心絞痛典型病例專家講座

主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點(diǎn)年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南心絞痛典型病例專家講座第1頁病例介紹患者，女性，59歲主因間斷胸痛10余年加重5天心絞痛典型病例專家講座第2頁病例介紹現(xiàn)病史：患者緣于10余年前無顯著誘因出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)悶痛，無放射、無汗出、無惡心、嘔吐等，連續(xù)約5分鐘可自行緩解，未予重視。今后10余年間上述癥狀間斷發(fā)作，性質(zhì)、部位同前。自述1年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影示:“彌漫性病變”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提議行冠脈搭橋術(shù)（詳細(xì)不詳），今后未正規(guī)治療。近5天來因情緒激動(dòng)，心前區(qū)悶痛癥狀發(fā)作頻繁，每日2-3次，向兩側(cè)肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后連續(xù)20分鐘至2小時(shí)不等，為求深入治療入院。心絞痛典型病例專家講座第3頁病例介紹既往史：高血壓病史10余年，最高達(dá)180/100mmHg，未規(guī)律服藥治療２型糖尿病10余年，平素皮下注射胰島素治療，未監(jiān)測(cè)血糖月經(jīng)史：153-5/28-3050心絞痛典型病例專家講座第4頁查體T：37.2℃P：95次/分R：18次/分BP：140/80mmHg神清，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音，心率95次/分，律齊，第一心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。心絞痛典型病例專家講座第5頁入院心電圖心絞痛典型病例專家講座第6頁入院心電圖心絞痛典型病例專家講座第7頁輔助檢驗(yàn)血生化：ＴＧ1.92ｍｍｏｌ／ＬＧＬＵ17.6ｍｍｏｌ／Ｌ血常規(guī)：WBC10.3×109／ＬN(yùn)85.8%L13.3%心肌酶、尿、便常規(guī)、胸片、心臟彩超均未見顯著異常心絞痛典型病例專家講座第8頁診療1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛2、高血壓3級(jí)很高危3、2型糖尿病4、高脂血癥心絞痛典型病例專家講座第9頁治療過程（一）入院后給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂等治療阿司匹林100mg1/日氯吡格雷75mg1/日鹽酸貝那普利10mg1/日琥珀酸美托洛爾23.75mg1/日阿托伐他汀20mg1/日低分子量肝素鈣6000uiH2/日鹽酸地爾硫卓30mgq6h心絞痛典型病例專家講座第10頁治療過程（二）患者入院后屢次發(fā)作心前區(qū)悶痛伴大汗、煩躁、不能平臥，較前顯著加重，每次均連續(xù)數(shù)小時(shí)才能緩解。發(fā)作時(shí)BP140/80mmHg,心率100次/分，余查體較前無顯著改變。發(fā)作時(shí)心電圖示：ST段V3~V6壓低約0.1mv,T波V1~V4倒置,Iavl、ⅡⅢavFV5V6低平。心肌酶、肌鈣蛋白均無升高。經(jīng)抗凝、解痙、擴(kuò)冠、鎮(zhèn)靜、止痛、減輕心臟負(fù)荷等治療，效果不佳，患者仍有上述癥狀間斷發(fā)作。遂加用鹽酸替羅非班12.5mg連續(xù)泵點(diǎn)三天，之后心絞痛發(fā)作逐步降低。心絞痛典型病例專家講座第11頁發(fā)作時(shí)心電圖心絞痛典型病例專家講座第12頁發(fā)作時(shí)心電圖心絞痛典型病例專家講座第13頁治療過程（二）經(jīng)上述綜合治療后患者病情逐步平穩(wěn)，偶有胸痛、胸悶發(fā)作，多發(fā)生在飯后或大便后。之后提議患者再次行冠脈造影。心絞痛典型病例專家講座第14頁冠脈造影及PCI結(jié)果冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型。左主干未見狹窄。前降支近段可見99％彌漫性狹窄，遠(yuǎn)端散在斑塊，前向血流TIMI2級(jí)。第一對(duì)角支纖細(xì)，開口可見60%管狀狹窄。盤旋支未見狹窄。右冠脈散在斑塊，未見狹窄。結(jié)論：冠心病單支病變PCI治療：于前降支病變處植入Excel2.75x24mm支架一枚。術(shù)后手術(shù)部位無夾層及邊支閉塞。前降支前向血流TIMI3級(jí)。前降支PCI成功。心絞痛典型病例專家講座第15頁P(yáng)CI過程心絞痛典型病例專家講座第16頁臨床轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后至今日?