血液凈化中心的規(guī)范化管理 連續(xù)性與間歇性血液凈化的比較

血液凈化中心的規(guī)范化管理連續(xù)性與間歇性血液凈化的比較第1頁/共56頁全球ESRD患病率比較

allratesareunadjusted.DatafromIsrael,Japan,&Taiwanaredialysisonly.USRDS

2008第2頁/共56頁DatafromArgentina,CzechRepublic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwanaredialysisonly.

USRDS2008Taiwan 418USA 363Mexico 346Shanghai 282Japan 27522.HK 140

ESRD新增率

(2006)第3頁/共56頁初發(fā)者中糖尿病患者比例

(2006)

datapresentedonlyforthosecountriesfromwhichrelevantinformationwasavailable.Allratesareunadjusted.^UK:England,Wales,&NorthernIreland(Scotlanddatareportedseparately).DatafromArgentina,CzechRepublic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwanaredialysisonly.LatestdataforCanada,Croatia,&Italyarefor2005.DataforFranceinclude13regionsin2005&15regionsin2006.Malaysia 57.5%Mexico 49.9%USA 44.3%Japan 42.5%Taiwan 42.4%8.HongKong 41%USRDS2008第4頁/共56頁2002.Datapresentedonlyforthosecountriesfromwhichrelevantinformationwasavailable;“.”signifiesdatanotreported.Allratesareunadjusted.DatafromIsrael,Japan,Luxembourg,&Taiwanrepresentdialysisonly.終末期腎衰點(diǎn)治療率(每百萬人口)

第5頁/共56頁提要ESRD發(fā)病率123血夜凈化的現(xiàn)狀

4展望結(jié)語5規(guī)范化管理第6頁/共56頁EUUSA巴西中國日本世界人口與透析患者

人口

：約６４億人透析患者：約１３７萬人出典（Table4)より改編2005年EDTA開催時の報告より第7頁/共56頁USA24%（HD22%,PD2%）EU18%日本18%（HD17%,PD1%）其他40%世界整體透析患者約137萬人世界透析患者的比例出典（Table4)より改編2005年EDTA開催時の報告より第8頁/共56頁0500100015002000美國日本巴西德國中國6位～15位其他透析患者所占的人口比例出典（Table4)より改編2005年EDTA開催時の報告より第9頁/共56頁HDPDHDPDPercentdistributionofprevalentdialysispatients,bymodality,2006

USRDS

2008透析方式分布

(2006)第10頁/共56頁全國ESRD患者分布情況(1999)1999年度全國透析登記資料第11頁/共56頁Thenumberwasincreasingrapidly1999年41，7552007年65，0742008年102，883第12頁/共56頁Thenumberwasincreasingrapidly1999年?2007年8,5692008年11,252第13頁/共56頁南京血液透析新增加患者數(shù)量人數(shù)（個）患者增加222人2008年全年共治療例次330633例第14頁/共56頁ThemaincausesofESRDinChinaglomerularnephritisdiabeteshypertensionpolycystickidneydiseaesothersorunknown第15頁/共56頁提要ESRD發(fā)病率123血夜凈化的現(xiàn)狀

4展望結(jié)語5規(guī)范化管理第16頁/共56頁生存率及生存質(zhì)量

與發(fā)達(dá)國家差距的原因？

缺乏規(guī)范化管理及質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)、檢查及監(jiān)控措施在提高病人生存率,改善生活質(zhì)量上缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)診斷治療缺乏全方位管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinuousQualityImprovement,CQI)的意識第17頁/共56頁

建立血液透析質(zhì)量管理規(guī)范1982年美國批準(zhǔn)了由AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation（AAMI）起草的關(guān)于血液透析的國家標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涉及透析液（透析用水、濃縮液、透析液）、水處理設(shè)備、血液透析設(shè)備、透析器及其復(fù)用等一系列問題，之后不斷更新、修改各國均建立了自己的標(biāo)準(zhǔn)第18頁/共56頁2005年,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2007年11月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范（草案）》2009年,衛(wèi)生部下發(fā)了《血液透析室建設(shè)與管理指南》征求意見稿2010年1月,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則》

