心血管急癥專題知識講座專家講座

心血管急癥義烏市中心醫(yī)院陳雯艾浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第1頁心臟驟停

cardiacarrest浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第2頁心臟驟停（cardiacarrest

）心臟驟停（cardiacarrest）是指心臟射血功效突然終止。心臟性猝死（suddencardiacdeath）是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生以意識驟然喪失為特征，由心臟原因引發(fā)死亡。心臟驟停是造成心臟性猝死直接原因浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第3頁心臟驟停（cardiacarrest

）1.原發(fā)病表現(xiàn)或意外事件發(fā)生2.心臟停跳—心電圖示心室顫動，心室停搏，電-機械分離；3.循環(huán)中止—血壓測不到，大動脈搏動消失，心音消失；4.意識喪失—心臟停跳后6～８秒出現(xiàn)，深度昏迷，對強刺激無反應(yīng)；浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第4頁心臟驟停（cardiacarrest

）5.全身抽搐—全身伸側(cè)肌群強烈收縮，可在意識喪失同時或之后出現(xiàn)；6.呼吸停頓—意識喪失后出現(xiàn)，先為斷續(xù)樣呼吸，然后停頓，并出現(xiàn)全身發(fā)紺，也可能為間歇性嘆氣樣呼吸；7.瞳孔散大—循環(huán)中止后約50～60秒時出現(xiàn)。浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第5頁心臟驟停（cardiacarrest

）心室顫動心室停搏電機械分離浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第6頁心臟驟停（cardiacarrest

）心肺腦復(fù)蘇術(shù)（CardiacPulmonaryCerebralResuscitation，CPCR）

現(xiàn)場復(fù)蘇--------基礎(chǔ)生命支持

（basilifesupportBLS）二期心肺復(fù)蘇---高級生命支持

（advencedlifesupportALS)后期復(fù)蘇--------連續(xù)生命支持

(prolongedlifesupportPLS)浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第7頁心臟驟停（cardiacarrest

）現(xiàn)場復(fù)蘇-----基礎(chǔ)生命支持（basilifesupportBLS）A:Airway口對口呼吸口對鼻呼吸氣囊-面罩呼吸口對面罩呼吸B:Breathing胸外按壓C:Circulation浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第8頁心臟驟停（cardiacarrest

）現(xiàn)場復(fù)蘇-----基礎(chǔ)生命支持（basilifesupportBLS）大動脈搏動捫及；肱動脈收縮壓80mmHg以上；瞳孔縮??；知覺,反射,自主呼吸恢復(fù)；缺氧改進。人工循環(huán)有效指標浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第9頁心臟驟停（cardiacarrest

）氣管插管除顫和電復(fù)律藥品治療腎上腺素阿托品碳酸氫鈉利多卡因多巴胺異丙腎上腺素

胺碘酮二期心肺復(fù)蘇---高級生命支持(advencedlifesupportALS)浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第10頁心臟驟停（cardiacarrest

）【心】維持有效循環(huán)：抗休克(多巴胺)【肺】呼吸管理：血氣分析PHPO2PCO2【腦】預(yù)防腦缺氧和腦水腫：降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、脫水、人工冬眠、激素【腎】預(yù)防急性腎衰【內(nèi)環(huán)境】水電解質(zhì)平衡預(yù)防繼發(fā)感染等后期復(fù)蘇--------連續(xù)生命支持(prolongedlifesupportPLS)浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第11頁心臟驟停（cardiacarrest

）盡早識別緊急情況并開啟緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS)盡早CPR盡早用除顫器除顫盡早進行高級生命支持生命鏈浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第12頁急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction,AMI)浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第13頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）概念：冠脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂血栓形成持久而完全冠脈閉塞冠脈對應(yīng)心肌嚴重缺血，局部急性壞死浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第14頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第15頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）一、先兆癥狀發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、心絞痛等前往癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最多見。二、疼痛

胸痛是最突出癥狀，其特點與心絞痛相同，但更嚴重，連續(xù)時間在半小時至數(shù)小時以上，硝酸甘油不能緩解；病人神情焦慮，輾轉(zhuǎn)不安，這與心絞痛發(fā)作時被迫停頓活動迥然不一樣。浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第16頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）三、胃腸癥狀急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，當膈受刺激時可表現(xiàn)為劍突下或右上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，患者常誤為“胃病”，臨床上亦可能誤診為“急腹癥”。四、心律失常急性心肌梗塞頭24～48小時心律失常發(fā)生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡主要原因.一些心律失常類型與心肌梗塞部位及預(yù)后有親密關(guān)系。五、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞發(fā)病后數(shù)天內(nèi)或心源性休克、疼痛好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。六、低血壓和休克

浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第17頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）必須最少具備以下三條標準中兩條：(1)缺血性胸痛臨床病史；(2)心電圖動態(tài)演變；(3)心肌壞死血清心肌標識物濃度動態(tài)改變。浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第18頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）

心肌梗死定性診療浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第19頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————++++++前間壁——————+++———前壁——————++++±側(cè)壁+———+—————++

心肌梗死定位診療浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第20頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第21頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第22頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）急性前壁心肌梗塞浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第23頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）急性下壁，陳舊前壁心梗浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第24頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）普通治療再灌注治療：溶栓、冠狀動脈介入治療、冠脈搭橋藥品治療:★解除疼痛；

