便秘診治規(guī)范專家講座

慢性便秘診治規(guī)范

武漢華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院

劉詩便秘診治規(guī)范專家講座第1頁慢性便秘診治指南制訂便秘診治規(guī)范專家講座第2頁流行病學(xué)研究年度地域年紀(jì)調(diào)查人數(shù)方法患病率1998西安≥601082隨機整群12.9%

北京≥601434整群隨機20.3%6城市≥608252多級整群11.5%

北京18-702486整群分層隨機6.07%

廣東18-803931整群分層隨機3.6%

六安市≥183709整群分層隨機3.75%

西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報1998,19:609.中華消化雜志,22:638.中國老年學(xué)雜志,20:1;，20:132.中華內(nèi)科雜志,40:517.安徽醫(yī)學(xué),12:426便秘診治規(guī)范專家講座第3頁便秘患病率便秘患病率(%)*WaldA,etal.AlimentPharmacolTher;28:917*患者自訴便秘美國英國法國德國意大利巴西韓國3020100女男13,879例成人患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：便秘診治規(guī)范專家講座第4頁流行病學(xué)研究◆

患病率男女比為1:1.77～4.59◆伴隨年紀(jì)增加而顯著增加◆存在顯著地域性差異◆農(nóng)村患病率高于城市

便秘診治規(guī)范專家講座第5頁便秘經(jīng)濟地位教育程度職業(yè)健康情況精神情況種族家族史排便習(xí)慣飲食習(xí)慣便秘診治規(guī)范專家講座第6頁便秘危害性◆

與肛門直腸病：關(guān)系親密◆

在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等發(fā)生中可能起主要作用◆

急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，便秘甚至可造成生命意外◆

糞性結(jié)腸穿孔(stercoralperforation)

便秘診治規(guī)范專家講座第7頁濫用瀉劑危害性◆

瀉藥依賴◆

不良反應(yīng)：瀉劑結(jié)腸(catharticcolon)

◆

增加醫(yī)療費用◆

浪費醫(yī)療資源便秘診治規(guī)范專家講座第8頁背景◆

年慢性便秘診治指南制訂（南昌）◆近幾年對慢性便秘認(rèn)識和研究不停深入◆

年羅馬III對功效性便秘等診療標(biāo)準(zhǔn)修訂◆

年慢性便秘診治指南修訂（揚州）

便秘診治規(guī)范專家講座第9頁慢性便秘診療便秘診治規(guī)范專家講座第10頁◆慢性便秘確實立◆器質(zhì)性疾病排除◆功效性原因◆生理異常便秘診治規(guī)范專家講座第11頁慢性便秘定義便秘（Constipation）是一個癥狀，其特征為排便次數(shù)降低、排便困難，或兩種癥狀兼?zhèn)?；排便困難包含排便費勁、大便不盡感、糞便干結(jié)（硬便）、大便時間延長、需手法輔助排便等慢性便秘（ChronicConstipation，CC）病程最少6個月功效性便秘（FunctionalConstipation，F(xiàn)C）占慢性便秘57.1％，是除外系統(tǒng)性、腸道器質(zhì)性病變及藥品原因外，符合羅馬Ⅲ診療標(biāo)準(zhǔn)便秘診治規(guī)范專家講座第12頁便秘診療◆排便費勁，硬便或干球狀便，或排便不盡感◆排便次數(shù)降低，<3次/周

慢性便秘病程≥6個月便秘診治規(guī)范專家講座第13頁Bristol大便形態(tài)圖譜便秘診治規(guī)范專家講座第14頁◆慢性便秘確實立◆器質(zhì)性疾病排除◆功效性原因◆生理異常便秘診治規(guī)范專家講座第15頁210例慢性便秘病因組成比北京協(xié)和醫(yī)院郭曉峰等%便秘診治規(guī)范專家講座第16頁神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、中風(fēng)、多發(fā)硬化、脊髓損傷、周圍神經(jīng)病變內(nèi)分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功效低下、甲狀旁腺疾病腸管器質(zhì)性病變：腫瘤、炎癥、腸腔狹窄或梗阻直腸肛門器質(zhì)性病變：直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病結(jié)腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結(jié)腸、巨直腸器質(zhì)性病變便秘診治規(guī)范專家講座第17頁阿片類藥品嗎啡抗膽堿藥利眠寧，顛茄三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林鈣拮抗劑維拉帕米抗震顫麻痹藥品金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥麻黃素，博利康尼精神抑制藥氯丙嗪利尿劑速尿抗組胺藥苯海拉明含鈣抗酸劑鈣劑和鐵劑抗腹瀉藥洛哌丁胺，綠坡縷石NSAIDS布洛芬造成便秘藥品

