老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇

老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第1頁內(nèi)容提要老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持路徑老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)配方選擇老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第2頁增齡AGING年紀(jì)功效衰老速度在個(gè)體之間存在差異

失能閾值不論是早期生長(zhǎng)發(fā)育階段還是之后增齡衰老過程中，營(yíng)養(yǎng)都起著非常主要作用老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第3頁老年人生理特點(diǎn)器官功效減退心、腦、肝、腎功效隨增齡下降；視力、嗅覺、味覺減退，食欲下降；消化系統(tǒng)：咀嚼功效、胃腸蠕動(dòng)減退，消化酶活性下降。身體組成改變肌肉質(zhì)量降低；水分降低；脂肪增加；骨密度降低；代謝改變基礎(chǔ)代謝相同，活動(dòng)量降低；合成代謝相對(duì)降低，分解代謝相對(duì)增加；自由基去除率降低，對(duì)各臟器產(chǎn)生慢性損害。老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第4頁影響老年患者營(yíng)養(yǎng)情況原因機(jī)體需要量下降消化吸收功效減退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物選擇需求精神和社會(huì)原因口服藥品影響所患疾病，尤其是消化道疾病老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第5頁老人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率居家老人歐洲Seneca調(diào)查：5%~12%養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)歐洲Seneca調(diào)查：5%~85%

住院老人歐洲Seneca調(diào)查：26%~65%

McWhirter和Pennington調(diào)查：40%京滬6家三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)查（入院時(shí)）：60~69歲：10%70歲以上：12%

SobotkaL主編.蔡威主譯.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)(第3版).復(fù)旦大學(xué)出版社..陳艷秋住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)13(1):29老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第6頁住院病人營(yíng)養(yǎng)情況深入惡化1.國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組,住院病人腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持效果與費(fèi)用比較,。2.王梅,臨床營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所,年（Dataonfile)老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第7頁重癥老年患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后急性應(yīng)激高分解狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率顯著增加，但攝入不足，丟失過多，體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素貯存很快耗盡重癥老年患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫功效損害換氣動(dòng)力損害ICU或醫(yī)院治療時(shí)間長(zhǎng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.,29(2):208-15老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第8頁營(yíng)養(yǎng)不良后果感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)再入院醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退發(fā)生感染危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡危險(xiǎn)性增加肌肉功效受損免疫功效受損傷口愈合能力減退老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第9頁老年重癥患者血糖與死亡率老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第10頁老年患者營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)提供足夠熱卡、蛋白質(zhì)和微量元素保持和改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)保持和改進(jìn)功效活動(dòng)和康復(fù)能力保持和改進(jìn)生活質(zhì)量降低住院率和死亡率老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第11頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療宜早不宜遲“在老年人尤其是伴有各種疾病老年患者中，營(yíng)養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足?！?，強(qiáng)烈提議：在出現(xiàn)顯著營(yíng)養(yǎng)性高危原因時(shí)就應(yīng)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)才采取辦法?！保璄SPEN指南（）

老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第12頁歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南(老年患者營(yíng)養(yǎng)支持)ClinNutr,25:330老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第13頁ESPEN（）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛臨床益處老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第14頁營(yíng)養(yǎng)影響衰老進(jìn)程

營(yíng)養(yǎng)改進(jìn)衰老進(jìn)程老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第15頁內(nèi)容提要老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持路徑老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)配方選擇老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第16頁老年患者營(yíng)養(yǎng)支持治療路徑定義：經(jīng)口、腸道或腸外路徑為患者提供全方面營(yíng)養(yǎng)素分類：

依據(jù)路徑不一樣分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）管飼營(yíng)養(yǎng)支持（TF）（EN）（PN）老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第17頁口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：為特殊醫(yī)療目標(biāo)經(jīng)口攝入普通食品以外口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，以到達(dá)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況、改進(jìn)臨床結(jié)局目標(biāo)。符合生理方便、快捷、無創(chuàng)安全、經(jīng)濟(jì)依從性好改進(jìn)臨床結(jié)局、提升生活質(zhì)量老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第18頁營(yíng)養(yǎng)支持路徑選擇

