學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)于3月制訂公布《丙型肝炎防治指南》學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第1頁丙肝病毒（HCV）

特性

HCV-RNA單股正鏈RNA(9.6kb)RNA聚合酶缺乏校正功效易變異6個(gè)基因型和不一樣亞型如1a2b3c1a呈全球分布占70%

HCV電鏡照片學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第2頁WHO.WklyEpidemiolRec.;75:18-19.丙肝病毒感染全球流行概況學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第3頁>3%（14?。?/p>

2～3%（11?。?lt;2%（6省）新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺(tái)灣福建江西湖南寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶(全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992-1995)中國慢性丙型肝炎現(xiàn)實(shí)狀況學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第4頁丙肝主要傳輸路徑血液傳輸方式性傳輸方式母嬰傳輸方式經(jīng)輸血和血制品傳輸與HCV感染者性交或不潔性行為抗-HCV陽性母親將HCV傳輸給新生兒危險(xiǎn)性為2%經(jīng)破損皮膚和黏膜暴露是當(dāng)前最主要傳輸方式伴有其它性傳輸疾病者尤其是HIV者若母親在分娩時(shí)HCVRNA陽性，則傳輸危險(xiǎn)性高至4%～7%學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第5頁丙肝傳輸路徑較以往發(fā)生了改變

傳統(tǒng)認(rèn)為丙肝傳輸模式輸血吸毒者混用注射器其它形式HCV暴露—10%

（職業(yè)暴露透析家庭傳輸性接觸）未知形式HCV傳輸模式—20-40%JViralHepat.Nov;13(11):775-82.60%學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第6頁丙肝自然史1～3周在外周血檢測到HCVRNA出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅有50％～70％患者抗-HCV陽性3個(gè)月后90％患者抗HCV陽性6個(gè)月未去除者約有50％～85％出現(xiàn)慢性化…………20年普通人群發(fā)生肝硬化機(jī)會(huì)為10％～15％中年輸血感染者為20%-30%30年后HCV相關(guān)HCC發(fā)生率在感染30年后為1％～3％肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者主要死因，其中失代償期肝硬化是最主要死因合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（≥50g/d）、NAFLD等促進(jìn)疾病發(fā)展感染時(shí)間學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第7頁20位患者20%痊愈HCV感染預(yù)后100位HCV急性感染80位患者80%連續(xù)感染24位患者30%穩(wěn)定，慢性，無進(jìn)展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.Semin

LiverDis.;20:17-35.28位患者28位患者56位患者接收抗病毒治療連續(xù)性應(yīng)答(50%)肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡治療失敗(50%)30%呈嚴(yán)重進(jìn)展40%有不一樣程度進(jìn)展32位患者24位患者學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第8頁HCV感染預(yù)后肝硬化HCC是慢丙肝主要死因其中失代償期肝硬化最主要一旦肝硬化10年存活率80%出現(xiàn)失代償10年存活率25%學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第9頁預(yù)防

當(dāng)前尚無有效疫苗可供丙型肝炎預(yù)防嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員經(jīng)皮膚黏膜路徑傳輸性傳輸母嬰傳輸

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第10頁臨床診療急性丙肝診療1流行病學(xué)史輸血/血液制品史HCV暴露史輸血后急丙肝潛伏期2-16周（平均7周）2臨床表現(xiàn)3試驗(yàn)室檢驗(yàn)ALT↑anti-HCV＋HCV-RNA＋慢性丙肝診療1感染超出6個(gè)月2ALT-/↑anti-HCV＋HCV-RNA＋

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第11頁試驗(yàn)室診療

血清生化學(xué)檢測ALTAST水平與肝組織炎癥病情不一定平行大約30%慢性丙型肝炎患者ALT水平正常約40%慢性丙型肝炎患者ALT水平低于正常值上限2倍抗病毒治療中出現(xiàn)ALT水平下降是應(yīng)答主要指標(biāo)

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第12頁試驗(yàn)室診療

抗-HCV抗體檢測

高危人群篩查

HCV感染者初篩不作診療依據(jù)學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第13頁試驗(yàn)室診療

HCVRNA定性檢測反抗-HCV＋者可確證特異性98%以上一次陽性即可確證HCV感染一次陰性不能完全排除HCV感染應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第14頁試驗(yàn)室診療

HCVRNA定量檢測

HCV病毒載量高低與疾病嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展并無絕對相關(guān)性但能夠作為抗病毒治療療效評定觀察指標(biāo).