便秘診治規(guī)范專家講座第18頁報警情況1.新近出現(xiàn)連續(xù)大便習(xí)慣改變2.發(fā)作形式發(fā)生改變或癥狀逐步加重者3.有大腸癌家族史者4.年紀(jì)≥40歲者

5.體重下降3kg6.發(fā)燒、便血或黑糞、貧血、腹部包塊7.不能用功效性疾病解釋癥狀和體征者8.內(nèi)科治療效果不好便秘診治規(guī)范專家講座第19頁尋求器質(zhì)性疾病證據(jù)肛門直腸指檢主要性大便潛血應(yīng)作為常規(guī)檢驗內(nèi)鏡影像檢驗：X線CTMRIPET血生化便秘診治規(guī)范專家講座第20頁◆慢性便秘確實立◆器質(zhì)性疾病排除◆功效性原因◆生理異常便秘診治規(guī)范專家講座第21頁◆功效性便秘◆便秘型IBS◆功效性排便障礙便秘診治規(guī)范專家講座第22頁羅馬III功效性便秘診療標(biāo)準(zhǔn)一)必須以下2個癥狀或更多：1.≥1/4時間有排便費勁2.≥1/4時間有糞便呈團塊或硬結(jié)3.≥1/4時間有排便不盡感4.≥1/4時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻5.≥1/4時間有排便需用手法幫助6.每七天排便＜3次。二)不用通便藥幾乎沒有渙散大便三)診療IBS標(biāo)準(zhǔn)不充分診療標(biāo)準(zhǔn)需到達(dá)最近3個月癥狀發(fā)作滿足上述條件,而且癥狀出現(xiàn)至診療前最少6個月.便秘診治規(guī)范專家講座第23頁便秘型IBS診療標(biāo)準(zhǔn)最近3個月內(nèi)最少每個月有3天出現(xiàn)重復(fù)發(fā)作腹痛或不適，癥狀出現(xiàn)至診療前最少6個月，伴以下兩個或更多表現(xiàn)：

1.上述癥狀在便后改進(jìn)

2.發(fā)作時伴有排便頻率改變

3.發(fā)作時伴有大便性狀改變鋇灌腸或結(jié)腸鏡+系統(tǒng)檢驗

無異常便秘診治規(guī)范專家講座第24頁功效性排便障礙診療標(biāo)準(zhǔn)一）符合以上功效性便秘診療標(biāo)準(zhǔn)二）在重復(fù)嘗試排便過程中，最少滿足以下2項：1.依據(jù)球囊排出試驗或影像學(xué)檢驗存在排便障礙證據(jù)2.依據(jù)測壓、影像學(xué)或肌電圖檢驗發(fā)覺盆底?。ǜ亻T括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調(diào)收縮或肛門括約肌靜息壓<20%松弛3.依據(jù)測壓或影像學(xué)檢驗發(fā)覺排便推進(jìn)力不足。便秘診治規(guī)范專家講座第25頁◆慢性便秘確實立◆器質(zhì)性疾病排除◆功效性原因◆生理異常便秘診治規(guī)范專家講座第26頁功效性便秘分型

◆慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

◆出口梗阻型便秘→功效性排便障礙

(Outletobstructiveconstipation，OOC)

◆混合型便秘(Mix)

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.:487便秘診治規(guī)范專家講座第27頁腸道動力及肛門直腸功效檢測◆胃腸傳輸試驗◆測壓法◆排糞造影◆球囊排出試驗◆其它檢驗不是慢性便秘臨床診療所必須資料對于科學(xué)評定腸道與肛門直腸功效、便秘分型、藥品和其它治療方法選擇與療效評定是必要對難治性便秘患者，在藥品治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢驗全方面了解腸道動力、肛門直腸功效與解剖異常便秘診治規(guī)范專家講座第28頁胃腸傳輸試驗(GITT)

◆不透X線標(biāo)志物◆簡易法◆臨床應(yīng)用不足

中華內(nèi)科雜志

1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢傳輸型72小時>20%在直乙以上功效性排便障礙72小時>20%在直乙結(jié)腸便秘診治規(guī)范專家講座第29頁結(jié)腸傳輸試驗在功效性便秘分型中

