問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第1頁(yè)2小測(cè)驗(yàn)1.什么叫主訴？并舉例說(shuō)明。2.問(wèn)診包含哪些內(nèi)容？問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第2頁(yè)3

問(wèn)診

(Inquiry)

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第3頁(yè)4一、問(wèn)診定義和主要性

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第4頁(yè)5

問(wèn)診是醫(yī)師經(jīng)過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問(wèn)詢?nèi)〉貌∈焚Y料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷一個(gè)診法。定義

問(wèn)診定義

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第5頁(yè)6綜合分析推理判斷得出結(jié)論（疾病診療）病史資料定義系統(tǒng)問(wèn)詢問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第6頁(yè)7

問(wèn)診主要性

問(wèn)診是病史采集主要伎倆。醫(yī)生基礎(chǔ)功。詳細(xì)問(wèn)診，可了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)。為病人隨即體格檢驗(yàn)和各項(xiàng)檢驗(yàn)提供基礎(chǔ)資料。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第7頁(yè)8

問(wèn)診主要性

一些疾病早期，問(wèn)診比其它檢驗(yàn)?zāi)芨绲刈鳛樵\療依據(jù)。采集病史是醫(yī)生診治第一步，是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系主要時(shí)機(jī)。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第8頁(yè)9二、問(wèn)診內(nèi)容

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第9頁(yè)10普通項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史和生育史家族史

問(wèn)診內(nèi)容

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第10頁(yè)11

姓名性別年紀(jì)（歲、月、天）婚姻民族籍貫出生地職業(yè)

工作單位現(xiàn)住址（詳細(xì)）聯(lián)絡(luò)電話入院日期統(tǒng)計(jì)日期病史敘述者可靠程度

普通項(xiàng)目(GeneralData)問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第11頁(yè)12

主訴（ChiefComplaint）定義：患者感受最主要痛苦或最顯著癥狀或（和）體征及其連續(xù)時(shí)間。主訴=癥狀或（和）體征+連續(xù)時(shí)間問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第12頁(yè)13簡(jiǎn)明扼要。（＜20個(gè)字）。2.用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)統(tǒng)計(jì)，忌用方言、診療用語(yǔ)。3.癥狀或(和)體征按發(fā)生先后次序統(tǒng)計(jì)。4.主訴應(yīng)與現(xiàn)病史時(shí)間吻合。5.且與第一臨床診療吻合。

主訴基礎(chǔ)要求

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第13頁(yè)14

是病史中主體個(gè)別記述患者患病后全過(guò)程1）發(fā)生、發(fā)展2）演變和診治經(jīng)過(guò)

現(xiàn)病史（HistoryofPresentIllness）問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第14頁(yè)15現(xiàn)病史主要內(nèi)容起病情況與患病時(shí)間主要癥狀特點(diǎn)病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)病程中普通情況問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第15頁(yè)16

1.起病情況及患病時(shí)間：（1）起病時(shí)環(huán)境（睡眠、激動(dòng)、擔(dān)心等）（2）詳細(xì)時(shí)間（3）發(fā)病急緩

問(wèn)詢內(nèi)容及程序

腦出血與腦血栓問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第16頁(yè)17

2.主要癥狀特點(diǎn)：（1）部位（2）性質(zhì)（3）連續(xù)時(shí)間和程度（4）緩解或加劇原因

問(wèn)詢內(nèi)容及程序

腹痛問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第17頁(yè)18

3.病因與誘因：

（1）病因——如外傷、中毒、感染等。（2）誘因——如氣候改變、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等。

問(wèn)詢內(nèi)容及程序

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第18頁(yè)19心絞痛

心肌梗死肺氣腫自發(fā)性氣胸4.病情發(fā)展與演變：（1）主要癥狀改變或新癥狀出現(xiàn)；（2）呈連續(xù)性還是間歇性發(fā)作；（3）進(jìn)行性加重還是逐步好轉(zhuǎn)；（4）緩解或加重原因。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第19頁(yè)205.伴隨癥狀：胸痛發(fā)燒、咳嗽暈厥，心悸呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第20頁(yè)216.診治經(jīng)過(guò)：

診治地點(diǎn)、診療名稱、主要檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果、治療情況（藥品名稱、劑量、時(shí)間、療效）等。7.病程中普通情況：

精神、體力狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等。

問(wèn)詢內(nèi)容及程序

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第21頁(yè)22

既往史（PastHistory）

1）既往健康情況；2）過(guò)去曾患疾?。〞r(shí)間先后次序統(tǒng)計(jì)和是否治愈，與現(xiàn)有疾病有親密相關(guān)應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢）；3）傳染病史、傳染病接觸史；4）食物及藥品過(guò)敏史；5）外傷史、手術(shù)史（時(shí)間先后次序統(tǒng)計(jì)）；6）輸血史；7）預(yù)防接種史。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第22頁(yè)23

系統(tǒng)回顧（ReviewofSystems）1.最終一遍搜集病史資料，防止問(wèn)診過(guò)程中忽略或遺漏內(nèi)容。2.陽(yáng)性情況寫在現(xiàn)病史或既往史中。3.均寫陰性結(jié)果。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第23頁(yè)24

系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史。2.呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第24頁(yè)253.消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。4.泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫。系統(tǒng)回顧

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第25頁(yè)265.造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經(jīng)。系統(tǒng)回顧

