蛛網膜下腔出血的護理要點69746

蛛網膜下腔出血的護理要點69746第1頁/共32頁顱腦結構第2頁/共32頁概念顱內血管破裂后血液流入蛛網膜下腔時稱為蛛網膜下腔出血（SAH）。第3頁/共32頁蛛網膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發(fā)性SAH（四）自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（二）概念第4頁/共32頁1.先天性動脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、顱內腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。病因1.先天性動脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、顱內腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等。第5頁/共32頁SAH的臨床表現25341年齡起病驟急頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識障礙和精神癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現頭痛、嘔吐，數分鐘或數小時內發(fā)展到最嚴重程度突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發(fā)作和精神癥狀。

(1)頸項強直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征

臨床表現第6頁/共32頁并發(fā)癥1.再出血：是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一個月內再出血危險性最大，二周內再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強直，復查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水：急性腦積水于發(fā)病后一周內發(fā)生，與腦室及蛛網膜下腔中積血量有關第7頁/共32頁輔助檢查顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網膜下腔高密度出血征象腦脊液（CSF）檢查：常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常腦動脈造影（DSA）：可確定動脈瘤的位置，對確定手術方案有重要價值MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。第8頁/共32頁第9頁/共32頁與其他腦血管疾病的鑒別第10頁/共32頁治療SAH的治療原則：是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)。第11頁/共32頁1.絕對臥床休息

2.控制血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。治療第12頁/共32頁5.止血劑的應用6.腰穿放腦脊液治療7.手術治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發(fā)病后24～72h內進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉后手術。治療第13頁/共32頁護理問題P1.舒適度改變—頭痛、頭暈（首優(yōu)）P2.有再出血的危險（首優(yōu)）P3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量（次優(yōu)）P4.生活自理能力受限（次優(yōu)）P5.SAH相關知識缺乏（次優(yōu)）P6.便秘（次優(yōu)）P7.睡眠形態(tài)紊亂（次優(yōu)）第14頁/共32頁潛在護理問題：P8.有治療缺失的危險P9.有皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險P12.有墜床、跌倒的危險P13有窒息的危險P14有電解質紊亂的危險P15有發(fā)生腦疝的危險P16有發(fā)生廢用綜合征的危險護理問題第15頁/共32頁P1.舒適度改變—頭痛、頭暈相關因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。

護理措施：⑴評估記錄頭痛的部位,性質及程度，頭痛評分，根據分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。護理問題第16頁/共32頁P2.有再出血的危險相關因素：與顱內血管破裂有關。

護理措施：⑴避免腹壓及顱內壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，環(huán)境適宜，大便通暢；⑶遵醫(yī)囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。護理問題第17頁/共32頁P3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量相關因素：與長期胃病、短期嘔吐有關。

護理措施：⑴評估患者進食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質軟、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)飲食。⑷協助進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。進一步措施：請營養(yǎng)科會診，給予特殊營養(yǎng)液。護理問題第18頁/共32頁護理問題P4.生活自理受限相關因素：與疾病需要嚴格臥床休息有關。護理措施：⑴告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協助進食；⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛(wèi)生；⑶協助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚.第19頁/共32頁P5.SAH相關知識缺乏相關因素：與患者未接觸過SAH疾病知識有關。

護理措施：⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；⑵按計劃進行疾病知識宣教；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復宣教。護理問題第20頁/共32頁P6.便秘相關因素：與嚴格臥床，進食少，食物少粗纖維有關護理措施⑴順時針腹部按摩每日4-5次。⑵鼓勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物,如：香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜。⑶按醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑷鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。護理問題第21頁/共32頁P7.睡眠形態(tài)紊亂相關因素：與頭痛，以往睡眠質量差有關。護理措施⑴觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關系，必要時行睡眠監(jiān)測。⑵創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間。⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物。護理問題第22頁/共32頁P8.有治療缺失的危險

相關因素：與治療藥物多，時間要求高有關。護理措施⑴根據醫(yī)囑制定周密的治療計劃，嚴格執(zhí)行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發(fā)生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強檢查指導，防止出現遺漏。⑷嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。護理問題第23頁/共32頁護理問題P9.皮膚完整性受損的危險

相關因素：與活動障礙和長期臥床有關護理措施：⑴加強翻身拍背1/1-2小時，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時使用氣墊床；⑶做好各項基礎護理，保持皮膚清潔；⑷保障營養(yǎng)充足，保持皮膚彈性。第24頁/共32頁P10.有情緒改變的危險

相關因素：與患者知識缺乏及需要長期臥床、進一步檢查治療有關護理措施：⑴責任護士及時給患者提供疾病相關知識，避免患者出現焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法，對患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經費問題。護理問題第25頁/共32頁P11.有發(fā)生墜積性肺炎的危險相關因素：與肺腦綜合征、長期臥床及避免咳嗽有關。護理措施：⑴教會患者正確深呼吸及咳嗽方法，指導患者做深呼吸及咳嗽4-5次/日；⑵給患者正確拍背1次/2-3小時；⑶注意保暖，避免受涼。護理問題第26頁/共32頁護理問題P12.有墜床、跌倒的危險相關因素：與頭痛、頭昏有關。護理措施：⑴告知患者存在的危險；⑵患者頭痛發(fā)作及時控制，拉好床欄，避免煩躁墜床；⑶后期患者可下床活動時預防跌倒。第27頁/共32頁健康教育1.向病人解釋絕對臥床休息的重要性：

蛛網膜下腔出血復發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以免再出血，一般需要臥床4-6周，包括上大小便。第28頁/共32頁2.介紹腰穿的目的及注意事項：

目的：1）可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據之一。

2）放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內壓減輕頭痛。

3）預防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內壓增高。注意事項。腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現低顱壓綜合癥。

注意事項：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現低顱壓綜合癥。健康教育第29頁/共3