帕金森病的非運動癥狀專家講座

1帕金森病的非運動癥狀專家講座第1頁穆罕默德·阿里被譽為是這個世界上最偉大拳擊手拳法多變，步伐靈活，出拳快速有力，體力充沛，動作協(xié)調(diào)IamfastthatlastnightIturnedoffthelightswitchinmyhotelroomandgotintobedbeforetheroomwasdark.奧運會上，他緊握火炬手臂不住地顫動，頭也不由自主地微顫帕金森病(PD)，一個疾病因為他而被人們所熟識2帕金森病的非運動癥狀專家講座第2頁其女兒拉希德著書《我將扶持著你，不會讓你跌倒》她在書中寫到：端著一個盤子走路對一個普通人來說是一件再簡單不過事，不過對于一個帕金森病患者來說卻是莫大挑戰(zhàn)。因為，帕金森病患者無時無刻不在忍受著震顫、四肢僵硬和運動障礙等病癥困擾阿里在序言中表示，帕金森癥奪去了他生命中很多樂趣最近，阿里不能說話，不認(rèn)識人3帕金森病的非運動癥狀專家講座第3頁帕金森病非運動癥狀運動四主癥：靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)障礙非運動癥狀(NMS)是一類不直接影響運動功效癥狀，包含精神行為異常、睡眠障礙、認(rèn)知功效障礙、感覺異常、自主神經(jīng)功效障礙等絕大多數(shù)PD患者都會出現(xiàn)不一樣類型及程度NMS,

98%PD患者最少存在一個NMS疲勞(58%)、焦慮(56%)、下肢疼痛(38%)、失眠(37%)、尿頻與夜尿(35%)便秘(72%)、夜尿(65%)和認(rèn)知功效障礙(62.5%)4帕金森病的非運動癥狀專家講座第4頁NMS臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，臨床識別率較低NMS可能伴隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)在PD晚期,也可能先于運動癥狀出現(xiàn)在PD早期有些癥狀與運動癥狀相互影響,并影響運動癥狀治療有些癥狀尚無有效治療方法對PD患者生活質(zhì)量有顯著影響5帕金森病的非運動癥狀專家講座第5頁非運動性癥狀組成和分類6神經(jīng)精神癥狀抑郁、焦慮、冷漠缺乏快感、注意力缺點幻覺、錯覺癡呆及認(rèn)知功效障礙強迫行為、沖動控制障礙睡眠障礙不寧腿綜合征睡眠行為障礙白日嗜睡失眠自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀膀胱功效障礙(尿頻尿急夜尿)潮熱多汗體位性低血壓及其引發(fā)跌倒性功效障礙(性欲亢進(jìn)、陽痿、性激素分泌不足)流涎癥胃腸道癥狀吞咽困難、食管反流惡心、嘔吐便秘、大便失禁感覺癥狀疼痛感覺異常、味覺減退嗅覺異常其它癥狀疲勞復(fù)視、視力含糊油脂面容體質(zhì)量降低帕金森病的非運動癥狀專家講座第6頁病理基礎(chǔ)原發(fā)性非運動性癥狀黑質(zhì)和紋狀體結(jié)構(gòu)之外相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)和結(jié)構(gòu)直接或間接收損繼發(fā)性非運動性癥狀抗帕金森病藥品不良反應(yīng)所引發(fā)7帕金森病的非運動癥狀專家講座第7頁

首先在腦內(nèi)開始嗎？

吸收毒素？？吸入毒素？？黑質(zhì)并非首先受影響部位BraakStagesofCNSPathologyforPD帕金森病病變（新認(rèn)識）帕金森病的非運動癥狀專家講座第8頁PD病理分級:Braak帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部運動前期1：(延髓:IX,X運動神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球,中央網(wǎng)狀帶)：嗅覺；運動前期2：(延髓和橋腦被蓋:尾狀核、中縫核,巨細(xì)胞核,基底前腦和中間皮質(zhì),藍(lán)斑下區(qū)合成物：睡眠，頭痛，運動降低，情感運動前期3：(+中腦:黑質(zhì)致密部)色覺，體溫調(diào)整，認(rèn)知，抑郁，背疼；期4：四主癥；期5：(新皮層)運動波動，頻發(fā)疲勞；期6：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀帕金森病的非運動癥狀專家講座第9頁PD時間軸10R.Bhidayasiri.ParkinsonismandRelatedDisorders18S1()S110–S113帕金森病的非運動癥狀專家講座第10頁NMS診療治療流程

