人工氣道的建立與管理專家講座

人工氣道指為確保氣道通暢而在生理氣道與空氣或其它氣源之間建立有效連接目標維持通暢氣體交換通路建立去除分泌物路徑進行機械通氣概念人工氣道的建立與管理專家講座第1頁建立人工氣道指征上呼吸道梗阻氣道保護性機制受損氣道分泌物潴留實施機械通氣人工氣道的建立與管理專家講座第2頁上呼吸道上呼吸道人工氣道下呼吸道下呼吸道人工氣道呼吸道解剖人工氣道的建立與管理專家講座第3頁口咽氣道鼻咽氣道1、上呼吸道人工氣道人工氣道種類人工氣道的建立與管理專家講座第4頁

氣管內(nèi)插管氣管切開置管經(jīng)口腔明視插管術(shù)經(jīng)鼻腔插管術(shù)困難氣管插管2、下呼吸道人工氣道人工氣道的建立與管理專家講座第5頁氣管內(nèi)插管術(shù)概念氣管內(nèi)插管術(shù)是一個將特制氣管導管，經(jīng)過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)技術(shù)。人工氣道的建立與管理專家講座第6頁氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣呼吸心臟驟停行心肺復蘇氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者人工氣道的建立與管理專家講座第7頁氣管內(nèi)插管術(shù)禁忌證喉頭水腫、喉部腫瘤——咽喉急性炎癥、喉頭粘膜下血腫、主動脈瘤壓迫氣管——頸椎骨折——插管路徑受阻損傷、出血損傷脊髓人工氣道的建立與管理專家講座第8頁氣管內(nèi)插管術(shù)用物聽診器注射器牙墊局麻藥吸痰管吸引器呼吸機導管喉鏡人工氣道的建立與管理專家講座第9頁經(jīng)口明視插管術(shù)

人工氣道的建立與管理專家講座第10頁經(jīng)口明視插管術(shù)適應(yīng)證嚴重低氧血癥或高碳酸血癥；需長時間機械通氣；不能自主去除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，自主去除能力差；上呼吸道阻塞，嚴重影響正常呼吸；突發(fā)呼吸停頓，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。禁忌證或相對禁忌證張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；頸部無法后仰（如頸椎骨折）人工氣道的建立與管理專家講座第11頁各種喉鏡片

人工氣道的建立與管理專家講座第12頁經(jīng)口明視插管術(shù)

備用物→操作方法體位→查口腔→開口→氣囊充氣v插喉鏡→先暴露懸雍垂，后會厭→

鏡片前置會厭與舌根交界處→

提喉鏡暴露聲門→導管插入聲門→

拔管芯→旋深導管→

墊牙墊→退喉鏡→檢驗導管位置→

固定→人工氣道的建立與管理專家講座第13頁

備物品、查器械、查口腔仰臥，開放氣道（仰面舉頦法）口、咽、氣管于一條直線操作方法喉鏡插入部位人工氣道的建立與管理專家講座第14頁人工氣道的建立與管理專家講座第15頁右手開口，左手持鏡，鏡片右側(cè)入口，推舌至左后，鏡片移至中央

暴露懸雍垂、會厭人工氣道的建立與管理專家講座第16頁鏡片置于會厭、舌根交界處，用力向前上方提起（舌骨會厭韌帶擔心），聲門得以顯露會厭聲帶×聲門人工氣道的建立與管理專家講座第17頁

導管尖端沿鏡片凹槽插入聲門拔出管芯，將導管插入氣管內(nèi)

口插管內(nèi)端到切牙距離男性：21-23cm女性：21-22cm兒童：年紀÷2﹢15cm插管深度人工氣道的建立與管理專家講座第18頁放入牙墊，退出喉鏡確定導管位置和深度確認導管進入氣管看：吸氣清亮、呼氣“白霧”；胸廓起伏對稱聽：雙肺呼吸音一致檢測：

