》提出剖宮產(chǎn)平均失血量為1000ml剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第4頁二、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因1、子宮收縮乏力

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血子宮收縮乏力占主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約占60－70％。

*子宮肌纖維過分伸展

*子宮肌纖維損傷

*子宮肌纖維水腫，淤血剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第5頁2、胎盤原因

*前置胎盤

*胎盤粘連及植入肌層，人工剝離胎盤剝離面出血*胎盤附著處于子宮前壁，切開前壁子宮時(shí)損傷胎盤而出血剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第6頁3、凝血功效障礙*產(chǎn)科并發(fā)癥所致*產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第7頁4、子宮切口裂傷

*下段切口過低或過小造成切口兩側(cè)角裂傷，或?qū)m壁處粗大曲張血管被切斷*右旋子宮未扶正，傷及左側(cè)子宮動(dòng)靜脈*第二產(chǎn)程延長，胎頭深陷骨盆，操作粗暴強(qiáng)行娩頭致子宮下段及宮頸裂傷5、盆底靜脈叢損傷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第8頁骶前靜脈叢主要由骶外側(cè)靜脈、骶中靜脈及其屬支所組成。骶外側(cè)靜脈在骶前孔內(nèi)側(cè)緣，由骶前孔外出脊支匯成，并有屬支與骶中靜脈相吻合。骶前靜脈叢緊貼骨面、血管壁薄,大多數(shù)無靜脈瓣膜,彈性差,故損傷后難以止血。骶前靜脈叢經(jīng)骶中靜脈連接左側(cè)髂總靜脈,以及經(jīng)兩側(cè)骶外側(cè)靜脈與下腔靜脈連接,所以,下腔靜脈反向血流也能夠造成大量出血。剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第9頁術(shù)者原因:骶前解剖不熟悉,不敢在直視下進(jìn)行銳性分離,強(qiáng)行鈍性分離骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前重復(fù)摩擦都能夠造成骶前靜脈叢撕裂;當(dāng)發(fā)生骶前出血時(shí)不能冷靜地尋找出血點(diǎn)采取相當(dāng)伎倆止血,而是盲目鉗夾、縫合止血妊娠晚期，孕婦血容量增加，子宮壓迫下腔靜脈，致盆腔靜脈壓升高，盆腔靜脈左側(cè)多于右側(cè)，下腔靜脈位于脊柱右側(cè)，左側(cè)盆腔靜脈注入下腔靜脈路徑較右側(cè)既長又迂曲，故左側(cè)盆腔靜脈壓升高尤為顯著，進(jìn)入產(chǎn)程，產(chǎn)婦屏氣，腹壓增高使短時(shí)間內(nèi)血管內(nèi)壓力驟然升高，造成盆底靜脈叢破裂出血，尤以左側(cè)顯著，并經(jīng)過周圍疏松組織擴(kuò)散至腹膜外，形成闊韌帶及陰道壁血腫剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第10頁其它原因：妊娠期高血壓，凝血功效異常剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第11頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第12頁三、出血量預(yù)計(jì)

產(chǎn)后出血診療標(biāo)準(zhǔn)按第六版《婦產(chǎn)科學(xué)》診療標(biāo)準(zhǔn)*預(yù)計(jì)方法：1、目測法：方法簡便，但因主觀預(yù)測與實(shí)際出血量存在較大誤差。應(yīng)用目測法計(jì)算產(chǎn)后出血量往往少計(jì)算50％出血量，依據(jù)此百分比推算，可用公式：實(shí)際出血量=目測法×2

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第13頁2、稱重法（敷料稱重）術(shù)后計(jì)算全部敷料及專用計(jì)血量紙－術(shù)前全部敷料及專用紙重量=失血量（血液比重為1.05g=1ml）3、容積法：用有刻度接血容器搜集流失血統(tǒng)計(jì)出血量4、面積法：血液浸濕敷料面積按1cm2為1ml計(jì)算失血量，即10cm×10cm=10ml

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第14頁四、出血處理*處理標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)病因采取綜合治療辦法，快速止血

1、宮縮乏力處理（1）按摩子宮（2）宮縮劑使用（3）宮腔填塞（4）子宮動(dòng)脈結(jié)扎（5）子宮捆綁止血法（6）子宮切除

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第15頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第16頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第17頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第18頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第19頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第20頁2、胎盤原因處理（1）胎盤粘連縫扎壓迫填塞（2）胎盤植入不能勉強(qiáng)剝?nèi)√ケP，胎盤植入根個(gè)別點(diǎn)注射MTX