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第26頁(yè)27

系統(tǒng)回顧

7.神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、驚厥、幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第27頁(yè)28社會(huì)經(jīng)歷2.職業(yè)及工作條件3.習(xí)慣與癖好4.有沒(méi)有冶游史個(gè)人史（PersonalHistory）問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第28頁(yè)29社會(huì)經(jīng)歷：（1）出生地；（2）居住地和居留時(shí)間（疫源地和地方病流行區(qū)）；（3）受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余興趣。2.職業(yè)及工作條件：（1）工種；（2）勞動(dòng)環(huán)境；（3）工業(yè)毒物接觸情況及時(shí)間（職業(yè)?。€(gè)人史（PersonalHistory）問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第29頁(yè)30個(gè)人史（PersonalHistory）3.習(xí)慣與癖好：（1）起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量；（2）煙酒癖好（時(shí)間及用量）；（3）麻醉品、毒品、異嗜物等。4.有沒(méi)有冶游史：不潔性行為史、性病史。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第30頁(yè)311.已婚或未婚、結(jié)婚年紀(jì)；2.配偶健康情況、性生活情況；3.夫妻關(guān)系（如配偶死亡，應(yīng)問(wèn)詢死亡時(shí)間及原因）。婚姻史（MaritalHistory）問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第31頁(yè)32統(tǒng)計(jì)格式以下：行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）

（月經(jīng)量和顏色、經(jīng)期癥狀、有沒(méi)有痛經(jīng)與白帶）

初潮年紀(jì)末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年紀(jì)月經(jīng)史（MenstrualHistory）問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第32頁(yè)33女性：妊娠與生育次數(shù)（記作：GXPy），人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)次數(shù)；有沒(méi)有死產(chǎn)、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后并發(fā)癥（妊娠毒血癥、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血等）及計(jì)劃生育情況；有沒(méi)有巨大兒、低體重兒生產(chǎn)史及其體重。男性：應(yīng)問(wèn)詢有沒(méi)有患過(guò)影響生育疾病。生育史（ChildbearingHistory）問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第33頁(yè)34問(wèn)詢有沒(méi)有類似病、遺傳病及遺傳傾向病。（強(qiáng)調(diào)血源關(guān)系）2.已故直系親屬要問(wèn)詢死因與年紀(jì)。

家族史（FamilyHistory）問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第34頁(yè)35三、問(wèn)診方法與技巧

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第35頁(yè)361.從禮節(jié)性交談開始，以縮短距離，改進(jìn)生疏局面。（自我介紹－－佩帶胸牌）2.盡可能讓患者充分地陳說(shuō)和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為主要情況和感受。3.追溯首發(fā)癥狀開始確實(shí)切時(shí)間，直至當(dāng)前演變過(guò)程。

問(wèn)診方法和技巧

問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第36頁(yè)37

問(wèn)診方法和技巧

4.依據(jù)詳細(xì)情況采取不一樣類型提問(wèn)，防止暗示性或誘導(dǎo)性提問(wèn)，防止責(zé)難性提問(wèn)。5.防止重復(fù)提問(wèn)，要有系統(tǒng)性、目標(biāo)性、必要性。問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第37頁(yè)38鼻衄心悸里急后重血尿

問(wèn)診方法和技巧

6．防止特定醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第38頁(yè)39

問(wèn)診方法和技巧

7．問(wèn)詢病史每一個(gè)別結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)。8．為了搜集到盡可能準(zhǔn)確病史，有時(shí)醫(yī)生要引證核實(shí)病人提供信息。9．保密性醫(yī)療制度。青霉素過(guò)敏問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第39頁(yè)40小結(jié)問(wèn)診主要性和技巧問(wèn)診方法問(wèn)診內(nèi)容：普通項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史。

小結(jié)問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第40頁(yè)41

住院病歷格式姓名李XX性別女年紀(jì)46歲婚姻已婚民族漢族籍貫貴州省遵義市出生地貴州省遵義市職業(yè)無(wú)工作單位無(wú)現(xiàn)住址遵義市大連路鐵路局家眷院105棟4單元3樓1號(hào)聯(lián)絡(luò)電院日期03月23日統(tǒng)計(jì)日期03月23日病史敘述者患者本人可靠程度可靠問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第41頁(yè)42

主訴

發(fā)燒、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天?，F(xiàn)病史2天前淋雨后突發(fā)寒戰(zhàn)，繼之發(fā)燒，發(fā)燒為連續(xù)性，最高體溫達(dá)41℃，并出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)胸痛，為連續(xù)性刺痛，吸氣及咳嗽時(shí)胸痛加重，伴全身乏力，納差。胸痛逐步加重，曾就診于私人診所，診療為“感冒”，給予“青霉素V鉀”每日3次，每次1片口服治療1天，體溫有所下降，詳細(xì)不詳，咳嗽，咳痰及胸痛無(wú)緩解。1天前出現(xiàn)咳鐵銹色痰，量不多，無(wú)咳膿臭痰，無(wú)呼吸困難，為深入治療就診于我院，門診行胸片檢驗(yàn)提醒“左側(cè)肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病來(lái)患者精神、飲食及睡眠差，二便無(wú)異常，體重?zé)o顯著減輕。

病史問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第42頁(yè)43

既往史既往體健，否定“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)藥品、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)無(wú)咯血，無(wú)呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)問(wèn)診王正龍專題知識(shí)講座第43頁(yè)44肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史出生生長(zhǎng)于原籍，未到過(guò)其它流行病區(qū)，無(wú)煙酒癖好，無(wú)毒物及放射線接觸史，無(wú)冶游史。婚姻史28歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻感情