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第15頁丙肝抗病毒治療

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第16頁治療對象

只有確證為血清HCVRNA陽性丙型肝炎患者才需要抗病毒治療

急性丙型肝炎患者也需要抗病毒治療IFNα可顯著降低急丙肝慢性化率學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第17頁治療對象

慢丙肝

ALT連續(xù)/重復(fù)升高或肝組織學(xué)顯著炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）應(yīng)主動(dòng)治療

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第18頁治療對象

ALT連續(xù)正常慢性丙肝病人大多數(shù)肝臟病變較輕應(yīng)依據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療S2S3（顯著纖維化）應(yīng)予抗病毒治療S0S1（無顯著纖維化）可暫不治療慢性丙肝抗病毒治療療效與ALT水平無關(guān)與乙肝不一樣

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第19頁治療對象

丙肝肝硬化1代償期嚴(yán)密觀察下抗病毒治療2失代償期難以耐受IFNα不良反應(yīng)禁忌學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第20頁治療對象

慢性腎功效衰竭1慢丙肝伴腎衰未接收透析者不應(yīng)抗病毒治療2已接收透析無肝硬化可單獨(dú)IFNα治療

3因可發(fā)生嚴(yán)重溶血不用利巴韋林聯(lián)合治療

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第21頁抗病毒治療目標(biāo)去除或連續(xù)抑制體內(nèi)HCV改進(jìn)或減輕肝損害阻止進(jìn)展為肝硬化肝衰竭HCC提升患者生活質(zhì)量學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第22頁當(dāng)前治療丙肝臨床藥品

1干擾素類⑴普通干擾素α（IFNα）

⑵聚乙二醇干擾素α(PEG-IFNα)（長期有效干擾素）第一代第二代2利巴韋林（病毒唑）學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第23頁當(dāng)前治療丙肝臨床藥品

聚乙二醇干擾素αPEG-IFNα（長期有效干擾素）聚乙二醇是一個(gè)安全無活性無毒聚合物可與有生物活性蛋白質(zhì)結(jié)合（聚乙二醇化）改進(jìn)治療用蛋白質(zhì)藥理學(xué)性質(zhì)不影響其內(nèi)在活性：抗原性↓血漿半衰期↑去除率↓1次/w給藥可維持穩(wěn)定血藥濃度

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第24頁當(dāng)前治療丙肝臨床藥品

聚乙二醇干擾素α當(dāng)前國內(nèi)有2種劑型：PEG-IFNα-2a(PEGASYS派羅欣)40kDa180μgPEG-IFNα-2b(PEG-intron佩爾能)12kDa1.5μg/kg大分子PEG-IFNα（40kDa派羅欣第二代）分布容積隨體重改變很小無需因體重而改變劑量

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第25頁當(dāng)前治療丙肝臨床藥品干擾素類普通干擾素（IFN）聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)當(dāng)前第二代PEG-IFN派羅欣國內(nèi)應(yīng)用更多IFN第一代聚乙二醇干擾素α-2b(12KD)第二代聚乙二醇干擾素α-2a派羅欣?(40KD)學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第26頁

連續(xù)病毒應(yīng)答（SVR）單用普通IFNα（3MU3/Wim）12%-19%單用PEG-IFNα-2a(180μg1/w)25%-39%PEG-IFNα優(yōu)于普通IFNα普通IFNα＋利巴韋林44%-47%PEG-IFNα＋利巴韋林54%-56%

