胸部外科病人的護(hù)理

胸部外科病人的護(hù)理第1頁(yè)/共52頁(yè)1．掌握胸部外科患者的護(hù)理措施。2．熟悉胸部外科疾病患者的護(hù)理評(píng)估。

重難點(diǎn)：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)π夭客饪苹颊邔?shí)施整體護(hù)理。教學(xué)目標(biāo)第2頁(yè)/共52頁(yè)評(píng)估診斷目標(biāo)評(píng)價(jià)措施護(hù)理程序第3頁(yè)/共52頁(yè)護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1．健康史：①基本資料。②目前主要的癥狀或體征。③發(fā)病的緩急、持續(xù)時(shí)間與伴隨癥狀，有無(wú)誘因。④詢問(wèn)患者家族中是否有呼吸系統(tǒng)或其他遺傳性疾病，是否有高血壓、高血脂、心血管疾病病史。⑤個(gè)人生活型態(tài)。⑥職業(yè)史。⑦女性患者詢問(wèn)與乳房疾病有關(guān)的健康史。⑧了解發(fā)病后的診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)。⑧手術(shù)史、用藥史、過(guò)敏史第4頁(yè)/共52頁(yè)護(hù)理評(píng)估2．身體狀況①局部體征：如胸壁有無(wú)傷口、塌陷、畸形，有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)；女性乳房有無(wú)壓痛，有無(wú)腫塊或波動(dòng)感，腫塊的大小、質(zhì)地和活動(dòng)度，腫塊表面是否光滑、邊界是否清楚及患側(cè)腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫大和壓痛。②全身表現(xiàn)：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及胸痛等，咳痰的量及性狀，疼痛的部位和性質(zhì)；有無(wú)吞咽困難或嘔吐，目前進(jìn)食的情況等；有無(wú)體重減輕、貧血、脫水等；心、肺、肝、腎等重要器官功能等。第5頁(yè)/共52頁(yè)3.輔助檢查胸部疾病常用檢查方法有胸部X線檢查、支氣管鏡檢、CT及核磁共振及胸穿和胸液檢查等。食管疾病有X線吞鋇檢查、內(nèi)鏡及活組織檢查等4.心理-社會(huì)支持狀況護(hù)理評(píng)估第6頁(yè)/共52頁(yè)護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估1．術(shù)中情況2．生命體征3．傷口與各引流管情況4.心理社會(huì)情況第7頁(yè)/共52頁(yè)護(hù)理措施（一）病情觀察1．全身情況觀察2．胸部情況觀察3．并發(fā)癥觀察第8頁(yè)/共52頁(yè)（二）一般護(hù)理

1．體位2．保持呼吸道通暢3．飲食與營(yíng)養(yǎng)支持4.預(yù)防感染第9頁(yè)/共52頁(yè)（三）胸腔閉式引流引流胸膜腔內(nèi)積氣、滲液和積血重建胸膜腔負(fù)壓，保持縱隔正常位置促進(jìn)肺復(fù)張目的①中、大量氣胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸②胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者③剖胸手術(shù)后引流適應(yīng)證第10頁(yè)/共52頁(yè)胸腔閉式引流氣胸引流一般在患側(cè)前胸壁鎖骨中線第2肋間隙置管位置胸腔積液在患側(cè)腋中線或腋后線間第6~8肋間隙膿胸常選擇膿液積聚的最低位置進(jìn)行置管根據(jù)臨床診斷和胸部X線檢查結(jié)果決定第11頁(yè)/共52頁(yè)第12頁(yè)/共52頁(yè)胸腔閉式引流①單瓶水封閉式引流：集液瓶的橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)、短玻璃管。瓶中盛約500ml無(wú)菌生理鹽水，短玻璃管下口遠(yuǎn)離液面，使瓶?jī)?nèi)空氣與外界大氣相通，而長(zhǎng)玻璃管的下口插至液面下3～4cm。胸膜腔引流的裝置②雙瓶水封閉式引流：包括與上述相同的集液瓶和1個(gè)水封瓶（即吸引瓶），在引流液體時(shí)，水封下的封閉系統(tǒng)不會(huì)受到引流量的影響。③三瓶水封閉式引流：在雙瓶式基礎(chǔ)上增加了一個(gè)施加抽吸力的控制瓶。第13頁(yè)/共52頁(yè)第14頁(yè)/共52頁(yè)第15頁(yè)/共52頁(yè)第16頁(yè)/共52頁(yè)胸膜腔引流的原理胸腔閉式引流胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

