解讀中國(guó)腦血管病防治指南專家講座

解讀中國(guó)腦血管病防治指南

河南科技大學(xué)二附院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)李建輝

解讀中國(guó)腦血管病防治指南第1頁(yè)解讀中國(guó)腦血管病防治指南第2頁(yè)腦梗死發(fā)病率為110／10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中60％一80％。腦梗死診治重在依據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取主動(dòng)、合理治療辦法尤為主要。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第3頁(yè)一、診療(一)臨床特點(diǎn)1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例前驅(qū)可有TIA表現(xiàn)。2、病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)到達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。(二)輔助檢驗(yàn)1、血液檢驗(yàn)：血小板、凝血功效、血糖等。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第4頁(yè)2、影像學(xué)檢驗(yàn)

(1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)

頭顱CT平掃是最慣用檢驗(yàn)。不過(guò)對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小梗死灶不敏感，尤其是后顱窩腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發(fā)病6小時(shí)內(nèi))，CT能夠發(fā)覺(jué)一些輕微改變：1:血管高密度征；2：灰白質(zhì)分界不清；3：腦溝消失等。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第5頁(yè)(2)磁共振(MRI)標(biāo)準(zhǔn)MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)彌散加權(quán)成像(DWI)灌注加權(quán)成像(PWI)灌注加權(quán)改變區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，當(dāng)前認(rèn)為彌散－灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。MRI最大缺點(diǎn)是診療急性腦出血不如CT。最近有—些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)能夠觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第6頁(yè)(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)(4)血管影像（DSA）（5）磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)解讀中國(guó)腦血管病防治指南第7頁(yè)(三)臨床分型1：牛津郡小區(qū)卒中研究(OCSP)分型:側(cè)重于從發(fā)病血管部位進(jìn)行分型研究。2：TOAST分型：這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行分型研究，已逐步成為一個(gè)公認(rèn)有效分型方法。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第8頁(yè)

TOAST分型9

缺血性卒中

高血壓、頸部斑塊、糖尿病吸煙、高齡、高脂血癥、肥胖等大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞小動(dòng)脈閉塞其它病因

病因不明病因載體動(dòng)脈堵塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子去除下降混合型發(fā)病機(jī)制解讀中國(guó)腦血管病防治指南第9頁(yè)二、治療腦梗死治療：個(gè)體化治療。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改進(jìn)循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)主動(dòng)抗腦水腫降顱壓，預(yù)防腦疝形成。在3～6小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第10頁(yè)1、溶栓治療理論上血管再通是最合理治療，溶栓是公認(rèn)最有效治療。1)溶栓治療適應(yīng)癥：（1）：年紀(jì)18-80歲（2)：急性缺血性腦卒中，NIHSS評(píng)分：4-25分（3）：癥狀開(kāi)始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間4.5小時(shí)（4）：患者及家眷知情同意解讀中國(guó)腦血管病防治指南第11頁(yè)2)禁忌癥：1:已經(jīng)知道出血體質(zhì)；2：口服抗凝藥品，且INR值大于1.5；3：當(dāng)前或近期有嚴(yán)重危險(xiǎn)出血；4：已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；5：疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而造成蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；6：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；7：最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；8：嚴(yán)重未得到控制動(dòng)脈高血壓；9：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；10：急性胰腺炎；11：最近3個(gè)月有胃潰瘍病史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；12：出血傾向腫瘤；13：嚴(yán)重肝病，包含肝功效衰竭、肝硬化、門(mén)靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；14：最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)。

解讀中國(guó)腦血管病防治指南第12頁(yè)3）補(bǔ)充禁忌癥1：缺血性腦卒中癥狀發(fā)作已經(jīng)超出3小時(shí)或無(wú)法確定發(fā)作時(shí)間；2：神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀快速改進(jìn)；3：嚴(yán)重卒中（NIHSS大于25）；4：癲癇發(fā)作；5：顱內(nèi)出血跡象；6：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；7:48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素且凝血酶原時(shí)間高于正常上限；7：血糖低于2.8或高于22.2mmol/l；8：近3月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；9：血小板低于100×109/L10：收縮壓高于185mmHg或舒張壓高于110mmHg。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第13頁(yè)4)靜脈溶栓藥品

(1)尿激酶(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：

①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。③靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功效評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢驗(yàn)一次，今后每小時(shí)檢驗(yàn)一次，直至二十四小時(shí)。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該馬上停頓輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，今后每小時(shí)測(cè)血壓，直至二十四小時(shí)。

（3）鏈激酶等解讀中國(guó)腦血管病防治指南第14頁(yè)溶栓治療最輕易出現(xiàn)并發(fā)癥是引發(fā)顱內(nèi)出血。造成出血危險(xiǎn)性增高原因主要有：①第一次頭顱cT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年紀(jì)大于75歲。④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥

解讀中國(guó)腦血管病防治指南第15頁(yè)動(dòng)脈溶栓

動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗死另一條路徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥品類型等方面，不過(guò)至今尚無(wú)必定結(jié)論。動(dòng)靜脈溶栓解讀中國(guó)腦血管病防治指南第16頁(yè)提議：（1）在急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，能夠靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血并發(fā)癥，3～6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。(2)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)能夠考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓時(shí)間窗能夠適當(dāng)放寬。(3)超出時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，提議不要使用。解讀中國(guó)腦血管病防治指南第17頁(yè)中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選取氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152解讀中國(guó)腦血管病防治指南第18頁(yè)中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152抗凝1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者抗凝治療，可在慎重評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152解讀中國(guó)腦血管病防治指南第19頁(yè)中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152降纖擴(kuò)容對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選腦梗死患者，尤其是高纖維蛋白血癥者可選取降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，