藥品療效比較選擇干擾素標(biāo)準(zhǔn)劑量48周

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第27頁P(yáng)EG-IFNα優(yōu)于普通IFNα聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療利巴韋林禁忌者單用PEG-IFNα或IFNα治療

藥品療效比較選擇PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療是中國丙型肝炎防治指南推薦最有效方案學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第28頁各種治療應(yīng)答定義

病毒學(xué)應(yīng)答早期病毒學(xué)應(yīng)答(earlyvirusresponse,EVR)治療12周時(shí)HCVRNA陰性（或＜最低檢測限）或降低2個(gè)對數(shù)級(Log)以上治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(endoftreatmentvirusresponse,ETVR)在治療結(jié)束時(shí)HCVRNA陰性（或＜最低檢測限）連續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答(sustainedvirasresponse,SVR)治療結(jié)束最少隨訪24周時(shí)檢測HCVRNA陰性（或＜最低檢測限）

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第29頁病毒學(xué)應(yīng)答新定義病毒學(xué)反應(yīng)定義RVR*

(‘superresponders’)4周時(shí)，HCVRNA轉(zhuǎn)陰(<50IU/mL)EVR**Complete

EVR4周時(shí)，HCVRNA陽性，不過12周時(shí)轉(zhuǎn)陰partial/slow

EVR12周時(shí)，HCVRNA陽性，不過相對于治療前基線下降≥2log10Non-EVR12周時(shí)，HCVRNA下降<2log10

值*RVR=rapidvirological

response**EVR=earlyvirologicalresponse學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第30頁020406080100SVR(%)87%52%n=120n=82RVR是一個(gè)有價(jià)值預(yù)測原因FerenciP,etal.JHepatol:43:425RVR=4周時(shí)HCVRNA<50IU/mL派羅欣?180g/周+利巴韋林

1000–1200mg/天;全部基因型患者4周：HCVRNA<50IU/mL4周：HCVRNA下降≥2log1030507090學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第31頁病毒載量下降速度與SVR相關(guān)固定療程檢測限<10IU/mLlogHCVRNA時(shí)間

復(fù)發(fā)SVR01234567檢測限<50IU/mLHCVRNA陰性HCVRNA陰性學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第32頁

病毒學(xué)應(yīng)答無應(yīng)答（non-response,NR）從未取得EVRETVRSVR反跳(breakthrough)在治療期間曾有HCVRNA載量降低或陰轉(zhuǎn)但還未停藥即出現(xiàn)HCVRNA載量上升或陽轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)(relapse)在治療結(jié)束時(shí)HCVRNA

陰性（＜最低檢測限）但停藥后

HCVRNA又陽性各種治療應(yīng)答定義學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第33頁各種治療應(yīng)答定義

生化應(yīng)答(biochemicalresponse)

血清ALTAST恢復(fù)正常組織學(xué)應(yīng)答(histologicalreponse)指組織學(xué)炎癥壞死(G)或纖維化(S)程度改進(jìn)到達(dá)某一要求值活動(dòng)指數(shù)（HAI）評分（Knodell評分系統(tǒng)）改進(jìn)≥2分學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第34頁治療12周時(shí)預(yù)測結(jié)論慢性丙肝SVR能夠依據(jù)12周時(shí)早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)預(yù)測假如取得12周早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)并保持全量治療預(yù)期SVR>75%基因1型病人假如未取得早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)可考慮中止治療學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第35頁86%(n=390)

75%(n=184)連續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答SVR“完全劑量”(n=245)65%(n=253)全部患者14%(n=63)3%(n=2)

慢性丙肝治療12周預(yù)測

全部患者(n=453)

陰性預(yù)測值=97%*PCR檢測HCVRNA陰性或下降大等于2log早期病毒學(xué)應(yīng)答EVR*Friedetal.NEJM,,347:975-982YesNo學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第36頁抗病毒治療應(yīng)答影響原因