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病人取半臥位，胸部消毒后，在選定的部位局麻。作一長(zhǎng)約2cm小切口，插入血管鉗分開(kāi)肌層，再沿肋骨上緣分入胸膜腔，將一有側(cè)孔的橡膠管或塑料管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)3-4cm，其外端連接于無(wú)菌水封瓶或閉式引流裝置。縫合切口，并固定引流管。

第18頁(yè)/共52頁(yè)護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理妥善固定，保持管道密閉性1保持引流管通暢22嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止逆行感染3拔管4觀察記錄引流情況5（指征、方法）拔管后護(hù)理第19頁(yè)/共52頁(yè)1妥善固定，保持管道密閉性（1）使用前、使用過(guò)程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒(méi)入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。第20頁(yè)/共52頁(yè)第21頁(yè)/共52頁(yè)第22頁(yè)/共52頁(yè)第23頁(yè)/共52頁(yè)22（1）引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止逆行感染第24頁(yè)/共52頁(yè)第25頁(yè)/共52頁(yè)3保持引流管通暢（1）半臥位（2）定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位第26頁(yè)/共52頁(yè)4觀察記錄引流情況（1）注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)（2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄第27頁(yè)/共52頁(yè)第28頁(yè)/共52頁(yè)5拔管拔管指征：胸腔閉式引流術(shù)后48-72小時(shí)，觀察引流液少于50ml，無(wú)氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，可考慮拔管。拔管后觀察觀察病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀仔細(xì)交接班向病人及家屬做好宣教，若有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員第29頁(yè)/共52頁(yè)（四）胸部外科患者的特殊護(hù)理1.急性乳房炎患者的特殊護(hù)理