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第21頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第22頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第23頁4、手術(shù)操作技巧（1）止血要徹底（2）防止粗暴手術(shù)操作（3）防止誤傷

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第24頁5盆底靜脈叢損傷處理

（1）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎（2）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療（3）盆腔填塞剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第25頁剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第26頁病例討論？剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第27頁

蔡某某，26歲,G4P2，于8月23日因妊娠40周臀位在鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)加雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中出血500ml,術(shù)后留置腹腔引流管，術(shù)后9小時(shí)腹腔引流管引流出新鮮血液1000ml，血色素提醒73g/L,當(dāng)?shù)亟o予輸血6U,一個(gè)治療量血小板及200ml血漿，血壓穩(wěn)定即轉(zhuǎn)縣級(jí)保健院.保健院依據(jù)其情況考慮腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重，給予剖腹探查，術(shù)中發(fā)覺腹腔內(nèi)積血1500ml，子宮軟，切緣處活動(dòng)性出血，右側(cè)宮角裂口3x2cm2病例1剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第28頁同側(cè)闊韌帶血腫6x3cm2,遂行次全子宮切除術(shù)，并予輸血輸液等對(duì)癥處理，血壓尚穩(wěn)定，術(shù)后繼續(xù)留置腹腔引流管，腹腔引流管通暢，連續(xù)少許出血不止，術(shù)后11小時(shí)突發(fā)性引流出血液ml，血壓驟降至50/30mmHg,緊急輸血輸液后，血壓回升至85/60mmHg，急轉(zhuǎn)入我院，查Hbg4.5g,PT26.1s,

APTT109.2,FIB1.0g/L,入院后對(duì)癥處理后考慮術(shù)中止血不徹底致腹腔內(nèi)出血，即行剖腹探查，術(shù)中發(fā)覺右側(cè)盆壁、闊韌帶原有血腫縫扎處及盆腔殘端都有活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)去除ml血，經(jīng)徹底縫扎止血、輸血等處理，術(shù)后病人逐步恢復(fù)，痊愈出院。剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第29頁

病例2：

陳某31歲，G2P1,妊娠37＋3周，因早期破膜，胎兒窘迫在縣級(jí)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中宮縮乏力，總出血2100ml，經(jīng)對(duì)癥處理及輸血后宮縮好轉(zhuǎn)關(guān)腹，術(shù)后血壓偏低90/50mmHg,心率快,120-140次/分,陰道連續(xù)出血,由當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)入我院。入院時(shí)血壓80/50mmHg,心率150次/分,Hb67g/L,PT22.5sTT39.1sAPTT57.2sFIB1.6g/L,腹脹,有移動(dòng)性濁音,B超提醒腹腔內(nèi)大量積液，考慮腹腔內(nèi)出血，急行剖腹探查剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第30頁

術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約1200mL,子宮疲軟，子宮切緣右側(cè)角見活動(dòng)性出血，右側(cè)闊韌帶見6x6cm血腫，子宮切口右側(cè)角與右側(cè)闊韌帶之間有一裂口，長約4.5cm，深至后腹膜，有跳躍性出血，裂傷部位隱匿，組織含糊，止血困難，遂行子宮次全切除術(shù)并打開后腹膜縫扎止血。檢驗(yàn)無滲血后關(guān)腹，術(shù)后病人病情好轉(zhuǎn)，治愈出院。剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第31頁

病例3

經(jīng)產(chǎn)婦孕39周在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院待產(chǎn),接生過程因暴力施用腹壓，造成患者失血性休克，胎心音消失后轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體查：T35℃，P136次/分，R50次/分，BP60/40mmHg，腹壁下可清楚擬及胎體，未聞及胎心音。B超疑子宮破裂，死胎，腹腔內(nèi)積液。急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)覺子宮后壁左側(cè)緣破裂口長達(dá)20cm，下緣達(dá)宮頸下端，左側(cè)緣到左側(cè)骨盆漏斗韌帶,左側(cè)后腹膜巨大血腫，膀胱側(cè)窩靜脈剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的防治第32頁叢活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)積血4500ml。遂行子宮切除、血腫去除術(shù)。膀胱側(cè)靜脈叢填塞止血術(shù)。術(shù)中及術(shù)后大量輸血、抗休克、抗DIC等處理，住院15天痊愈出院。接生過程中使用催產(chǎn)素并加腹壓，術(shù)后床邊胸片示左胸第七肋骨骨折。剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血