以下原因有利取得SVRHCV基因23型病毒水平＜2×106拷貝/ml年紀(jì)＜40歲肝臟纖維化程度輕女性對治療依從性好感染HCV時(shí)間短無顯著肥胖無合并HBVHIV感染PEG-IFN＋利巴韋林聯(lián)合治療增劑量和延長療程學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第37頁慢性丙肝標(biāo)準(zhǔn)治療方案

治療前應(yīng)進(jìn)行HCVRNA基因分型：1型非1型

HCVRNA定量：HCVRNA

≥2106

拷貝/ml

HCVRNA

＜2106

拷貝/ml以決定抗病毒治療療程和利巴韋林劑量學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第38頁慢性丙肝標(biāo)準(zhǔn)治療方案

－基因型1型或HCVRNA≥2×106拷貝/ml

首選PEGIFNα-2a＋利巴韋林聯(lián)合治療PEGIFNα－2a180ug1/W+利巴韋林1000mg/d48周12周早期病毒學(xué)反應(yīng)↓>=2logHCVRNA↓<2logHCVRNA考慮停藥治療到24周HCVRNA檢測丙肝病毒定性試驗(yàn)(-)丙肝病毒定性試驗(yàn)(+)繼續(xù)治療至48周停藥觀察HCVRNA定性檢測（-）或定量(-)繼續(xù)治療至48周《中國丙肝防治指南》學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第39頁慢性丙肝標(biāo)準(zhǔn)治療方案

—基因非1型或(和)HCVRNA

<2106

拷貝/ml

首選PEGIFNα-2a＋利巴韋林聯(lián)合治療治療方案：PEG-IFN-2a180μg，每七天1次，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800mg/d，治療24周。

也可普通IFN

聯(lián)合利巴韋林治療注：不能耐受利巴韋林者：可單用PEG-IFN或普通IFN學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第40頁基因1型標(biāo)準(zhǔn)治療方案

療效不佳病人中探索增加劑量增加藥品劑量增加利巴韋林劑量1200mg/d增加派羅欣?劑量派羅欣?

270g/周治療48周派羅欣?

360g/周誘導(dǎo)治療12周，隨即派羅欣?

180g/周治療，共計(jì)48周學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第41頁延長療程至72周cEVRHCVRNA(–)依據(jù)RGT策略調(diào)整改療方案HCV基因型檢測HCV-基因1型HCV-基因2,3型聚乙二醇干擾素+利巴韋林800mg/天治療24周聚乙二醇干擾素+利巴韋林1000–1200mg/天治療nEVR下降<2logpEVR下降≥2log，HCVRNA(+)治療48周基線時(shí)(0周)RVR檢測(4周)EVR檢測(12周)加大藥品劑量或使用新化合物個(gè)體化方案學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第42頁

國產(chǎn)試劑檢測靈敏度差

可造成臨床評價(jià)發(fā)生偏差

國產(chǎn)試劑檢測限≤1000cps/ml國外50IU/ml按（IU/ml＝0.854×cps/ml＋0.538）公式換算相差17倍治療過程中可能造成在4周RVR檢測時(shí)發(fā)生偏差造成過早樂觀評價(jià)誤導(dǎo)治療方案影響最終治療效果隨訪過程中使患者復(fù)發(fā)檢出時(shí)間延遲誤導(dǎo)臨床評價(jià)學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第43頁治療小結(jié)

《中國丙肝防治指南》所推薦方案依然是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)治療方案基因型是最主要丙肝治療預(yù)測原因決定大致療程EVR是最基本療效預(yù)測原因確保滿意療效RVR是有效療效預(yù)測工具勉勵(lì)病人全程治療依據(jù)治療時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答采取個(gè)體化治療方案（RGT策略）是未來提升丙肝療效降低復(fù)發(fā)率治療方向