建立血液透析質(zhì)量管理規(guī)范第19頁/共56頁2010年1月,江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處下發(fā)了《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范》2010年1月,衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)了《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》為建立科學(xué)的、切實(shí)可行的血液透析質(zhì)量控制和考核奠定了基礎(chǔ)

建立血液透析質(zhì)量管理規(guī)范第20頁/共56頁江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范技術(shù)管理基本要求第21頁/共56頁建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》，2010年1月第22頁/共56頁透析前完善傳染病檢測首次透析和轉(zhuǎn)入患者，透析前必須檢測：出現(xiàn)無法解釋的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高：立即行乙肝DNA和丙肝RNA病毒檢測乙肝病毒標(biāo)記物丙肝抗體HIV梅毒抗體

復(fù)查：每年一次陰性《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》，2010年1月第23頁/共56頁關(guān)于丙肝抗體陽性患者

透析器復(fù)用及分機(jī)治療的爭議乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器不能復(fù)用丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，2005年8月21日第24頁/共56頁乙型肝炎患者應(yīng)當(dāng)分區(qū)、分機(jī)器進(jìn)行隔離透析、配備專門的透析操作用品車，護(hù)理人員相對固乙肝病毒感染患者不得復(fù)用透析器。建議不復(fù)用丙肝病毒感染患者的透析器，在不得不復(fù)用的情況下，需要與非丙肝患者分開復(fù)用，并且嚴(yán)格執(zhí)行感染控制程序關(guān)于丙肝抗體陽性患者

透析器復(fù)用及分機(jī)治療的爭議中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會《血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則》，2010年1月第25頁/共56頁乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護(hù)理人員相對固定乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用關(guān)于丙肝抗體陽性患者

透析器復(fù)用及分機(jī)治療的爭議衛(wèi)生部《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》，2010年1月第26頁/共56頁透析前規(guī)范告知制度可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇風(fēng)險簽署知情同意書《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》，2010年1月第27頁/共56頁透析中健全患者病歷透析病歷包括：首次病歷透析記錄病程記錄化驗(yàn)記錄用藥記錄評估透析充分性并發(fā)癥防治相關(guān)檢查和記錄隨訪《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》，2010年1月第28頁/共56頁透析中建立管理制度工作人員管理制度收費(fèi)管理制度安全管理制定設(shè)備維修保養(yǎng)制度感染管理制度質(zhì)量控制制度血液凈化耗材使用規(guī)范《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》，2010年1月第29頁/共56頁火警停電停水管理脫離凝血透析機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案透析中建立應(yīng)急預(yù)案透析器破膜感染暴發(fā)《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》，2010年1月第30頁/共56頁定期上報血液凈化相關(guān)資料《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范（試行）》，2010年1月第31頁/共56頁

加強(qiáng)對血液透析單位的質(zhì)量控制狠抓三個環(huán)節(jié)透析用水和透析液的質(zhì)量病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病第32頁/共56頁

透析用水及透析液的質(zhì)量這是我國血液透析單位管理中一個薄弱環(huán)節(jié)相當(dāng)數(shù)量的血液透析單位不能定期進(jìn)行透析用水、透析液的檢測透析液配制不合格,導(dǎo)致病人各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生,增加死亡率第33頁/共56頁

透析液的質(zhì)量每個病人每次透析血液至少通過透析膜與120升透析液接觸第34頁/共56頁化學(xué)污染物超標(biāo)的原因主要是水處理設(shè)備問題軟水器故障：再生周期設(shè)置不對（長），軟水器容量小樹脂過期反滲膜對離子的清除率下降再生鹽不合格------第35頁/共56頁無論是自來水還是凈化的水都會含有一定的細(xì)菌如假單胞菌屬，它們能夠在水的循環(huán)及透析機(jī)中生長，然后進(jìn)入透析液影響細(xì)菌生長的因素包括：透析液的緩沖液、糖的濃度及溫度細(xì)菌及內(nèi)毒素第36頁/共56頁