；顒?dòng)未發(fā)作胸悶、胸痛不適。心絞痛典型病例專家講座第17頁病例特點(diǎn)患者有各種冠心病易患原因，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、絕經(jīng)女性、肥胖，并未進(jìn)行正規(guī)治療；發(fā)作時(shí)心電圖有動(dòng)態(tài)改變；應(yīng)用大劑量抗血小板、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等藥品綜合治療及支架植入后癥狀顯著緩解心絞痛典型病例專家講座第18頁病例特點(diǎn)發(fā)作時(shí)胸痛癥狀較重，且連續(xù)時(shí)間較長，達(dá)數(shù)小時(shí)，每次緩解須嗎啡、冬非合劑或力月西靜推或維持靜點(diǎn)，但心肌酶學(xué)一直無改變。心絞痛典型病例專家講座第19頁主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點(diǎn)年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南心絞痛典型病例專家講座第20頁女性冠心病特點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)缺乏經(jīng)典癥狀：女性冠心病臨床癥狀不經(jīng)典,主訴多,癥狀表現(xiàn)多樣化。常表現(xiàn)為輕微胸部壓迫感、緊縮感。經(jīng)典胸骨后壓榨樣疼痛相對(duì)較少，43%女性無任何胸痛癥狀。常見氣短、呼吸困難、疲勞、乏力、出汗等非特異性癥狀。燒灼感或上腹痛等類似于消化系統(tǒng)癥狀較常見，是男性2倍。Prognosisinwomenwithmyocardialischemiaintheabsenceofobstructivecoronarydisease:resultsfromtheNationalInstitutesofHealth-NationalHeartLungandBloodInstitute-sponsoredWomen′sIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)[J].Circulation,,109:2993-299心絞痛典型病例專家講座第21頁女性冠心病特點(diǎn)二、危險(xiǎn)原因糖尿?。菏古孕难懿“l(fā)生率增加3~7倍，男性增加2~3倍。高脂血癥：甘油三酯與女性冠心病相關(guān)性強(qiáng)于男性。多個(gè)危險(xiǎn)原因并存對(duì)女性影響更大,在Framingham研究中,同時(shí)合并三個(gè)以上危險(xiǎn)因子女性患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)是普通女性5.9倍,而男性則為2.4倍。Riskfactorsforcardiovasculardiseaseinwomen[J].CardiolRev,,18:11-16.Plasmatriglyceridelevelisariskfactorforcardiovasculardiseaseindependentofhigh-densitylipoproteincholesterollevelame-ta-analysisofpopulation-basedprospectivestudies[J].JCardiovascRisk,1996,3:213-219.心絞痛典型病例專家講座第22頁女性冠心病特點(diǎn)三、心電圖特點(diǎn)心電圖檢驗(yàn)對(duì)于女性患者準(zhǔn)確性低于男性。靜息心電圖ST段異常，在男性是心肌灌注不良獨(dú)立預(yù)測(cè)原因，在女性則不是。負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖能提升女性冠心病診療敏感性。心絞痛典型病例專家講座第23頁女性冠心病特點(diǎn)四、冠脈病變非阻塞病變百分比高：冠狀動(dòng)脈病變包含阻塞性和非阻塞性病變,阻塞性病變指經(jīng)冠脈造影發(fā)覺動(dòng)脈狹窄程度≥50%病變,狹窄<50%為非阻塞性病變。非阻塞性病變可發(fā)生在有胸痛癥狀男女患者,而女性患者所占百分比較高。冠脈痙攣發(fā)生率高：在因急性冠脈綜合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院女性患者中,有10%~25%冠脈造影“正常”,沒有顯著狹窄,而男性,這種情況僅為6%~10%,提醒在有心肌缺血或心肌梗死證據(jù)但為非阻塞性冠脈疾病患者中,女性患者更為常見。這時(shí)心肌缺血主要原因是冠脈痙攣引發(fā)缺血及冠脈血流貯備下降引發(fā)。但女性阻塞性病變發(fā)病率存在年紀(jì)依賴關(guān)系,隨年紀(jì)增加而升高。<35歲,發(fā)病率僅為5%;>75歲,發(fā)病率增至79%,已與男性持平。