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第44頁乙肝丙肝抗病毒治療不一樣（1）

乙肝丙肝急性肝炎多呈自限性易慢性化高達(dá)85%慢性化率僅5%-10%IFN-α能顯著降低慢性化不需要治療IFN-α×24w聯(lián)合利巴韋林ALT慢乙肝ALT≥2ULN應(yīng)予治療ALT（-）者多有組織學(xué)改變ALT↑標(biāo)志免疫活躍應(yīng)視為患者應(yīng)抗病毒治療有利于到達(dá)完全應(yīng)答療效與ALT（+）者相同學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第45頁乙肝丙肝抗病毒治療不一樣（2）

乙肝丙肝病毒負(fù)荷HBeAg+HBVDNA≥105拷貝/mlHCVRNA＞2×106拷貝/mlHBeAg-HBVDNA≥104拷貝/mlHCVRNA＜2×106拷貝/ml

決定是否給予抗病毒治療推薦選擇治療方案（劑量療程）肝硬化不論ALTHBVDNA高低應(yīng)抗病毒代償期：核苷（酸）∨IFN-α？嚴(yán)密觀察下IFN-α＋利巴韋林失代償期：核苷（酸）∨

IFN-α×（禁忌）肝移植IFN-α×（禁忌）

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第46頁乙肝丙肝抗病毒治療不一樣（3）

乙肝丙肝干擾素HBVDNA＜2×108拷貝/mlHCVRNA＜2×106拷貝/ml療效預(yù)測ALT水平

↑(≤10×ULN)HCVRNA非1型EVR

EVRRVR學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第47頁丙肝治療不良反應(yīng)及處理學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第48頁

絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史如：嚴(yán)重抑郁癥未能控制癲癇未戒斷酗酒/吸毒者未經(jīng)控制本身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀心臟病治療前粒細(xì)胞<1.0X109/L治療前血小板<50X109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制糖尿病未控制高血壓器官移植者(肝移植除外)

利巴韋林妊娠嚴(yán)重心臟病腎功效不全血紅蛋白病Hb<8g/dl未控制高血壓未控制冠心病Hb<10g/dl干擾素α

丙肝抗病毒治療禁忌癥《中國丙肝防治指南》學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第49頁干擾素α-2a主要不良反應(yīng)及處理

流感樣癥狀：發(fā)燒寒戰(zhàn)頭痛肌肉酸痛乏力處理：1睡前注射2注射同時(shí)口服NSAIDs骨髓抑制：WBC↓PLT↓1中性粒細(xì)胞≤0.75×109/LPLT＜50×109/L處理：減量1-2周后復(fù)查如恢復(fù)逐步增加至原量2中性粒細(xì)胞≤0.5×109/LPLT＜30×109/L處理：停藥粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第50頁干擾素α-2a主要不良反應(yīng)及處理

精神異常：抑郁焦慮妄想精神病自殺處理：用藥前評定用藥親密觀察必要時(shí)及時(shí)停藥誘導(dǎo)本身抗體產(chǎn)生：抗甲狀腺抗體ANA抗胰島素抗體可出現(xiàn)：甲狀腺疾?。卓杭诇p）糖尿病血小板降低處理：嚴(yán)重者停藥學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第51頁利巴韋林主要不良反應(yīng)及處理

溶血性貧血定時(shí)血液學(xué)檢測腎功不全禁用利巴韋林Hb≤100g/L減量Hb≤80g/L及時(shí)停藥致畸性男女患者在治療期間及停藥后6個(gè)月內(nèi)避孕

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第52頁監(jiān)測隨訪

接收抗病毒治療患者1治療前：肝腎功效甲狀腺功效血糖血尿常規(guī)心電圖和心功效（老人）評定精神狀態(tài)2治療后⑴血常規(guī)：1次/周×41次/月×51次/3月⑵ALT：1次/月治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)1次/2月⑶HCV-RNA：治療3月時(shí)結(jié)束時(shí)結(jié)束后6個(gè)月時(shí)⑷其它甲狀腺功效每6個(gè)月定時(shí)評定精神狀態(tài)