1、緩解疼痛①防止乳汁淤積②局部托起③局部熱敷

2、控制體溫和感染①控制感染②病情觀察③采取降溫措施④膿腫切開(kāi)引流后的護(hù)理乳房良性腫瘤患者的特殊護(hù)理術(shù)后配合用彈力繃帶包扎切口。常規(guī)送病理學(xué)檢查。2日內(nèi)盡量限制術(shù)側(cè)肩部活動(dòng)，以防傷口內(nèi)出血。第30頁(yè)/共52頁(yè)3.乳癌患者的特殊護(hù)理⑴術(shù)前護(hù)理：①加強(qiáng)心理護(hù)理。②營(yíng)養(yǎng)支持：提供高能量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：對(duì)切除范圍大、考慮植皮的患者，需做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。⑵術(shù)后護(hù)理：①傷口及引流管的護(hù)理②預(yù)防患側(cè)上肢水腫③患側(cè)上肢功能鍛煉第31頁(yè)/共52頁(yè)術(shù)中固定皮瓣第32頁(yè)/共52頁(yè)術(shù)中放置引流第33頁(yè)/共52頁(yè)加壓包扎固定胸壁第34頁(yè)/共52頁(yè)抬高患肢第35頁(yè)/共52頁(yè)佩戴義乳第36頁(yè)/共52頁(yè)第37頁(yè)/共52頁(yè)4．胸部損傷患者的特殊護(hù)理⑴術(shù)前護(hù)理：①若出現(xiàn)危及生命的征象時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生緊急處理。②減輕疼痛。③若為多根多處肋骨骨折，應(yīng)警惕反常呼吸運(yùn)動(dòng)，能協(xié)助醫(yī)師使用填壓法制止。⑵術(shù)后護(hù)理：重在預(yù)防感染。注意保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，并遵醫(yī)囑給予抗菌藥物。開(kāi)放性肋骨骨折，還應(yīng)遵醫(yī)囑注射TAT，及時(shí)更換傷口敷料。第38頁(yè)/共52頁(yè)5．肺癌患者的特殊護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理：主要通過(guò)指導(dǎo)和訓(xùn)練改善呼吸功能、預(yù)防呼吸道感染、盡可能防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。（2）術(shù)后護(hù)理：重點(diǎn)是呼吸道護(hù)理。肺切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)行鼻導(dǎo)管給氧1～2日，鼓勵(lì)并協(xié)助深呼吸、有效咳嗽，每1～2小時(shí)叩背排痰一次；痰液黏稠難以咳出者，給予化痰劑和霧化吸入，必要時(shí)吸痰。（3）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：①肺不張和肺炎②急性肺水腫③心律失常第39頁(yè)/共52頁(yè)6．食管癌患者的特殊護(hù)理⑴術(shù)前護(hù)理：①營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡②消化道準(zhǔn)備⑵術(shù)后護(hù)理：①飲食護(hù)理②胃管護(hù)理③胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理：⑶術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：①吻合口瘺，為食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥②肺不張和肺炎③乳糜胸第40頁(yè)/共52頁(yè)乳糜胸第41頁(yè)/共52頁(yè)健康指導(dǎo)12234飲食指導(dǎo)活動(dòng)休息指導(dǎo)相關(guān)知識(shí)宣教特殊指導(dǎo)第42頁(yè)/共52頁(yè)急性乳房炎健康教育關(guān)鍵在預(yù)防１．保持清潔２．糾正乳頭內(nèi)陷３．養(yǎng)成良好哺乳習(xí)慣４．及時(shí)處理破損第43頁(yè)/共52頁(yè)乳癌［健康教育］

活動(dòng)短期內(nèi)避免患側(cè)上肢提重物。避孕術(shù)后５年內(nèi)避免妊娠。放療或化療保護(hù)皮膚，復(fù)查血Ｒt、肝功能。義乳或假體自查每月一次，高危人群定期醫(yī)院體檢。預(yù)防第44頁(yè)/共52頁(yè)第45頁(yè)/共52頁(yè)第46頁(yè)/共52頁(yè)第47頁(yè)/共52頁(yè)一、選擇題1．胸腔閉式引流導(dǎo)管脫出后，應(yīng)首先A.捏緊導(dǎo)管B.將引流導(dǎo)管重新放人胸腔C.雙手捏緊放置引流導(dǎo)管皮膚處D.更換引流導(dǎo)管E.立即縫合引流口2．胸腔閉式引流的護(hù)理，哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.為保持管道密閉，水封瓶的長(zhǎng)管應(yīng)置在液面下8-10cmB.正常水柱波動(dòng)4-6cmC.術(shù)后要定時(shí)向水封瓶方向擠壓胸腔引流管一次D.更換引流瓶時(shí)應(yīng)止血鉗雙重夾閉胸腔引流管E.密切觀察引流的量、色及性狀第48頁(yè)/共52頁(yè)3.食管癌術(shù)前護(hù)理措施，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.術(shù)前應(yīng)糾正營(yíng)養(yǎng)不良B.因食管手術(shù)，無(wú)需戒煙C.每日刷牙、漱口，保持口腔清潔D.囑病人術(shù)前練習(xí)深呼吸E.教會(huì)病人有效咳痰方法4.食管癌最典型的癥狀是A.胸骨后疼痛B.呢逆C.惡心D.進(jìn)行性咽下困難E.嘔吐二、填空題

1．肺癌的早期癥狀是

。2．排氣時(shí)胸腔閉式引流管常放置于

，引流積液引流管常放置在

。

第49頁(yè)/共52頁(yè)三、論述題1．女性，56歲。4個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房