Benefitofanearlyinvasivemanagementstrategyinwomenwithacutecoronarysyndromes[J].JAMA,,288:3124-3129.心絞痛典型病例專家講座第24頁女性冠心病特點(diǎn)五、女性激素影響絕經(jīng)或女性激素缺失帶來影響是:HDL-C水平下降，LDL-C水平升高,TG水平升高,TG/HDL-C比值升高,依賴女性激素內(nèi)皮功效保護(hù)受到影響，致使冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加。

不過女性激素用于冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn),如HERS--HormoneEstrogenReplacementStudy及WHI-Women‘sHealthInitiaeiveEquine等均表明獲益小于風(fēng)險(xiǎn)。所以指南提出:絕經(jīng)后婦女不能或不能連續(xù)應(yīng)用雌孕激素合劑或其它激素預(yù)防心血管疾病。心絞痛典型病例專家講座第25頁主要內(nèi)容病例介紹女性冠心病特點(diǎn)年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南心絞痛典型病例專家講座第26頁主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥品治療方案心絞痛典型病例專家講座第27頁危險(xiǎn)分層指南,提出了Grace危險(xiǎn)評(píng)分方法、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分方法、PRUSUIT危險(xiǎn)評(píng)分三種危險(xiǎn)評(píng)定方法且對(duì)這3種方法沒有限制。心絞痛典型病例專家講座第28頁GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Killip得分收縮壓得分心率得分年紀(jì)得分CK得分危險(xiǎn)原因得分分級(jí)（mmHg）(次／分)（歲）（mg／dl）Ⅰ0<8058<500<3000-0.391入院前心臟Ⅱ2080-905350-69330-3980.4-0.794停搏39Ⅲ39100-1194370-89940-49250.8-1.197ST段下移28Ⅳ59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910心肌酶升高14140-15924110-1492460-69581.6-1.9913160-19910150-1993870-79752.0-3.9921≥2000≥2004680-8991>4.028≥90100依據(jù)患者危險(xiǎn)原因進(jìn)行評(píng)分，然后將各積分相加（＜85分低危，85～133分中危，＞133分高危）心絞痛典型病例專家講座第29頁TIMI危險(xiǎn)評(píng)分TIMI危險(xiǎn)評(píng)分:以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分。（1）年紀(jì)≥65歲；（2）最少有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史）；（3）既往冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄≥50％；（4）就診時(shí)心電圖ST段移位；（5）最近24h內(nèi)最少有2次心絞痛發(fā)作；（6）過去7d內(nèi)使用過阿司匹林；（7）血清心肌標(biāo)志物升高。分別積分并加和（0～2分低危，3～4分中危，5～7分高危）。心絞痛典型病例專家講座第30頁主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥品治療方案心絞痛典型病例專家講座第31頁治療策略選擇

有創(chuàng)治療強(qiáng)化藥品治療仍有重復(fù)發(fā)作心絞痛或靜息/低活動(dòng)量時(shí)心肌缺血心肌生化標(biāo)識(shí)物升高(TnT或TnI)新發(fā)生或可能新發(fā)生ST段壓低心衰癥狀、體征出現(xiàn);或者新出現(xiàn)二尖瓣反流/二尖瓣反流惡化無創(chuàng)性檢驗(yàn)有高危表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定連續(xù)性室性心動(dòng)過速6個(gè)月內(nèi)曾行PCI治療既往曾行CABG術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分為高危(比如:TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分)左室功效降低(LVEF<40%)心絞痛典型病例專家講座第32頁治療策略選擇保守治療危險(xiǎn)評(píng)分為低危(比如:TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分)無高危情況下,患者及醫(yī)師首選心絞痛典型病例專家講座第33頁主要內(nèi)容危險(xiǎn)分層治療策略選擇藥品治療方案心絞痛典型病例專家講座第34頁藥品治療—抗血小板1、阿司匹林（Ⅰ類）藥品治療未行支架植入,阿司匹林75~162mg/d,長久應(yīng)用;對(duì)植入金屬裸支架者,阿司匹林162~325mg/d,最少1個(gè)月,然后75~162mg/d;植入藥品洗脫支架者,阿司匹林162~325mg/d,最少3~6個(gè)月,然后75~162mg/d。2、氯吡格雷（Ⅰ類）沒有置入支架（75mg/日）最少1個(gè)月置入金屬裸支架（75mg/日）最少1個(gè)月，理想是1年藥品洗脫支架患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75mg/日）最少12個(gè)月禁忌使用阿司匹林或因?yàn)檫^敏或嚴(yán)重胃腸不適（能夠加用胃腸保護(hù)劑，比如質(zhì)子泵抑制劑），則應(yīng)給予氯吡格雷（75mg/日）