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第53頁監(jiān)測隨訪

未接收抗病毒治療患者無指征

存在禁忌癥不愿接收治療肝炎患者：ALT1次/6個(gè)月肝硬化患者：AFP1次/3-6月必要時(shí)檢驗(yàn)：BUCTMRI內(nèi)鏡X線造影學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第54頁謝謝Thankyou學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第55頁學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第56頁學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第57頁結(jié)合囊泡融合與病毒釋放RNA復(fù)制正鏈負(fù)鏈翻譯與多肽鏈加工脫殼與膜融合病毒裝配與成熟胞飲作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第58頁聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣?)

常見不良反應(yīng)流感樣癥狀：頭痛、發(fā)燒、乏力治療后2天開始出現(xiàn)WBC降低和/或PLT降低治療后1-2周開始下降4-6周之后逐步穩(wěn)定停藥后4周左右恢復(fù)學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第59頁聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣?)

常見不良反應(yīng)食欲不振、體重下降脫發(fā)（輕度，停藥后可逆）注射部位反應(yīng)治療后2天開始出現(xiàn)皮疹潛伏期4－20天學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第60頁聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣?)

少見不良反應(yīng)腹瀉精神異常－治療后24周內(nèi)出現(xiàn)睡眠改變疲勞抑郁精力差、、對日?；顒?dòng)和交際失去興趣，無助，無望，易怒，易哭，自殺傾向想退出，停頓治療呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、咳嗽、肺炎）血管炎視覺障礙（視網(wǎng)膜病變）內(nèi)分泌異常甲狀腺功效異常（發(fā)生率1－5％）血糖異常本身免疫性疾病（甲狀腺炎）學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第61頁聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣?)

治療期間需進(jìn)行監(jiān)測指標(biāo)血糖肌酐尿酸AST/ALT堿性磷酸酶甲狀腺功效

膽紅素

血紅蛋白W.B.C.計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)

凝血酶原時(shí)間精神癥狀評定學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第62頁聚乙二醇干擾素α-2a(派羅欣?)

不良事件普通處理標(biāo)準(zhǔn)掌握好藥品適應(yīng)癥和禁忌癥把握好病人入選和排除標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)對癥處理不良反應(yīng)出現(xiàn)不良事件后必要時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整治療期間主動(dòng)隨訪觀察學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第63頁中性粒細(xì)胞降低中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)

(×109/L)時(shí)間（周）

BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 721.5122.533.50.50派羅欣?

180μg

+撫慰劑IFNalfa-2b3MIU+利巴韋林派羅欣?

180μg

+利巴韋林

學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第64頁

ANC 劑量

<750/μL 135mcg<500/μL 暫停注射,

直至>1000/μL時(shí)從90mcg開始中性粒細(xì)胞降低處理派羅欣?劑量調(diào)整特定劑量下調(diào)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第65頁中性粒細(xì)胞降低處理粒細(xì)胞降低經(jīng)過對派羅欣?進(jìn)行劑量調(diào)整能夠有效處理，也可不調(diào)整派羅欣劑量但同時(shí)使用粒系集落刺激因子（G-CSF）劑量：300μg皮下注射2-3次/周，并調(diào)整劑量使ANC維持在≥750/mm3。學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第66頁血小板降低血小板計(jì)數(shù)中位數(shù)

(×109/L)時(shí)間（周）

BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 722000100派羅欣?

180μg

+撫慰劑IFNalfa-2b3MIU+利巴韋林派羅欣?

180μg

+利巴韋林學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第67頁

PLT 派羅欣?