ETCO2展現(xiàn)二氧化碳方波緊急床旁纖支鏡檢驗人工氣道的建立與管理專家講座第19頁

導管固定氣囊充氣（3-5ml，恰好封閉氣道）

固定、封閉（“三防”——防漏氣、防誤吸、防麻醉氣體外逸）人工氣道的建立與管理專家講座第20頁經(jīng)口氣管插管過程人工氣道的建立與管理專家講座第21頁注意事項用物齊備（喉鏡、氣囊）勿以上門齒作支撐點動作輕柔、操作快速準確（30秒）、不可強行插管氣囊充氣3-5ml，定時放氣短期留置，普通72h人工氣道的建立與管理專家講座第22頁氣管插管即時并發(fā)癥牙齒及口腔軟組織損傷高血壓和心律失常顱內(nèi)壓升高氣管導管誤人食管誤吸留置氣管內(nèi)導管期間并發(fā)癥氣管導管梗阻導管脫出導管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動作氣道痙攣吸痰操作不妥人工氣道的建立與管理專家講座第23頁拔管和拔管后并發(fā)癥喉痙攣拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞拔管后氣管萎陷咽喉痛聲帶麻痹杓狀軟骨脫位喉水腫上頜竇炎肺感染其它人工氣道的建立與管理專家講座第24頁經(jīng)鼻氣管插管術(shù)適應(yīng)證經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)證除緊急搶救外，均同經(jīng)口氣管插管。較易固定，患者輕易耐受，但管徑小，呼吸功增加，不利于氣道主動鼻竇分泌物引流，而且增加了醫(yī)院取得性鼻竇炎發(fā)生，醫(yī)院取得性鼻竇炎與呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生有著親密關(guān)系。禁忌證或相對禁忌證緊急搶救，尤其是院前搶救；嚴重鼻或頜面骨折；凝血功效障礙；鼻或鼻咽部梗阻；顱底骨折。人工氣道的建立與管理專家講座第25頁困難氣管插管概念

經(jīng)常規(guī)氣管插管訓練醫(yī)生，在使用常規(guī)喉鏡下插管時間超出10分鐘，或嘗試3次以上插管而失敗，稱為困難氣管插管。慣用困難插管評定方法Cormack及Lehane分級：依據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級概念

經(jīng)常規(guī)氣管插管訓練醫(yī)生，在使用常規(guī)喉鏡下插管時間超出10分鐘，或嘗試3次以上插管而失敗，稱為困難氣管插管。慣用困難插管評定方法Cormack及Lehane分級：依據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級人工氣道的建立與管理專家講座第26頁Mallampati分級：患者端坐位，舌盡力前伸，依據(jù)所見分為4級。人工氣道的建立與管理專家講座第27頁張口度：最大張口時上下門齒之間距離正常大于3厘米。甲頦間距：指頸部完全伸展時甲狀腺切跡至頦突距離。如大于或等于6.5厘米時插管無困難，如小于6厘米可能有困難。人工氣道的建立與管理專家講座第28頁頸部屈伸度下頜骨長度下頜骨舌骨間距寰椎-枕骨關(guān)節(jié)活動度頦部與舌骨間距下頜骨-顳骨關(guān)節(jié)活動度綜合評價人工氣道的建立與管理專家講座第29頁困難插管技術(shù)經(jīng)口盲探插管經(jīng)鼻氣管插管手指盲探插管經(jīng)鼻氣管插管手指盲探插管人工氣道的建立與管理專家講座第30頁逆行引導插管人工氣道的建立與管理專家講座第31頁逆行引導插管人工氣道的建立與管理專家講座第32頁喉罩通氣喉罩結(jié)構(gòu)示意圖喉罩插入步驟人工氣道的建立與管理專家講座第33頁纖維支氣管鏡引導插管人工氣道的建立與管理專家講座第34頁直接喉鏡下插管特殊喉鏡示意圖人工氣道的建立與管理專家講座第35頁間接剛性光導喉鏡引導插管Upsher纖維光導喉鏡人工氣道的建立與管理專家講座第36頁GlideScope視頻喉鏡引導插管GlideScope視頻喉鏡人工氣道的建立與管理專家講座第37頁光棒引導插管人工氣道的建立與管理專家講座第38頁環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證上呼吸道梗阻，尤其是聲門區(qū)阻塞造成嚴重呼吸困難甚至窒息；注射表面麻醉劑，為喉、氣管內(nèi)操作做準備；氣管內(nèi)注射治療藥品；留置支氣管給藥管。禁忌證顯著出血傾向；穿刺部位局部感染?；颊唧w位環(huán)甲膜解剖環(huán)甲膜穿刺人工氣道的建立與管理專家講座第39頁氣管切開置管術(shù)人工氣道的建立與管理專家講座第40頁適應(yīng)癥無法進行氣管插管需長時間機械通氣需長時間保留人工氣道高位頸椎損傷口、頜面、頭頸部大手術(shù)優(yōu)點死腔小阻力低吸痰輕易患者易耐受,能進食常規(guī)手術(shù)氣管切開無絕對禁忌證人工氣道的建立與管理專家講座第41頁