對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、共病衰弱老年患者，推薦ONS；

僅為了護(hù)理方便或節(jié)約時(shí)間而實(shí)施TF是不可取；老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第19頁經(jīng)口攝食不能滿足每日營(yíng)養(yǎng)所需

且有腸道功效者，首選管飼

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第20頁對(duì)生存率影響

——管飼營(yíng)養(yǎng)作用9項(xiàng)觀察研究（前瞻性or回顧性）1項(xiàng)觀察研究提醒老人院中重度認(rèn)知障礙患者中，采取管飼營(yíng)養(yǎng)老人生存率較高30day時(shí)（15%

vs

30%）1year時(shí)（50%vs61%）RudbergMA,etal.Effectivenessoffeedingtubesinnursinghomeresidentswithswallowingdisorders.JParenterEnteralNutr;24:97-102另1項(xiàng)為期1年納入149例觀察研究80例PEG置管病人（60%死亡率）18例不需要置管病人（10%死亡率）51例需要PEG置管，但因?yàn)槠渌蛭粗霉懿∪耍?8%死亡率）CowenME,etal.Survivalestimatesforpatientswithabnormalswallowingstudies.JGenInternMed1997;12:88-94老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第21頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低并發(fā)癥，降低死亡率RR值0.970.530.90納入55項(xiàng)研究（n=9187），經(jīng)短期住院期間營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均下降Ref:MilneAC.Meta-analysis:proteinandenergysupplementationinolderpeople.AnnInternMed.

Jan3;144(1):37-48.老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第22頁腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改進(jìn)老年患者生活質(zhì)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組生活質(zhì)量評(píng)分較基線水平顯著增加目標(biāo)：從營(yíng)養(yǎng)攝入量、生化指標(biāo)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年人影響。方法：選取71例老年人，平均年紀(jì)70±7y，分為兩組。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組：每七天接收6x235ml/罐營(yíng)養(yǎng)液（n=35）；對(duì)照組：普通飲食（n=36）。連續(xù)觀察16w。Ref:KrondlM,etal.JAmDietAssoc1999;99:1542–8.P＜0.01P＜0.01普通飲食組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第23頁老年管飼患者輸注泵使用血糖波動(dòng)大者，推薦使用輸注泵（A）危重患者、重大手術(shù)后患者在剛開始接收EN時(shí)，推薦用EN輸注泵（C）老年臥床患者推薦使用輸注泵（D）對(duì)營(yíng)養(yǎng)液輸注速度敏感者推薦使用輸注泵（D）其它推薦用輸注泵情況：營(yíng)養(yǎng)液黏度較高、十二指腸或空腸喂養(yǎng)需要控制輸注速度時(shí)、輸注大劑量高滲營(yíng)養(yǎng)液時(shí)、家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（D）老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第24頁管飼三度速度：起始劑量10-20ml/h，使患者耐受程度，逐步增加速度。假如出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不耐受表現(xiàn)，可減速，或由起始量重新開始濃度：由稀到濃，防止?jié)B透壓過高溫度：對(duì)溫度敏感老年人，提議37℃恒溫輸注老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第25頁

內(nèi)容提要老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)不良概述老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)支持路徑老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)配方選擇老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第26頁適合老年慢病患者

營(yíng)養(yǎng)支持配方模式

--地中海飲食營(yíng)養(yǎng)模式老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第27頁地中海飲食營(yíng)養(yǎng)模式地中海飲食營(yíng)養(yǎng)模式是在上世紀(jì)90年代中期由哈佛大學(xué)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)系主任、美國(guó)科學(xué)院院士WalterWillett醫(yī)學(xué)博士提出。地中海周圍國(guó)家居民攝入膳食脂肪總量與美國(guó)人不相上下，但其心血管疾病發(fā)病率卻比美國(guó)人低很多。地中海式飲食對(duì)健康益處被認(rèn)為主要?dú)w因于大量食用橄欖油，而不像美國(guó)人攝入大量動(dòng)物性脂肪老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第28頁地中海飲食結(jié)構(gòu)膳食富含植物性食物，包含水果、蔬菜、全谷類、豆類和堅(jiān)果等食物加工程度低，新鮮度高，以食用當(dāng)季和當(dāng)?shù)禺a(chǎn)食物為主橄欖油是主要食用油脂肪提供能量占膳食總能量比值在25～35%，