劑量<75,000/μL 135mcg<50,000/μL90mcg<25,000/μL暫停注射，直至>75,000/ul時(shí),從90mcg開始血小板降低處理派羅欣?劑量調(diào)整特定劑量下調(diào)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第68頁血小板降低處理經(jīng)過對派羅欣?進(jìn)行劑量調(diào)整能夠有效處理。嚴(yán)重血小板降低病人能夠輸注血小板懸液。能夠使用粒巨系集落刺激因子（GM-CSF）同時(shí)提升粒細(xì)胞和血小板水平。人重組IL－11（rhIL-11）是當(dāng)前唯一同意用于促進(jìn)血小板生成藥品，而且與G－CSF間無不良相互作用。學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第69頁血紅蛋白水平中位數(shù)

(g/dL)時(shí)間（周）15.5

0

BL 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72血紅蛋白降低10.05.0派羅欣?

180μg

+撫慰劑IFNalfa-2b3MIU+利巴韋林派羅欣?

180μg

+利巴韋林學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第70頁

HB 利巴韋林劑量

<10g/dl但>8.5g/dl 600mg<8.5g/dl 停藥血紅蛋白降低處理利巴韋林劑量調(diào)整針對沒有顯著心血管病病人學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第71頁

HB 利巴韋林劑量

任何4周內(nèi)HB下降>2g/dl 600mg600mg治療4周后,仍<12g/dl 停藥

利巴韋林劑量調(diào)整針對患有穩(wěn)定心血管病病人

利巴韋林停頓后,可繼續(xù)接收派羅欣?治療依據(jù)研究者判斷,利巴韋林可重新以600mg開始血紅蛋白降低處理學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第72頁嚴(yán)重貧血治療對于HCV患者血紅蛋白低于12g/dl（男性）和11g/dl（女性）可使用人重組促紅細(xì)胞生長因子(Epoetinα)初始治療初始劑量皮下注射40,000U/wk4周后血紅蛋白未增加到1g/dl以上提升劑量至60,000U假如仍無法提升血紅蛋白水平則停血紅蛋白增加1g/dl，今后又降低（男性低于15g/dl、女性低于13g/dl）重新用藥初始劑量為30,000U/wk，并以5,000－10,000U至40000U/wk劑量治療假如血紅蛋白超出16g/dl（男性）或14g/dl（女性）停藥學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第73頁注射部位反應(yīng)處理在注射前應(yīng)用冰塊冷敷注射部位直至麻木對局部應(yīng)用酒精擦干在室溫下注射，注射器與皮膚呈45o至90o不要按摩注射部位更換注射部位學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第74頁ALT升高和黃疸處理ALT進(jìn)行性升高，尤其升高到10倍以上，提議派羅欣?減量至90ug出現(xiàn)黃疸，膽紅素大于正常值2倍，需要停用派羅欣?給予降酶退黃處理學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第75頁抑郁癥處理在治療前常規(guī)進(jìn)行抑郁癥表格調(diào)查必要時(shí)可能需要應(yīng)用抗抑郁藥請神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第76頁咳嗽處理監(jiān)測肺浸潤或者肺功效損害體征評定血紅蛋白除外其它原因（比如變態(tài)反應(yīng)、支氣管感染）提議病人:增加每日飲水量，應(yīng)用加濕器，應(yīng)用止咳藥片或者非鎮(zhèn)靜止咳藥防止環(huán)境刺激學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第77頁甲狀腺功效改變處理派羅欣?治療可與甲狀腺功效低下或甲狀腺功效亢進(jìn)相關(guān)。約有1%～6%患者出現(xiàn)甲狀腺功效異常。假如出現(xiàn)，需要請內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，指導(dǎo)甲狀腺藥品使用，假如藥品控制很好，能夠繼續(xù)派羅欣?治療。學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第78頁視網(wǎng)膜病變處理在接收干擾素治療患者中，能夠出現(xiàn)結(jié)膜下出血、視網(wǎng)膜出血和脫脂棉斑。開始治療前，尤其是高血壓和糖尿病患者，應(yīng)該接收仔細(xì)眼底鏡檢驗(yàn)。治療期間接收眼科檢驗(yàn)。假如視網(wǎng)膜病變在治療期間出現(xiàn)加重，應(yīng)該停用派羅欣?

