糖尿病性胃輕癱

糖尿病性胃輕癱糖尿病性胃輕癱第1頁糖尿病胃輕癱(diabeticgastroparesis，DGP)

——糖尿病常見消化道慢性并發(fā)癥，是以胃動力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點，但不伴有機械性梗阻一組綜合征。

糖尿病性胃輕癱第2頁1937年

Ferroir觀察到糖尿病(DM)患者X線檢驗顯示胃動力減弱，而胰島素可減輕胃動力障礙。

1945年

Rundles首先報道了胃排空延遲與DM相關(guān)，自主神經(jīng)病變是DM胃動力障礙原因。1958年Kassander提出“糖尿病性胃輕癱(gastroparesisdiabeticorum)”一詞，指出DM患者胃排空延遲并不少見，多見于無癥狀者，且對血糖控制有不利影響。之后相關(guān)這方面報道不停增多，胃動力障礙是近年來研究DM胃輕癱一個熱點。糖尿病性胃輕癱第3頁國外文件報道30％～50％1型和2型糖尿病門診患者出現(xiàn)胃排空延遲，在一家三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例中，近三分之一胃輕癱病例是糖尿病所致。國內(nèi)文件報道2型糖尿病住院患者胃排空延遲發(fā)生率為50％，其中伴有胃腸道癥狀和心血管自主神經(jīng)病變糖尿病患者胃輕癱發(fā)病率分別高達69.9％和80％。[1]ParkmanHP，HaslerWL，F(xiàn)isherRS．AmericangastroenterologicalAssoci-ationmedicalpositionstatement：diagnosisandtreatment0fgastroparesis[J].GastroenteroIogy，，127(5)：1589一1591．[2]姚東英,劉菲.糖尿病胃輕癱發(fā)病機制研究進展[J].國際消化病雜志,,2(31):16-17糖尿病性胃輕癱第4頁臨床表現(xiàn)普通包含餐后飽脹感、惡心、嘔吐、早飽、上腹痛等；但這些癥狀往往是非特異性，其它疾病如功效性消化不良、幽門螺桿菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性潰瘍等均可有上述癥狀。與上腹痛相比，早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐與胃排空延遲相關(guān)性更大。糖尿病性胃輕癱第5頁發(fā)生機制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變糖尿病性胃輕癱第6頁1.自主神經(jīng)病變神經(jīng)細胞變性，對動力協(xié)調(diào)有主要影響內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目降低迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃基本電節(jié)律傳輸減慢，胃底擔心性收縮減弱胃排空延遲[3]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,,136:761-771.胃蠕動和分泌功效下降糖尿病性胃輕癱第7頁發(fā)生機制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變糖尿病性胃輕癱第8頁

2.高血糖癥胃排空延遲抑制消化間期移行性復合運動產(chǎn)生和胃竇部動力影響迷走神經(jīng)傳出功效引發(fā)自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮[4]劉云,孫巖,薛綺萍,等.糖尿病胃輕癱診療及發(fā)病機制[J].世界華人消化雜志,,15:290-293.糖尿病性胃輕癱第9頁發(fā)生機制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變糖尿病性胃輕癱第10頁胃泌素生長抑素對照組糖尿病組單純胃輕癱組DGP組[5]吳波,杜強,鄭長青,等.胃泌素和生長抑素在糖尿病胃輕癱中作用研究[J].中國醫(yī)科大學學報,,38:783-785.胃泌素升高、生長抑素降低是DGP發(fā)生、發(fā)展主要原因。3.胃腸激素異常糖尿病性胃輕癱第11頁發(fā)生機制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變糖尿病性胃輕癱第12頁幽門螺旋桿菌感染（Hp）ICC數(shù)目降低，ICC間、ICC與平滑肌細胞以及神經(jīng)末梢之間縫隙連接降低毛細血管壁結(jié)構(gòu)破壞,造成胃腸道缺血,胃腸細胞功效受損平滑肌病變，腸道收縮與傳遞功效受到影響、松弛性增加胃腸動力下降胃電節(jié)律紊亂[6]趙宏賢，陳霞，楊燕，等.糖尿病胃輕癱大鼠胃平滑肌細胞超微結(jié)構(gòu)改變[J].當代預防醫(yī)學，，35（11）：1764-1766.[7]錢秋海,王志程,魏建萍,等.糖胃安對糖尿病胃輕癱模型大鼠超微結(jié)構(gòu)影響[J].中國臨床藥理學雜志,,23:311-312.[8]孫士東,王淑芳,倪永澤,等.根除幽門螺桿菌對糖尿病胃輕癱療效觀察[J].當代消化及介入診療,,14:24-25.4.Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變5.微血管及胃腸平滑肌病變6.幽門螺旋桿菌感染糖尿病性胃輕癱第13頁1234胃輕癱臨床表現(xiàn)：存在連續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀糖尿病病史內(nèi)窺鏡和鋇劑檢驗排除機械性梗阻同位素標識試驗、胃排空試驗、實時B超、胃壓測定術(shù)、胃電圖（EGG)描記技術(shù)確定胃排空延遲。DGP診療糖尿病性胃輕癱第14頁[10]CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesis[J].JAmericanCollegeofGastroenterology，，108(1):18-37.指南中診療胃排空延遲方法：固體試餐閃爍攝影是評定胃排空、診療胃輕癱標準方法，無線自動型膠囊（WMC）和穩(wěn)定同位素呼吸試驗（13C呼氣試驗）能夠作為評定胃排空其它檢測伎倆。1.閃爍攝影2.無線動力膠囊（WMC）內(nèi)鏡3.呼氣試驗糖尿病性胃輕癱第15頁DGP治療治療1.飲食