細(xì)菌及內(nèi)毒素慢性暴露于低濃度的內(nèi)毒素可能與血液透析治療的長期并發(fā)癥（慢性炎癥狀態(tài)、2微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變、EPO的需求量等）相關(guān)第37頁/共56頁01000200030004000500001234細(xì)菌計(jì)數(shù)(CFU/ml)內(nèi)毒素(IU/ml)軟化后濾芯后未凈化的水1st濾器后012345678910碳缸后反滲后機(jī)器入口透析液透析液濾器后水處理和透析液制備的細(xì)菌污染情況第38頁/共56頁

細(xì)菌及內(nèi)毒素的限制透析液允許的最大細(xì)菌及內(nèi)毒素含量正逐漸減少美國2008年AAMI標(biāo)準(zhǔn)透析用水：細(xì)菌200CFU/ml（50CFU/ml）內(nèi)毒素2EU/ml（1EU/ml）透析液：細(xì)菌200CFU/ml，內(nèi)毒素2EU/ml置換液：細(xì)菌10-6CFU/ml，內(nèi)毒素0.03EU/ml第39頁/共56頁

細(xì)菌及內(nèi)毒素的限制德國：透析液：細(xì)菌1000CFU/ml

內(nèi)毒素0.5EU/ml瑞典：透析液：細(xì)菌100CFU/ml，內(nèi)毒素0.25EU/ml日本：透析液：細(xì)菌100CFU/ml，內(nèi)毒素0.1EU/ml第40頁/共56頁

加強(qiáng)對透析病歷檔案的管理

提供了首次病歷、透析病歷、月小結(jié)、知情同意書等紙版模式

2010年進(jìn)行了修訂實(shí)名制管理建立登記及完備病歷案首次病歷透析病歷化驗(yàn)記錄用藥記錄月小結(jié)知情同意書第41頁/共56頁

堅(jiān)持以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的

科學(xué)、個體化治療K/DOQI指南及KDIG0指南等是基于對臨床資料的嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的分析，提出診斷和治療的建議，是循證醫(yī)學(xué)理念的體現(xiàn)涉及透析充分性、貧血、血管通路、營養(yǎng)、高血壓、骨代謝及其疾病、心血管疾病、丙肝的評價、預(yù)防及其治療第42頁/共56頁

堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuousqualityimprovement，CQI）既是一種管理的哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)的管理方法上世紀(jì)80至90年代，CQI的實(shí)踐幾乎普及到西方發(fā)達(dá)國家的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國外很多中心通過CQI的方法改善病人的貧血、糾正鈣磷代謝紊亂和腎性骨病，改善病人預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用CQI是血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心義不容辭的任務(wù)第43頁/共56頁

堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)作為每一個透析單位，應(yīng)該如何做好CQI了解每一個病人及總體的醫(yī)療情況（各種并發(fā)癥的控制及其用藥）分析存在的問題及其原因，制定切實(shí)可行的措施實(shí)施改進(jìn)措施,進(jìn)行再評價第44頁/共56頁

透析病人的整體治療病人存活回歸社會病人教育心理治療康復(fù)治療透析用水質(zhì)量

透析器

（膜的選擇）

透析充分性防治心腦血管病

控制及預(yù)防感染

糾正貧血營養(yǎng)骨病、鈣磷代謝（血壓、炎癥狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥等）第45頁/共56頁提要ESRD發(fā)病率123血夜凈化的現(xiàn)狀

4展望結(jié)語5規(guī)范化管理第46頁/共56頁KawaguchiYPDI19(suppl2)1999我國ESRD救治率仍處于較低水平世界各地終末期腎病治療率每百萬人口-1998第47頁/共56頁中國:ESRD增長率高于人口增長率ESRDPatients0.7%peryear~10-12%peryearPopulationSource&CourtesyChineseMedicalInsuranceAgency2006datapresentedinISPD2006DialysisEconomicsRoundtable第48頁/共56頁中國透析患者人數(shù)可能發(fā)生爆發(fā)式增長第49頁/共56頁199920002001050001000015000