飽和脂肪只占約7~8%，天天食用少許適量奶酪和酸奶

每七天食用少許適量魚、禽肉和蛋以新鮮水果作為經(jīng)典天天餐后食品，甜食每七天只食用幾次每個(gè)月只食用幾次紅肉大個(gè)別成年人有飲用紅酒習(xí)慣老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第29頁地中海飲食特點(diǎn)蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白為主（奶、動(dòng)物起源）脂肪：橄欖油為主，單不飽和脂肪酸高約60%，飽和脂肪酸低于10%，膽固醇攝入少碳水化合物：全谷物+新鮮蔬菜水果，

富含膳食纖維：（可溶性+不可溶性膳食纖維）維生素礦物質(zhì)充分大量植物化合物：各種蔬菜水果，色彩各異，富含抗氧化營(yíng)養(yǎng)素老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第30頁MUFA是橄欖油主要成份單不飽和脂肪酸（MUFA）作用調(diào)整血脂，降低血清

總膽固醇、低密度脂

蛋白膽固醇提升胰島素敏感性老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第31頁高M(jìn)UFA飲食對(duì)血脂影響***P<0.05由研究可見：高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可顯著降低總膽固醇（TC）水平

和低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平。單不飽和脂肪酸膳食經(jīng)過緩解氧化應(yīng)激改進(jìn)糖耐量正常人群胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，，Vol26，No.10老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第32頁高M(jìn)UFA飲食對(duì)氧化應(yīng)激指標(biāo)和胰島素敏感性影響由研究可見：高單不飽和脂肪酸（MUFA）飲食可顯著降低8-異前列腺素F2α等

氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，并可顯著提升胰島素敏感性。單不飽和脂肪酸膳食經(jīng)過緩解氧化應(yīng)激改進(jìn)糖耐量正常人群胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，，Vol26，No.10*P<0.01老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第33頁膳食纖維作用年美國(guó)DGAC膳食指南指出膳食纖維可預(yù)防CVD、肥胖、2型糖尿病，優(yōu)化消化功效AdeleH.Hite,

M.A.T.a,

RichardDavidFeinmanetal.Inthefaceofcontradictoryevidence:Reportofthe

DietaryGuidelinesforAmericans

Committee.NutritionVolume26,Issue10,915–924老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第34頁膳食纖維降低CVD和卒中發(fā)病率日本一項(xiàng)86?387人研究，

在899?141人年隨訪觀察中，膳食纖維攝入量與卒中（腦梗、腦出血）發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)KokuboY,etal.EurJClinNutr.;65(11):1233-41.YKokubo,

HIso,

ISaitoetal.DietaryfiberintakeandriskofcardiovasculardiseaseintheJapanesepopulation:theJapanPublicHealthCenter-basedstudycohort.EuropeanJournalofClinicalNutrition

65,1233-1241膳食纖維攝入量與疾病老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第35頁蛋白質(zhì)：

1-1.5g/kg﹒d，供能比（En%）≥15%

50%以上優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）脂肪：脂肪占非蛋白熱量30-50%（糖脂比7:3～5:5）；供能比應(yīng)為22.5-42.5%，脂肪供能比最好不超出35%

提供足量必需脂肪酸提升單不飽和脂肪酸含量，盡可能降低飽和脂肪酸供能比碳水化合物：碳水化合物供能比為37.5-59.5%，糖尿病患者應(yīng)適量控制碳水化合物供能比，選擇血糖指數(shù)碳水化合物起源適量攝入含膳食纖維豐富蔬菜水果版中國(guó)居民膳食推薦標(biāo)準(zhǔn)（老年人營(yíng)養(yǎng)支持要求相關(guān)內(nèi)容摘錄）老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第36頁補(bǔ)充每日所需維生素、礦物質(zhì)適量增加抗氧化營(yíng)養(yǎng)素，如維生素C、E、硒、鋅、錳、銅等適量增加老年人需要維生素B6、B12、D、葉酸、鈣、鉀、鉻等營(yíng)養(yǎng)素適量增加抗氧化植物化合物，如類胡蘿卜素版中國(guó)居民膳食推薦標(biāo)準(zhǔn)（老年人營(yíng)養(yǎng)支持要求相關(guān)內(nèi)容摘錄）老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第37頁適合老年慢病患者營(yíng)養(yǎng)配方模式蛋白質(zhì)：供能比大于15%，