“認(rèn)識”過程--僅僅起到一個線索作用“診療”過程定性問題--怎樣確認(rèn)非運動性癥狀，分清是原發(fā)性還是繼發(fā)性定量問題--確認(rèn)后又怎樣量化非運動性癥狀并評定其嚴(yán)重程度--量表帕金森病的非運動癥狀專家講座第11頁ChaudhuriKR，etal.帕金森病的非運動癥狀專家講座第12頁NMS治療大致標(biāo)準(zhǔn)藥品治療為主，同時輔以必要康復(fù)治療甚至外科手術(shù)治療(1)辨證處理、對癥加減(2)早期服藥、改進(jìn)癥狀(3)權(quán)衡利弊、調(diào)整用藥帕金森病的非運動癥狀專家講座第13頁帕金森病癡呆常見NMS之一，患病率隨PD病程延長(年紀(jì))而增加患病率為30-40%，其累積發(fā)病率近80%早期認(rèn)知功效減退主要表現(xiàn)為記憶力和邏輯思維能力下降，在工作患者會發(fā)覺工作能力不如從前，以往能輕易記住或處理問題，現(xiàn)在需要拿筆寫下來經(jīng)常被患者及家眷忽略，尤其是年紀(jì)大患者，記憶力下降大都被認(rèn)為是老了、糊涂了，是正?，F(xiàn)象，沒有引發(fā)足夠重視，延誤了治療14帕金森病的非運動癥狀專家講座第14頁帕金森病癡呆伴隨病情發(fā)展，認(rèn)知障礙繼續(xù)加重，伴發(fā)了一些精神癥狀，如行為異常、妄想、攪鬧家人、與以往判若兩人等，被認(rèn)為“磨人、胡攪蠻纏”，才想到是病態(tài)而就醫(yī)停用潛在風(fēng)險藥品：抗膽堿藥（B級）、金剛烷胺（C級）、苯二氮卓類（C級）等添加膽堿酯酶抑制劑治療：利斯明（A級推薦）、多奈哌齊（A級推薦）、加蘭他敏（C級推薦）等15帕金森病的非運動癥狀專家講座第15頁精神狀態(tài)40%晚期PD住院患者可有幻視幻視往往伴隨或者促進(jìn)認(rèn)知功效障礙，被認(rèn)為是帕金森病癡呆一個預(yù)兆使用非經(jīng)典抗精神病藥品治療：氯氮平（A級推薦，盡管可能與血液學(xué)不良事件相關(guān)需要監(jiān)測）添加膽堿酯酶抑制劑：利斯明（B級推薦）、多奈哌齊（C級推薦）16帕金森病的非運動癥狀專家講座第16頁PD相關(guān)心理障礙約60-70%PD患者會合并心理疾病，抑郁和焦慮等，可出現(xiàn)在運動癥狀前白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，無法入睡，勉強入睡后又經(jīng)常很快醒來。往往不能被家人所了解，常認(rèn)為患者沒有憂愁之事，能走能動，何須這么心焦憂愁？面對患者埋怨，家人常感到不了解，更使得患者病情雪上加霜17帕金森病的非運動癥狀專家講座第17頁PD相關(guān)心理障礙中晚期PD患者不能自己變換體位，需要家里人幫助，而每個姿勢又維持不能超出20分鐘，必須再次更換，不然“抓心撓肝、痛不欲生”。成為“磨人”患者，既讓家眷不能了解，患者也不能原諒認(rèn)同自己行為，從而使焦慮和抑郁深入加重選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、三環(huán)類抗抑郁藥以及多巴胺受體激動劑等抗抑郁治療18帕金森病的非運動癥狀專家講座第18頁睡眠障礙失眠、快速眼動睡眠期行為障礙(40-58%)、不寧腿綜合征(7.9-20.8%)、日間過分思睡(15-50%)應(yīng)該去除和糾正相關(guān)誘因:運動癥狀控制不佳造成失眠，要調(diào)整患者抗PD藥品；焦慮、抑郁誘發(fā)睡眠障礙患者，使用抗抑郁及抗焦慮藥品夜間睡眠障礙，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥品；白天睡眠障礙，使用哌甲酯等精神興奮性藥品；對于RLS，睡前加用多巴胺能藥品；伴發(fā)夜間精神癥狀失眠患者，可考慮應(yīng)用非經(jīng)典抗精神病藥品氯氮平等19帕金森病的非運動癥狀專家講座第19頁流涎癥流涎可出現(xiàn)在疾病任何階段抗膽堿能藥品阿托品等可能有效，但不宜長久應(yīng)用，且前列腺肥大青光眼等禁用，對心血管影響也較大A型肉毒毒素治療安全有效，注射到腮腺和下頜下腺，可有效降低腺體分泌，一次治療連續(xù)4-6月，療效和抗膽堿藥相當(dāng)，局部治療不良反應(yīng)少20帕金森病的非運動癥狀專家講座第20頁21帕金森病