心絞痛典型病例專家講座第35頁藥品治療—抗血小板3、糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅰ類）對(duì)于選擇早期有創(chuàng)策略UA/NSTEMI患者在施行診療性冠狀動(dòng)脈造影之前（上游）應(yīng)該開始阿司匹林加其它抗血小板治療：使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后天天維持劑量）或靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）

對(duì)于選擇早期保守策略UA/NSTEMI患者，假如重復(fù)出現(xiàn)癥狀/缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)該施行診療性血管造影（證據(jù)級(jí)別：A）。在診療性血管造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治療之外，還應(yīng)該加用靜脈內(nèi)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（依替巴肽或替羅非班；證據(jù)級(jí)別：A）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量后天天維持劑量；證據(jù)級(jí)別：A）對(duì)于做PCIUA/NSTEMI患者，普通提議使用靜脈內(nèi)血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)級(jí)別：A）。

心絞痛典型病例專家講座第36頁藥品治療—抗凝對(duì)于選擇有創(chuàng)策略患者，應(yīng)用證實(shí)有效證據(jù)級(jí)別：A方案（包含依諾肝素和普通肝素）和證實(shí)有效證據(jù)級(jí)別：B方案（包含比伐盧定和磺達(dá)肝睽鈉）。對(duì)于選擇保守治療策略患者，應(yīng)用依諾肝素或普通肝素（證據(jù)級(jí)別：A）或磺達(dá)肝睽鈉（證據(jù)級(jí)別：B對(duì)于選擇保守治療策略而且有出血風(fēng)險(xiǎn)增高患者，優(yōu)先選擇磺達(dá)肝睽鈉（證據(jù)級(jí)別：B）。心絞痛典型病例專家講座第37頁藥品治療

-β受體阻斷劑前24小時(shí)開始口服?-受體阻滯劑治療，除外以下情況：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態(tài)證據(jù)；③發(fā)生心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；④其它應(yīng)用?-受體阻滯劑相對(duì)禁忌癥（PR間期>0.24s、II或III心臟傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病）。強(qiáng)調(diào)要早用β-受體阻滯劑,越早應(yīng)用效果越好,而且不再常規(guī)應(yīng)用靜脈制劑。心絞痛典型病例專家講座第38頁

藥品治療--ACEI和ARB

對(duì)于肺充血或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40UA/NSTEMI患者，假如沒有低血壓（收縮壓<100mmHg或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該口服ACEI（證據(jù)級(jí)別：A）對(duì)于不能耐受ACEI和有臨床或心力衰竭放射學(xué)證據(jù)或左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40UA/NSTEMI患者，應(yīng)該使用血管擔(dān)心素受體阻斷劑（證據(jù)級(jí)別：A）。

心絞痛典型病例專家講座第39頁藥品治療—硝酸甘油進(jìn)行性缺血性胸部不適UA/NSTEMI患者，假如沒有禁忌證則應(yīng)該給予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分鐘1一次共3次，然后評(píng)定是否需要給予靜脈內(nèi)硝酸甘油（證據(jù)級(jí)別：C）前48小時(shí)有指征應(yīng)用靜脈內(nèi)硝酸甘油治療連續(xù)性缺血、心力衰竭或高血壓。決定使用靜脈內(nèi)硝酸甘油和所用劑量不應(yīng)該影響其它已經(jīng)證實(shí)能夠降低死亡率治療（比如?-受體阻滯劑或ACEI）（證據(jù)級(jí)別：B）