氣切患者體位金屬氣切套管氣管切開術(shù)皮膚切口及氣管體表標志人工氣道的建立與管理專家講座第42頁經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)適應(yīng)證同氣管切開術(shù)禁忌證同氣管切開術(shù)專用經(jīng)皮氣管切開包人工氣道的建立與管理專家講座第43頁專用擴張鉗（頂端有孔可經(jīng)過J形導絲）術(shù)前體位頸部解剖結(jié)構(gòu)與穿刺點定位橫行切開皮膚人工氣道的建立與管理專家講座第44頁經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)A.套管針穿刺置入導絲；B.擴張器垂直于氣管長軸擴張；C.特制擴張鉗沿導絲逐層擴展；D.沿導絲置入氣切套管人工氣道的建立與管理專家講座第45頁經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開包人工氣道的建立與管理專家講座第46頁經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)操作步驟A.用帶有外套管穿刺針穿刺；B.沿外套管置入導絲；C.沿導絲旋轉(zhuǎn)擴張器擴張；D.置入內(nèi)含引導擴張器氣管切開套管人工氣道的建立與管理專家講座第47頁人工氣道建立后監(jiān)測基本監(jiān)測

生命體征、胸部物理檢驗呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、缺氧表現(xiàn)床旁儀器監(jiān)測ECGSaO2EtCO2…試驗室檢驗X－ray…人工氣道的建立與管理專家講座第48頁動作輕柔、留置時間小于72h確定位置、一旦誤入、馬上拔出氣囊壓力適量、定時放氣搞好氣道護理防止重復插管、吸氧、抗生素紗布填塞嚴格無菌操作、加強氣道管理、抗生素常見并發(fā)癥及其處理人工氣道管理

損傷

誤入食管

氣管粘膜糜爛、潰瘍

管道扭結(jié)、脫出、堵塞

咽喉疼痛、喉頭水腫

傷口出血

傷口、肺部感染人工氣道的建立與管理專家講座第49頁人工氣道管理氣道濕化

目標：恢復生理氣道加溫、加濕功效確保適量液體入量：2500-3000ml/d濕化溫度適宜：32-36℃預防濕化后氣道阻塞濕化標準良好——分泌物稀薄，無結(jié)痂，患者平靜，呼吸道通暢不足——分泌物粘稠，吸引困難，發(fā)紺過分——分泌物稀薄，咳嗽頻繁，濕羅音、煩躁、發(fā)紺人工氣道的建立與管理專家講座第50頁濕化方法霧化濕化法（主動濕化）：非加溫霧化、加溫霧化人工鼻濕化法（被動濕化），也稱熱濕交換器型選擇濕化劑生理鹽水0.45鹽水滅菌注射用水或蒸餾水人工氣道的建立與管理專家講座第51頁人工氣道氣囊護理氣囊充氣最小氣量最正確密閉最小壓力小于4.3kPa

氣囊放氣高容量低壓氣囊6-8h放氣3-5min放氣前，去除氣囊上方分泌物人工氣道管理

毛細血管平均動脈壓4.3kPa高容量低壓氣囊低容量高壓氣囊人工氣道的建立與管理專家講座第52頁“最小漏氣技術(shù)”——吸氣高峰少許氣體逸出新觀點——假如沒有指征，氣囊不需要定時放氣人工氣道管理

人工氣道氣囊護理進展依據(jù)：氣囊放氣后1ｈ壓迫區(qū)粘膜毛細血管血流也難以恢復增加分泌物吸入危險重新充氣有可能造成壓力過高高容量低壓氣囊對管壁損傷小人工氣道的建立與管理專家講座第53頁人工氣道管理氣管導管（ETT）護理環(huán)境：消毒隔離固定OETT：22±2cmNETT：27±2cm導管尖端位于隆突上2-3cm人工氣道的建立與管理專家講座第54頁護理統(tǒng)計內(nèi)容插管日期和時間插管人姓名插管型號插管路徑插管外露長度患者在插管中耐受情況氣囊壓：氣囊最正確充氣量（＜18mmHg）人工氣道的建立與管理專家講座第55頁

吸痰管理吸痰目標

保持氣道通暢去除氣道內(nèi)分泌物留取化驗標本評定觀察：視、聽適時吸痰氣道阻力肺部聽診不一樣型號吸痰管電動吸痰器便攜式吸痰器人工氣道的建立與管理專家講座第56頁

吸痰步驟及注意事項預充氧時間小于15秒次數(shù)不超出3次監(jiān)測生命體征預防并發(fā)癥低氧血癥氣道損傷感染氣道阻塞右支氣管吸引肺不張氣管痙攣等吸引不妥后果氣道粘膜損傷缺氧肺不張人工氣道的建立與管理專家講座第57頁

痰液粘稠度判別標準

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）痰外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)滯留，但易被水沖洗潔凈Ⅲ度（重度粘痰）痰外觀顯著粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈人工氣道的建立與管理專家講座第58頁氣道內(nèi)分泌物吸引選擇