的非運動癥狀專家講座第21頁膀胱功效障礙尿頻、尿急、夜尿頻多、夜間遺尿、尿失禁、排尿不盡感及排尿遲疑須接收相關(guān)檢驗以確定到底是PD還是前列腺增生/壓力性尿失禁造成作用于膀胱括約肌抗膽堿能藥品可緩解尿頻、尿急，如奧昔布寧等;對于排尿遲疑等膀胱排空障礙，應(yīng)選取烏拉膽堿等藥品一小部分合并膀胱過分活躍PD患者中，經(jīng)過向膀胱逼尿肌注射A型肉毒毒素能夠減輕臨床癥狀和尿流動力學(xué)變量22帕金森病的非運動癥狀專家講座第22頁直立性低血壓防止誘因：如過量飲食、飲酒、睡前過量飲用咖啡、外界溫度過高、血容量過低、服用誘發(fā)直立性低血壓藥品等增加鹽攝入（1克/餐）：可用于直立性低血壓對癥治療頭高腳低臥位睡眠：對部分患者可能會有效高腰彈力襪或腹帶適當(dāng)運動鍛煉鍛煉直立相關(guān)功效：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉收縮、彎腰等23帕金森病的非運動癥狀專家講座第23頁便秘發(fā)生率超出50%(72%)，可出現(xiàn)在疾病任何階段，伴隨PD運動癥狀加重而愈加嚴(yán)重長久便秘造成生活質(zhì)量低下，甚至?xí)T發(fā)腸梗阻、顱內(nèi)壓增高及腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥停用抗膽堿能藥，推薦增加水和纖維攝入量，盡可能增加體力活動聚乙二醇溶液、補充纖維素如車前草（B級）或甲基纖維素和滲透性瀉藥（乳果糖）24帕金森病的非運動癥狀專家講座第24頁吞咽困難吞咽困難可出現(xiàn)在疾病任何階段吞咽功效障礙造成吸入性肺炎，是帕金森病患者高病死率一個主要原因，也是帕金森病病情加重危險信號采取綜合護(hù)理，尤其應(yīng)加強留置胃管和吞咽功效訓(xùn)練，以有效改進(jìn)帕金森病患者吞咽困難,并預(yù)防因誤吸而引發(fā)肺部感染25帕金森病的非運動癥狀專家講座第25頁嗅覺障礙可見于90%PD患者，臨床表現(xiàn)為氣味識別、氣味閾值及氣味分辨能力障礙，在取得PD診療之前2-7年，嗅覺障礙就已存在與病程、運動障礙分期、嚴(yán)重程度以及是否使用抗PD藥品均無關(guān)在PD早期診療、判別診療及預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸方面含有主要作用因為特發(fā)性震顫、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性及Parkin基因突變PD患者嗅覺基本上不受累26帕金森病的非運動癥狀專家講座第26頁疼痛慢性疼痛發(fā)生率約為42.5%伴有慢性疼痛PD患者常起病更早，抑郁癥狀更嚴(yán)重，且生活質(zhì)量更差肌肉骨骼痛、根痛或神經(jīng)病理性疼痛、肌張力障礙相關(guān)性疼痛、靜坐不能或坐立不安感造成疼痛、原發(fā)性中樞性PD樣痛對于肌強直所致疼痛，可采取多巴胺能藥品、理療及肢體功效鍛煉；對于頑固性肌張力障礙性疼痛，抗膽堿能藥品、巴氯芬及肉毒毒素局部注射等27帕金森病的非運動癥狀專家講座第27頁28帕金森病的非運動癥狀專家講座第28頁疲勞37-56%患者存在疲勞，而在PD早期，疲勞患病率就高達(dá)30%疲勞伴隨PD癥狀加重而惡化軀體疲勞:對PD患者給予左旋多巴、普拉克索和莫達(dá)非尼可改進(jìn)精神疲勞:尚無有效治療辦法對患者和照料者進(jìn)行教育和輔導(dǎo)，或讓患者參加一定量體育鍛煉（天天堅持慢走，增強平衡能力和協(xié)調(diào)性鍛煉，以及加強肌肉力量鍛煉等）29帕金森病的非運動癥狀專家講座第29頁肉毒毒素在PD中治療進(jìn)展流涎癥震顫（點頭+搖頭+上肢震顫）膀胱功效障礙疼痛30帕金森病的非運動癥狀專家講座第30頁《我將扶持著你，不會讓你跌倒》帕金森癥奪去了他生命中很多樂趣，但他深信終有一天會有機會治愈這個病，而且較佳治療方法已經(jīng)逐步顯現(xiàn)。保持樂觀主動心態(tài)對帕金森患者很主要，藥品并非唯一控制病癥方法，親人朋友心理支持對帕金森病患者有著特殊價值。---穆罕默德·阿里31帕金森病的非運動癥狀專家講座第31頁謝

謝熊念華中科技大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌張力障礙專