價值再評價

3d法:口服標(biāo)志物后第3天結(jié)腸內(nèi)存留標(biāo)志物>20%為全腸道轉(zhuǎn)運時間延長7d法:右、左結(jié)腸、直乙部分段和全結(jié)腸經(jīng)過時間分別超出其上限值6.4、13.5、25.5、34.8h定為傳輸異?？滴娜?中國實用醫(yī)學(xué),3(25):4便秘診治規(guī)范專家講座第30頁M1:細(xì)長M2:圓形M3粗短結(jié)腸傳輸時間研究48h72h便秘診治規(guī)范專家講座第31頁結(jié)腸分區(qū)第5腰椎棘突下緣左髂前上嵴右骨盆出口連線便秘診治規(guī)范專家講座第32頁腹部平片P1(48h)以M1和M2為標(biāo)志計算36和48小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一個鋇條計算結(jié)腸傳輸時間（吞服四次）全結(jié)腸傳輸時間（CTT）右半結(jié)腸傳輸時間（RCTT）左半結(jié)腸傳輸時間（LCTT）直乙狀結(jié)腸傳輸時間（RSCTT）P1（48h）便秘診治規(guī)范專家講座第33頁腹部平片P2(72h)P2(72h)以M1和M2為標(biāo)志計算出60和72小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一個鋇條計算結(jié)腸傳輸時間便秘診治規(guī)范專家講座第34頁結(jié)腸傳輸試驗正常值便秘診治規(guī)范專家講座第35頁

肛門直腸/結(jié)腸測壓

◆肛門直腸動力和感覺有沒有障礙用力排便時括約肌矛盾性收縮直腸壓力上升不足缺乏肛門直腸抑制反射直腸感覺閾值異常◆

24小時結(jié)腸壓力監(jiān)測：結(jié)腸無力

中華消化雜志

,24:526便秘診治規(guī)范專家講座第36頁RomeIIIDrossmanDA.:639便秘診治規(guī)范專家講座第37頁慢性功效性便秘肛管直腸動力學(xué)臨床研究

于向陽等.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,14(3):191便秘診治規(guī)范專家講座第38頁球囊排出試驗◆反應(yīng)肛門直腸對球囊排出能力◆用于功效性排便障礙篩查排出球囊與硬糞意義可能不完全一致便秘診治規(guī)范專家講座第39頁排糞造影◆動態(tài)觀察肛門直腸解剖和功效改變◆了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等

直腸套疊直腸前突直腸脫垂便秘診治規(guī)范專家講座第40頁功效性慢性便秘影像檢驗與診療

吳德紅等.實用醫(yī)學(xué)雜志,23(5):689便秘診治規(guī)范專家講座第41頁其它檢驗◆肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲能顯示肛門括約肌，判斷有沒有生物力學(xué)缺點和解剖異?！魬?yīng)用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢驗區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性便秘診治規(guī)范專家講座第42頁對伴有顯著焦慮和抑郁患者，應(yīng)行相關(guān)心理學(xué)調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)改變和便秘因果關(guān)系精神心理狀態(tài)評定便秘診治規(guī)范專家講座第43頁老年慢性便秘與精神心理原因關(guān)系研究

張瑛華等.實用醫(yī)學(xué)雜志,23(13):2030#*#P<0.005,*P<0.05便秘診治規(guī)范專家講座第44頁慢性便秘患者精神心理情況及生活質(zhì)量調(diào)查

--多中心臨床調(diào)查吳嘉等.中國實用內(nèi)科雜志,29(3):237◆

北京市10家醫(yī)院561符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)CC患者◆門診CC患者SAS、SDS評分異常分別占29.7%、50.7%◆

女性重度便秘患者合并焦慮及抑郁狀態(tài)百分比顯著高于非重度便秘患者◆CC患者在SF-36量表中評分均低于健康對照組，重度CC患者生活質(zhì)量損害更大

便秘診治規(guī)范專家講座第45頁

慢性便秘治療

便秘診治規(guī)范專家講座第46頁治療目標(biāo)◆緩解癥狀◆恢復(fù)正常腸動力和排便生理功效便秘診治規(guī)范專家講座第47頁普通處理

幫助患者充分認(rèn)識影響便秘原因解除患者對排便過分擔(dān)心心理負(fù)擔(dān)增加飲水量和體力活動量指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好排便習(xí)慣便秘診治規(guī)范專家講座第48頁膳食纖維和膳食纖維制劑

◆纖維素能提升糞便含水量促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌增殖增加糞便容積→改進(jìn)便秘癥狀◆治療輕、中度便秘者便秘診治規(guī)范專家講座第49頁膳食纖維治療老年慢性功效性便秘癥狀、

