高血壓基礎知識

高血壓診治李海華高血壓基礎知識第1頁概述高血壓(hypertension):是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)臨床綜合征，是最常見心血管疾病。高血壓分類：

原發(fā)性高血壓(高血壓病)-原因不明，占95%，為各種心血管疾病主要危險原因，影響心、腦、腎功效。

繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于一些疾病血壓升高，如腎功效不全，腎動脈狹窄，嗜鉻細胞瘤等。

我國高血壓現(xiàn)實狀況

三高——高患病率、高致殘率、高死亡率

三低——低知曉率、低治療率、低控制率世界高血壓日-10月8日:世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機理以致臨床防治研究高血壓基礎知識第2頁病因及發(fā)病機制病因未完全說明，當前認為是在一定遺傳基礎上由各種后天原因作用致致致殘血壓調整機制失代償所致。血壓調整：主要取決于心排出量及體循環(huán)周圍血管阻力：

急性調整——壓力感受器+交感神經(jīng)活性。

慢性調整——腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)+腎臟體液調整

遺傳學說腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)

影響原因——腎灌注降低、血容量降低、精神擔心等鈉與高血壓高鈉飲食增加細胞外液量——心排量增加——BP增高精神神經(jīng)學說——交感神經(jīng)活性增高是高血壓發(fā)病主要步驟血管內皮功效異常：輸血管物質——PG2、內皮源性舒張因子縮血管物質——內皮素、血管收縮因子胰島素抵抗：胰島素增多而糖耐量降低其它：肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒

高血壓基礎知識第3頁病理全身小動脈病變

長久重復損傷——小動脈玻璃樣變性激進型損傷——小動脈壁纖維樣壞死全身大、中動脈病變動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾層分離心左心室肥厚擴大、心肌細胞肥大腦腔隙性腦梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦病腎腎實質性缺血、腎小球纖維化、腎衰竭視網(wǎng)膜出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫高血壓基礎知識第4頁臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：

1.早期多無癥狀2.精神神經(jīng)功效失調癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀腦病表現(xiàn)：腦血栓、TIA、高血壓腦病、腦水腫或腦出血等所致猛烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等心臟表現(xiàn)：心肌肥厚、心臟擴張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等腎臟表現(xiàn)：夜尿，多尿，蛋白尿、管型或紅細胞，氮質血癥及尿毒癥動脈改變：主動脈夾層、間歇性跛行、肢體壞疽眼底改變：分4級：1級;視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細；2級：視網(wǎng)膜動脈狹窄硬化，動靜脈交叉壓迫；3級：出血或絮狀滲出；4級：視神經(jīng)乳頭水腫高血壓基礎知識第5頁診療標準靜息狀態(tài)下三次或三次以上非同日屢次血壓≥140/90mmHg.血壓定義和分類(WHO)類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓<120<80正常血壓<130<851級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮性高血壓≥140<90高血壓基礎知識第6頁心血管疾病危險原因吸煙高脂血癥糖尿病老年男性絕經(jīng)后女性早發(fā)心血管病家族史：發(fā)病年紀女性<65歲，男性<55歲高血壓基礎知識第7頁靶器官損傷心臟疾病左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭腦血管疾病腦卒中、TIA腎臟疾病蛋白尿、血肌酐升高周圍血管疾病間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽高血壓眼底病變視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫高血壓基礎知識第8頁高血壓危險分層危險度分層高血壓分級危險原因靶器官損害低危險組1--中危險組11-2-2-or≤2-高危險組1-2≥3-極高危險組1-2±+3±±高血壓基礎知識第9頁

臨床類型高血壓病依據(jù)起病和病情進展緩急及病程長短可分為兩型，緩進型和急進型高血壓，前者稱良性高血壓，絕大部分患者屬于此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者1%-5%。緩進型高血壓：1.多為中年起病，起病多隱匿，病情發(fā)展，慢，病程長。2.病人主觀癥狀和血壓升高程度不一致，約半數(shù)病人無顯著癥狀，只是在體格檢驗或因其它疾病就醫(yī)時才發(fā)覺有高血壓，少數(shù)病人則在發(fā)生心、腦、腎等器官并發(fā)癥時才明確高血壓病診療。急進型高血壓：1.發(fā)病較急驟，多見于中青年，男女百分比約3:1，血壓升高顯著，舒張壓多連續(xù)≥130mmHg；3.頭痛、視力含糊、眼底滲出、出血或水腫；4.腎臟損害：蛋白尿、血尿和管型尿；5。進展快速，可死于尿毒癥、腦卒中和心力衰竭。高血壓基礎知識第10頁臨床類型高血壓急癥

在高血壓病進程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，周圍血管阻力顯著上升，致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高血壓危險。血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主，舒張壓也可升高兒茶酚胺分泌增加表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力含糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等靶器官損害表現(xiàn)：心絞痛、肺水腫、腎功效衰竭、高血壓腦病等高血壓腦?。耗X病小動脈先持久而顯著痙攣，繼之被動性或強制性擴張，急性腦循環(huán)障礙造成腦水腫或顱內壓增高從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)高血壓基礎知識第11頁判別診療腎臟疾?。菏前Y狀性高血壓最常見一個，其中包含腎實質性病變及腎動脈狹窄內分泌性疾病

嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性或連續(xù)性伴陣發(fā)性加重高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥：有長久血壓升高伴以頑固性低血鉀皮質醇增多癥：向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋、血糖升高妊娠性高血壓“發(fā)生于妊娠后期3-4個月或分娩期及產后48小時內血管病變：先天性主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦疾?。猴B內腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引發(fā)顱內壓增高者，均可引發(fā)高血壓高血壓基礎知識第12頁診療流程標準化測量血壓高血壓病(YESorNO)尋找繼發(fā)性高血壓病依據(jù)原發(fā)性高血壓病(YESorNO)評估危險因素和靶器官損傷進行高血壓病危險程度分層高血壓基礎知識第13頁高血壓病治療

高血壓病診療一經(jīng)確立，即應考慮治療。高血壓病屬于慢性病，所以需要長久耐心而主動治療，主要目標是降低動脈血壓致正?；虮M可能靠近正常，以控制并降低與高血壓相關腦、心、腎及外周血管等靶器官損害，降低病死率和致殘率

降壓治療基本標準降壓治療目標高血壓非藥品治療高血壓藥品治療高血壓基礎知識第14頁降壓治療基本標準預防是處理高血壓最有效方法治療模式1+1，即生活方式改進+藥品治療，生活方式改進是基礎、不可或缺；依據(jù)危險程度選擇治療方式低危險組以改進生活方式為主，若6個月無效后聯(lián)合藥品干預中危險組改進生活方式+藥品治療高危險組改進生活方式+藥品治療(必須馬上給與)極高危險組改進生活方式+藥品治療(必須馬上給與強化治療)高血壓基礎知識第15頁降壓治療目標

循證醫(yī)學證據(jù)顯示，血壓在正常理想范圍內越低越好，只要遲緩而平穩(wěn)將血壓降至目標水平以下，即可顯著降低各種心腦血管事件危險，也可減輕癥狀，血壓目標水平以下人群血壓目標值中青年高血壓無靶器官損害和糖尿病或糖尿病者<130/85mmHg中青年高血壓有靶器官損害和糖尿病或糖尿病者<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下老年高血壓患者<140/90mmHg急性腦梗塞發(fā)病一周內維持在160-180/90-105mmHg為宜急性腦出血維持在150-160/90-100mmHg為宜腦卒中病情恢復穩(wěn)定后<140/90mmHg高血壓基礎知識第16頁高血壓非藥品治療控制體重：體重指數(shù)≤24尤其有利于減輕胰島素抵抗，方法：降低熱量攝取，增加體育鍛煉合理膳食：限鈉(WHO提議<6g/日)、限脂、限酒、多食維生素、蛋白質及鉀、鈣、鎂適量運動：采取最大心率(170-180)de60%-85%作適宜心率運動，每七天3-5次，每次30-60分鐘心理平衡：努力保持寬松、平和、樂觀健康心態(tài)高血壓基礎知識第17頁高血壓藥品治療藥品治療標準降壓藥品選擇臨床慣用降壓藥品降壓藥品聯(lián)合應用高血壓急癥治療高血壓基礎知識第18頁高血壓藥品治療標準自最小有效劑量開始推薦使用每日一次，24小時有效長期有效制劑-24小時平穩(wěn)降壓單一藥品療效不佳時聯(lián)適用藥在更改藥品治療時從充分考慮其是否到達最大療效所需時間高血壓為終生性疾病，一旦確診應堅持終生治療高血壓基礎知識第19頁降壓藥品選擇降壓藥品選取應依據(jù)治療對象個體情況、藥品作用、代謝、不良反應和藥品相互作用并做參考以下各點做出決定：是否存在心血管危險原因是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病表現(xiàn)是否合并受降壓藥品影響其它疾病藥品之間相互作用選取藥品是否有降低不良事件證據(jù)及力度藥品品種供給與價格情況及治療對象支付能力高血壓基礎知識第20頁臨床慣用六類降壓藥利尿劑：常做基礎用藥，主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，用藥中需注意其副作用Α受體阻滯劑：輕易造成體位性低血壓，近年應用逐步降低Β受體阻滯劑：主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，尤其青中年患者或合并冠心病者鈣離子拮抗劑：可用于各級高血壓，尤其適合用于老年性高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛患者ACEI：適合用于各類型高血壓，尤其可用于高血壓合并左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病血管擔心素Ⅱ受體拮抗：要適合用于ACEI不能耐受高血壓基礎知識第21頁降壓藥品聯(lián)合應用

循證醫(yī)學證據(jù)表明，小劑量聯(lián)合應用不一樣種類降壓藥品比單用較大劑量某一個藥品效果更加好且不良反應較少較為理想聯(lián)合方案有：ACEI+利尿劑

鈣離子拮抗劑+β受體拮抗劑ACEI+鈣離子拮抗劑

利尿劑+β受體拮抗劑α受體拮抗劑+β受體拮抗劑高血壓基礎知識第22頁高血壓急癥治療必需快速使血壓下降，以靜脈用于為宜，方法以下藥品名稱作用機制使用方法硝普鈉直接擴張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負荷，也能降低心臟后負荷開始10-20ug