心絞痛典型病例專家講座第40頁藥品治療

-鈣通道阻滯劑對(duì)于連續(xù)性或頻繁重復(fù)發(fā)作心肌缺血UA/NSTEMI患者和禁忌使用?-受體阻滯劑患者，假如沒有臨床嚴(yán)重左心室功效不全或其它禁忌癥，應(yīng)該應(yīng)用非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）作為初始治療（證據(jù)級(jí)別：B）。

心絞痛典型病例專家講座第41頁藥品治療

-控制血脂（I類）入院二十四小時(shí)之內(nèi)評(píng)定空腹血脂（證據(jù)級(jí)別：C）。全部UA/NSTEMI后患者（包含血管重建治療后患者），假如沒有禁忌癥，不論基線LDL-C和飲食改進(jìn)情況怎樣，均應(yīng)該給予羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀藥品）（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于住院患者，出院前就應(yīng)該開始使用降脂藥品（證據(jù)級(jí)別：A）。對(duì)于LDL-C（100mg/dL）升高UA/NSTEMI患者，應(yīng)該開始降低膽固醇治療或強(qiáng)化達(dá)標(biāo)至LDL-C<100mg/dL（證據(jù)級(jí)別：A）。能夠深入降低至<70mg/dL（IIa類，證據(jù)級(jí)別：A）。假如甘油三酯為200499mg/dL，則非HDL-C應(yīng)該<130mg/dL（證據(jù)級(jí)別：B）。假如甘油三酯為500mg/dL，提議在降低LDL治療之前，使用貝特類藥品或煙酸。還提議在治療甘油三酯之后使LDL-C達(dá)標(biāo)。假如可能，提議使非HDL-C<130mg/dL（即超出LDL-C靶值30mg/dL）（證據(jù)級(jí)別：C）。

心絞痛典型病例專家講座第42頁藥品治療--非類固醇類抗炎藥品非類固醇類抗炎藥品（除阿司匹林）因?yàn)槭褂梅穷惞檀碱惪寡姿幤?阿司匹林除外)會(huì)增加死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂風(fēng)險(xiǎn),所以指南推薦UA/NSTEMI患者停用非選擇性或環(huán)氧合酶(COX)-2選擇性藥品(Ⅰ)。心絞痛典型病例專家講座第43頁藥品治療--磷酸二酯酶抑制劑指南提出:使用西地那非二十四小時(shí)或他達(dá)那非48小時(shí)治療勃起功效障礙UA/NSTEMI患者不應(yīng)該使用硝酸酯類藥品。心絞痛典型病例專家講座第44頁藥品治療

-抗氧化維生素和葉酸在UA/NSTEMI患者，不應(yīng)該將抗氧化維生素補(bǔ)充品（維生素E、維生素C或β胡蘿卜素）及葉酸應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）。

心絞痛典型病例專家講座第45頁藥品治療

-激素治療對(duì)于發(fā)生UA/NSTEMI絕經(jīng)后女性患者，不應(yīng)該開始就給予雌激素加黃體酮或單獨(dú)使用雌激素治療進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件二級(jí)預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：A）心絞痛典型病例專家講座第46頁指南新特點(diǎn)1、UA/NSTEMI指南推薦早期介入治療策略（診療性冠脈造影和血運(yùn)重建），年更新后指南要求對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)評(píng)分。把患者分為為高危、中危和低危，然后再進(jìn)行治療策略選擇。肌鈣蛋白作為心肌損害生化標(biāo)識(shí)物，BNP作為評(píng)價(jià)整體心臟風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)物。

2、對(duì)不穩(wěn)定和高?；颊?，推薦早期介入策略，經(jīng)過機(jī)械開通冠脈血流伎倆，以恢復(fù)和保持心肌正常灌注水平。3、對(duì)于穩(wěn)定和低危UA/NSTEMI病人，指南提議保守治療策略，并進(jìn)行非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷ECT等）。指南同時(shí)指出，盡管PCI可使高危患者獲益，但對(duì)于低危女性患者有害，抗血小板和抗凝治療成功也部分依賴于疾病危險(xiǎn)分層。

心絞痛典型病例專家講座第47頁指南新特點(diǎn)4、對(duì)于植入藥品洗脫支架（DES）患者，提議抗血小板藥品氯吡格雷75mg/d最少一年。對(duì)SES（西洛莫斯藥品洗脫支架），提議阿