優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白）50%以上脂肪：?jiǎn)尾伙柡椭舅幔∕UFA）約60%，飽和脂肪酸（SFA）不超出10%，膽固醇攝入少膳食纖維：富含可溶性和不可溶性膳食纖維（DF）維生素礦物質(zhì)充分含植物化合物，如胡蘿卜素、葉黃素、番茄紅素等類胡蘿卜素老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第38頁配方分析配方能全力1.0蛋白質(zhì)含量（g/L）40供能比En%16%起源100%酪蛋白脂肪

含量（g/L）38.9供能比En%35%飽和脂肪酸（SFA）含量g/L/占比2.9/3.2%多不飽和脂肪酸（PUFA）含量g/L/占比12.3/31.6%單不飽和脂肪酸（MUFA）含量g/L/占比23.7/60.9%碳水化合物含量（g/L）123供能比En%49%膳食纖維含量（g/L）15可溶性膳食纖維%47%不可溶性膳食纖維%53%抗氧化營(yíng)養(yǎng)素類胡蘿卜素有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方符合老年慢病病人營(yíng)養(yǎng)支持配方模式供能比>15%,優(yōu)質(zhì)酪蛋白單不飽和脂肪酸（MUFA）約60%SFA<10%不含膽固醇含MF6復(fù)合膳食纖維，可溶和不可溶性膳食纖維47:53含植物化合物老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第39頁老年應(yīng)激性高血糖與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第40頁降低碳水化合物；增加胰島素敏感性（一）老年應(yīng)激性高血糖處理1.老年應(yīng)激性高血糖處理基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第41頁碳水化合物降低外源性葡萄糖輸入總量<200g/day2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.降低葡萄糖供能百分比（7：36：4）2.老年應(yīng)激性高血糖預(yù)防控制碳水化合物總量比種類更為主要老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第42頁增加胰島素敏感性改變脂肪組分改變血脂組分降低氧應(yīng)激2.老年應(yīng)激性高血糖預(yù)防老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第43頁MUFA減輕氧自由基損傷PUFA雙鍵多，易受攻擊對(duì)單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞毒性PUFA毒性最強(qiáng)

MUFA和SFA毒性很小老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第44頁MUFA降低8-異前列腺素F2α等氧化應(yīng)激指標(biāo)水平李萍等，單不飽和脂肪酸膳食經(jīng)過緩解氧化應(yīng)激改進(jìn)糖耐量正常人群胰島素敏感性。中華內(nèi)分泌代謝雜志，，Vol26，No.10老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第45頁MUFA增加胰島素敏感性單不飽和脂肪酸膳食經(jīng)過緩解氧化應(yīng)激改進(jìn)糖耐量正常人群胰島素敏感性。李萍等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，，l26，10*P<0.01老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第46頁營(yíng)養(yǎng)指南對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方提議ESPENGuidelines，

低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更有利于血糖控制；…有利于降低糖尿病病人心血管風(fēng)險(xiǎn)；…有利于降低血甘油三酯和總膽固醇水平老年患者營(yíng)養(yǎng)支持途徑和配方選擇第47頁（二）控制血糖專用型EN碳水化合物百分比低

血糖指數(shù)低，血糖波動(dòng)小，不影響血糖波動(dòng)和胰島素分泌單不飽和脂肪酸（MUFA）

健康脂肪組成，有利于改進(jìn)餐后血糖反應(yīng)；同時(shí)有利于改進(jìn)血脂代謝，維護(hù)心血管健康膳食纖維組合含低聚果糖（益生元）

有益于患者腸道健康，幫助營(yíng)養(yǎng)素吸收含?；撬?、肉堿、肌醇