★抗凝、抗血小板：★β－阻滯劑

★血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

★鈣離子拮抗劑

★他汀類藥并發(fā)癥處理:（1）心源性休克（2）心律失常ＳＴ段抬高型ＡＭＩ治療浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第25頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）（1）溶栓治療其適應(yīng)癥為：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提醒AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯;起病時間＜6小時;年紀＜75歲。對年紀≥75歲，也可考慮溶栓。而發(fā)病時間在12～24小時者，如有進行性胸痛和廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。其禁忌癥包含：就診時高血壓、近期活動性內(nèi)臟出血、懷疑主動脈夾層、近期創(chuàng)傷史、近期外科大手術(shù)、近期不能壓迫大血管穿刺、妊娠、活動性消化性潰瘍等。浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第26頁國內(nèi)慣用溶栓劑有：①尿激酶，常規(guī)30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬U。②鏈激酶，常規(guī)150萬U60分鐘靜脈滴注。③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）,常規(guī)靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。以上三種藥品均需配合應(yīng)用肝素。前兩種藥品再通成功率為50％～60％，而rtPA再通率為80％以上。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第27頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）臨床評價再通標準：間接：①溶栓開始后2小時內(nèi)胸痛顯著減輕或消失。②開始給藥后2小時內(nèi)心電圖ST段在抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)下降≥50%。③溶栓開始后2～3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。④酶峰前移。具備任意兩條（1和3組合除外）可作為臨床再通標準。直接：冠脈造影TIMI血流到達2~3級。浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第28頁經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)

（Percutaneouscoronaryntervetion，PCI）急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第29頁急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）冠狀動脈搭橋術(shù)(coronaryarterybypassgraft,CABG)

浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第30頁急性左心衰竭①適量利尿劑，KillipⅢ級(肺水腫)時靜脈注射速尿20mg；②靜脈滴注硝酸甘油，由10ug／min開始，逐步加量，直到收縮壓下降10％-15％，但不低于90mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，依據(jù)耐受情況逐步加量；急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第31頁急性左心衰竭④肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉最正確適應(yīng)證。小劑量(10ug／min)開始，依據(jù)血壓逐步加量并調(diào)整至適當劑量；⑤洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)使用有增加室性心律失常危險，故不主張使用。在合并快速心房顫動時，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。⑥急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療。

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第32頁心源性休克

心源性休克可突然發(fā)生，為AMI發(fā)病時主要表現(xiàn)，也可在入院后逐步發(fā)生。AMI伴心原性休克時有嚴重低血壓，收縮壓＜80mmHg，有組織器官低灌注表現(xiàn)，如四肢涼、少尿或神智含糊等。伴肺瘀血時有呼吸困難。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第33頁心源性休克有時發(fā)生慢，在血壓下降前有心排血量降低和外周阻力增加臨床證據(jù)，如竇性心動過速、尿量降低和血壓升高、脈壓減小等，必須引發(fā)注意。臨床上當肺瘀血和低血壓同時存在時可診療心源性休克。

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第34頁心源性休克AMI時心原性休克85％因為左心衰竭所致，但應(yīng)與心包填塞、升主動脈夾層伴主動脈瓣關(guān)閉不全或AMI嚴重機械性并發(fā)癥，如嚴重急性二尖瓣關(guān)閉不全和空間隔穿孔等造成心源性休克判別。

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第35頁心源性休克AMI合并低血壓可能因為低血容量引發(fā)?；颊邍I吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴血管治療，均可引發(fā)前負荷減低而發(fā)生低血壓，但無呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時可慎重擴容治療。對廣泛大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)防止過分擴容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合并右室心肌梗死時常見低血壓，擴容治療是關(guān)鍵，若補液1－2L后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺(3~5ug/kg·min)。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第36頁心源性休克急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）IABP下PCICABG浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第37頁心源性休克在嚴重低血壓時，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5~15ug/kg·min，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3~10ug/kg·min)，以降低多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺(＞15ug/kg·min)。大劑量多巴胺刺激α1受體引發(fā)動脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時，可用多巴胺或與多巴酚丁胺適用。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第38頁室性心律失常①心室顫動、連續(xù)性多形室性心動過速，馬上非同時直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。同時進行復(fù)蘇術(shù)。②連續(xù)性單形室性心動過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(＜90mmHg)，應(yīng)予同時直流電復(fù)律。③連續(xù)性單形室性心動過速不伴上述情況，可首先給予藥品治療。如利多卡因50mg靜脈注射，需要時每15—20min可重復(fù)，最大負荷劑量150mg，然后2-4mg／min維持靜脈滴注，時間不宜超出24h；或胺碘酮75mg~150mg于10min內(nèi)靜脈注入，必要時可重復(fù)，然后1mg/min靜脈滴注6h，再0.5mg／min維持滴注。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第39頁室上性快速心律失常①房性早搏：與交感興奮或心功效不全相關(guān)，本身不需特殊治療。②陣發(fā)性室上性心動過速：伴快速心室率，必須主動處理。a．維拉帕米、硫氮卓酮或美多心安靜脈用藥。b．合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。③心房撲動：少見且多為暫時性急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第40頁心房顫動

a．血流動力學不穩(wěn)定患者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需快速作同時電復(fù)律。b．血流動力學穩(wěn)定患者，以減慢心室率為首要治療。無心功效不全：支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用β受體阻滯劑，也可使用洋地黃制劑；有心功效不全：應(yīng)首選洋地黃制劑。c．胺碘酮對中止心房顫動、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律都有價值，可靜脈用藥并隨即口服治療。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第41頁遲緩性心律失常1、癥狀性竇性心動過緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功效障礙、心動遲緩＜50次／min等，可先用阿托品靜脈注射治療。阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，3-5min重復(fù)一次，至心率達60次／min左右。最大用至2mg。急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）浙江省義烏市中心醫(yī)院（溫州醫(yī)學院從屬義烏醫(yī)院）陳雯艾心血管急癥專題知識講座第42頁遲緩性心律失常2.以下情況，需行暫時起搏治療：a．三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏；b．癥狀性