治療2.藥品治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細胞移植糖尿病性胃輕癱第16頁1.飲食治療低脂、低纖維飲食少食多餐確保腸道供給主動控制血糖以飲食治療為主，其它伎倆為輔嚴格控制血糖可減輕胃輕癱部分癥狀，改進自主神經(jīng)功效，改進胃腸道激素異常分泌糖尿病性胃輕癱第17頁DGP治療治療1.飲食

治療2.藥品治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細胞移植糖尿病性胃輕癱第18頁藥品治療3.改進胃動力藥品4.止吐藥5.抗抑郁藥①中樞及周圍多巴胺受體拮抗劑②5-HT4受體激動劑③胃動素受體激動劑三環(huán)類①多巴胺D2受體拮抗劑a.甲氧氯普胺（胃復安）b.多潘立酮（嗎丁啉）②組胺H1受體拮抗劑③5-HT3受體拮抗劑a.莫沙必利紅霉素吩噻嗪類丁酰苯類異丙嗪（非那根）昂丹司瓊格拉司瓊1.神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺、C肽、肌醇、亞麻酸6.抗幽門螺桿菌藥品質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗生素2.改進神經(jīng)微循環(huán)藥山莨菪堿、活血化瘀中成藥[10]廖勇.糖尿病性胃輕癱診治進展[J].《中國醫(yī)學創(chuàng)新》,,3(9):142-144.糖尿病性胃輕癱第19頁新型藥品1.米坦西諾（Mitemcinal，GM-611）是一個新型大環(huán)內(nèi)酯類胃動素激動劑。研究結(jié)果顯示，口服米坦西諾7周后，患者胃殘留量均較服藥前降低，提醒米坦西諾含有促進胃排空作用。2.新一代有高選擇性5-HT4受體激動劑主要包含①普盧卡必利能有效促進胃排空及結(jié)腸運動；②Velusetrag（TD-5108）是一個含有高度內(nèi)源活性5-HT4受體激動劑，結(jié)合5-HT4受體活性約是其它5-HT受體500倍。研究發(fā)覺，該藥是一個潛在胃腸促動力藥品；③ATI-7505是一個苯甲酰胺類5-HT4受體激動劑，是含有與西沙比利類似效果，且不延長QT問期。3.Ghrelin及其類似物Ghrelin是一個生長激素促分泌素受體內(nèi)源性配體，在胃迷走神經(jīng)傳人纖維和腸神經(jīng)元都有表示，含有促進胃排空作用。4.腸促胰素類藥品：當前發(fā)覺腸促胰素主要包含葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽-GLP-1。GLP-1受體激動劑含有延緩胃排空作用。5.胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽是胰淀粉樣多肽類似物，適合用于使用胰島素控制血糖不佳患者輔助治療，但不能替換胰島素。但糖尿病胃輕癱患者對普蘭林肽耐受性還有待深入研究。[11][周亮，成金羅.糖尿病胃輕癱診療及治療進展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，，32（6）：379-382.糖尿病性胃輕癱第20頁DGP治療治療1.飲食

治療2.藥品治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細胞移植糖尿病性胃輕癱第21頁3.胃電起搏治療指南認為：如遇難治性癥狀，尤其是惡心、嘔吐，能夠考慮采取胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改進癥狀和加速胃排空，而對特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無效。原理：經(jīng)過外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復胃正常慢波，也可促進乙酰膽堿釋放及Ca2+通道開放，造成峰電位出現(xiàn)而加強平滑肌收縮。胃電起搏糖尿病性胃輕癱第22頁DGP治療治療1.飲食

治療2.藥品治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細胞移植糖尿病性胃輕癱第23頁4.外科治療a.手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)覺胃切除術(shù)能顯著緩解DGP所致難治性嘔吐，且無反彈。b.胰腺移植術(shù)不但能夠改進自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥出現(xiàn)，消化道癥狀也有對應改進。c.指南認為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來治療難治性胃輕癱，（僅用于一些經(jīng)過慎重選擇患者）。糖尿病性胃輕癱第24頁DGP治療治療1.飲食

治療2.藥品治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細胞移植糖尿病性胃輕癱第25頁5.中醫(yī)中藥治療含有促動力作用中藥制劑能改進患者消化道癥狀針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中證據(jù)等級和推薦級別不高。針刺足三里等穴位能增強患者胃肌電活動規(guī)律性糖尿病性胃輕癱第26頁DGP治療治療1.飲食

治療2.藥品治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細胞移植糖尿病性胃輕癱第27頁糖尿病胃輕癱患者常伴有Cajal間質(zhì)細胞降低。首次報道了神經(jīng)元型一氧化氮合酶基因敲除小鼠接收神經(jīng)干細胞移植后，其胃排空得到顯著改進。盡管干細胞移植可能成為糖尿病胃輕癱最有效治療伎倆，但當前尚局限于動物試驗。6.干細胞移植糖尿病性