療效評分觀察

胡淑春等.醫(yī)學(xué)檢驗與臨床,20(3):71◆63例FC患者接收膳食纖維治療，64例接收撫慰劑◆膳食纖維組治療后便秘癥狀總分及各分項評分均低于治療前和對照組便秘診治規(guī)范專家講座第50頁治療便秘慣用藥品證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其它普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*LinaclotideII級，B級*便秘診治規(guī)范專家講座第51頁藥品名稱優(yōu)點缺點膨松劑經(jīng)濟、安全、無全身作用、可長久使用必須攝入足夠水、胃腸脹氣聚乙二醇安全、耐受性好可引發(fā)惡心、腹脹、腹瀉乳果糖安全、耐受性好胃腸脹氣、惡心磺基丁二酸鈉二辛酯起效快口感差、作用弱，長久服用則可能影響脂溶性維生素及鈣、磷吸收、肛周油脂滲漏刺激性瀉藥起效快，作用強長久使用可引發(fā)不可逆神經(jīng)損害并出現(xiàn)藥品依賴普蘆卡必利安全、耐受性好頭痛、惡心、腹瀉魯比前列酮安全、耐受性好腹瀉、惡心微生態(tài)制劑療效不確定，不可與抗生素同時使用無顯著副作用便秘診治規(guī)范專家講座第52頁小麥纖維素顆粒聯(lián)合鹽酸伊托必利治療慢性功效性便秘療效觀察

鄭利軍等.中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志,11(8):83◆78例慢性功效性便秘患者隨機分為2組◆對照組：麻仁滋脾丸；觀察組：小麥纖維素顆粒+伊托必利便秘診治規(guī)范專家講座第53頁福松治療慢傳輸型便秘臨床觀察

龍亞新等.結(jié)直腸肛門外科,15(1):45◆86例慢傳輸型便秘患者隨機分為2組◆治療組：福松；對照組：乳果糖；療程4周便秘診治規(guī)范專家講座第54頁莫沙必利增加功效性便秘患者排便次數(shù)

改進(jìn)大便性狀

便秘診治規(guī)范專家講座第55頁莫沙比利聯(lián)適用藥治療老年慢性功效性便秘療效觀察吳開麗.當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,17(16):2486◆

72符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)CC患者3組◆A組:莫沙比利;B組:莫沙比利+金雙歧;C組:莫沙比利+福松;療程15天◆

A組總有效率:62%;B組總有效率:92%;C組總有效率96%◆B組和C組療效均優(yōu)于A組

便秘診治規(guī)范專家講座第56頁中藥治療慢性便秘研究

中藥名對照組調(diào)查人數(shù)方法有效率P值加味黃芪湯福松各30例隨機對照93.3%<0.05益氣開秘方莫沙必利各30例隨機對照63.3%<0.05三益醒腸湯西沙比利各41例對照92.7%<0.05芪術(shù)二仁湯酚酞片各40例隨機對照95.0%<0.05四磨湯口服液福松各90例隨機對照98.9%>0.05益氣消秘湯莫沙必利106(69)例對照95.3%<0.01

實用中醫(yī)藥雜志,24:561.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,22:33.中國當(dāng)代藥品應(yīng)用,1:41;實用中醫(yī)學(xué)雜志,25:290；江西醫(yī)學(xué),43:33；甘肅中醫(yī),21便秘診治規(guī)范專家講座第57頁生物反饋治療◆適合用于功效性排便障礙◆糾正排便時盆底肌矛盾性收縮

南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報

,24:238便秘診治規(guī)范專家講座第58頁治療前治療后

治療前治療后便秘診治規(guī)范專家講座第59頁生物反饋對功效性便秘患者癥狀和心理

狀態(tài)影響

林琳等.胃腸病學(xué),13(2):104◆78例FC患者經(jīng)10次生物反饋治療后臨床癥狀總有效率為79.5%◆STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%便秘診治規(guī)范專家講座第60頁針刺治療慢性便秘31例臨床療效分析丁曙晴等.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,26(2):434便秘診治規(guī)范專家講座第61頁經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸穴位對慢傳輸型

便秘患者療效

史寧，劉詩等.中華醫(yī)學(xué)雜志,89(14):947組別（例數(shù)）腹脹排便費勁大便性狀排便頻數(shù)癥狀總分治療（20例）對照（19例)治療前治療后治療前治療后1.85±0.151.1±0.10*1.70±0.131.65±0.122.10±0.121.0±0.07*1.95±0.131.8±0.132.60±0