。對增生性視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)該在眼科醫(yī)師監(jiān)督下慎重處理。學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第79頁定時(shí)隨訪主要性慢性丙肝治療時(shí)間比較長，病情改變比較多檢測治療各種副反應(yīng)，確?；颊呱眢w健康觀察病情改變，適時(shí)調(diào)整改療方案確保順利完成整個(gè)治療療程，使治療療效最大化評定治療療效學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第80頁主要隨訪監(jiān)測項(xiàng)目血常規(guī)肝功效病毒學(xué)標(biāo)志甲狀腺功效精神狀態(tài)血糖開始治療后檢驗(yàn)第1個(gè)月應(yīng)檢驗(yàn)1次/1－2周以后1次/月1次/月，連續(xù)3次以后病情改進(jìn)1次/3個(gè)月治療開始后每3個(gè)月檢測1次HCVRNA1次/月，假如治療前就存在甲狀腺功效異常，最好先用藥品控制甲狀腺功效異常，然后再開始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每個(gè)月檢驗(yàn)甲狀腺功效有顯著抑郁癥和自殺傾向患者馬上停藥并親密監(jiān)護(hù)治療前已患糖尿病者，也應(yīng)先用藥品控制糖尿病，然后再開始干擾素治療學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第81頁加強(qiáng)醫(yī)患溝通丙肝患者有各種臨床表現(xiàn)，從無癥狀到HCC全方面了解患者信息，有利于了解疾病狀態(tài)、爭取取得最正確療效加強(qiáng)醫(yī)生對病人教育建立病人管理系統(tǒng)Mainetal.JofViralHepatitis.病史危險(xiǎn)原因癥狀藥品史生活方式等體檢肝穿刺等試驗(yàn)室檢驗(yàn)疾病傳輸自然史營養(yǎng)狀態(tài)酒精攝入合并用藥等與病人討論治療方案與風(fēng)險(xiǎn)/獲益治療期間注意事項(xiàng)可能結(jié)果學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第82頁·治療前詳細(xì)介紹疾病自然病程，說明抗病毒治療必要性、現(xiàn)有抗病毒治療療程、療效及所需費(fèi)用等·詳細(xì)介紹藥品不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕方法，以及定時(shí)來醫(yī)院檢驗(yàn)主要性·多給患者關(guān)心、撫慰和勉勵(lì)，以取得患者主動(dòng)配合，從而提升療效

加強(qiáng)治療依從性學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第83頁對HCV感染患者行肝組織活檢意義臨床診療確實(shí)認(rèn)評價(jià)纖維化與炎癥壞死嚴(yán)重程度評價(jià)可能伴隨疾病過程（例酒精性肝病NASH）療效評定病理學(xué)診療病理組織學(xué)檢驗(yàn)對丙型肝炎診療衡量炎癥和纖維化程度評定藥品療效預(yù)后判斷等至關(guān)主要學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第84頁慢性丙肝治療研究進(jìn)展1.McHutchisonJGetal.NEnglJMed.1998;339:1485-1492.2.PoynardTetal.Lancet.1998;352:1426-1432.3.ZeuzemSetal.NEnglJMed.;343:1666-1672.4.LindsayKLetal.Hepatology.;34:395-403.5.MannsMPetal.Lancet.;358:958-965.6.HadziyannisSJ.EASLAnnualMeeting..SVR(%)613413961010203040506070干擾素24周1998年1干擾素48周1998年1干擾素+利巴韋林1998年1,2Pegasys

年3,4Pegasys+利巴韋林

年5,6*ITT分析75Pegasys+利巴韋林年取得EVR并堅(jiān)持全量病人學(xué)習(xí)丙肝指南專家講座第85頁我國是丙型肝