膽總管結石醫(yī)學知識專題講座專家講座

膽總管結石

膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第1頁

膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第2頁

膽總管結石定義與病因:

膽總管結石是指位于膽總管內(nèi)結石，大多數(shù)位膽色素結石或以膽色素為主混合結石，好發(fā)于膽總管下端。依據(jù)其起源可分為原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石。在膽管內(nèi)形成結石成為原發(fā)性膽囊結石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲親密相關。膽管內(nèi)結石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結石，以膽固醇結石多見。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第3頁

臨床表現(xiàn)：

膽總管結石臨床表現(xiàn)及病情輕、重、危，完全取決于結石阻塞時程度和有沒有膽道感染。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。膽管未被全部阻塞前也能夠無顯著癥狀，但因為飲食等原因造成結石阻塞膽總管，病人會突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，主要表現(xiàn)為：（1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或連續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。（2）寒戰(zhàn)、高熱：于猛烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39攝氏度—40攝氏度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散所致。（3）黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。因為黃疸程度與梗阻程度，是否繼發(fā)感染及阻塞解釋是否松動相關，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性。（4）嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等。本病較膽囊結石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)燒和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結石阻塞繼發(fā)膽道感染經(jīng)典表現(xiàn)。

膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第4頁輔助檢驗：

1.試驗室檢驗：血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸檢驗表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應膽紅素)增高且常有波動；肝、腎功效有不一樣程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。

2.B超檢驗：提醒膽總管擴張、膽管內(nèi)有結石。3.X線檢驗：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術)、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計算機X線斷層掃描。

4.磁共振，CT檢驗。

5.核素顯示：適合用于黃疸病人。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第5頁治療標準：

1.膽總管切開取石術可見切開膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石。

2.膽腸吻合術可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術或膽總管十二指腸吻合術。3.綜合治療如碎石取石溶石引流相結合，中西醫(yī)治療相結合。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第6頁

T管引流護理1

.妥善固定引流管，預防導管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動患者動作要輕柔，并加強監(jiān)護。對麻醉未醒患者需適當約束肢體，預防患者燥動時將管拉出。清醒患者要重復告誡其翻身或下床活動時要保護好T型管。引流管長短要適宜，過長易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，輕易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時須小心牽拉，預防T型管移位。如有脫出，應及時匯報醫(yī)生處理。2

.保持引流通暢

平臥時引流管高度不能高于腋中線，站立或活動時引流袋不能高過膽管平面，以防止膽汁逆流引發(fā)感染。指導患者床上活動時注意引流管位置，防止因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢驗通暢情況，并檢驗衍接處有沒有松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣結石，為了不引發(fā)T型管阻塞，可用生理鹽水給適當沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過大。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第7頁

3

.統(tǒng)計24h引流液量，嚴密觀察引流液顏色、量、性狀，保持穩(wěn)定連續(xù)引流，并對引流液進行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300~800ml。防止速度過快、過多，如膽汁分泌多，引流量過大，及時匯報醫(yī)生，補充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量顯著降低，應擠壓引流管，檢驗是否通暢，并檢驗衍接處有沒有松脫，親密觀察有沒有腹痛、腹脹、腹膜炎等癥狀，以及時發(fā)覺有沒有膽道梗塞發(fā)生。

4

.引流袋護理

引流袋天天更換一次，更換時嚴格無菌操作，接頭處嚴密消毒，預防逆行感染。

5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。6.

假如T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發(fā)燒等癥狀飲食情況恢復，大小便正常，膽汁引流量逐步降低，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結石、無沉渣及絮狀物，普通術后10~—14天可夾閉管道。開始天天2~—3小時，無不適可逐步延長時間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人情況，有沒有體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第8頁

7、一個月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時排出造影劑。經(jīng)引流觀察無特殊反應，可拔除T形管。8、拔管后，注意觀察患者食欲、黃疸、腹部體征，警覺膽汁外漏發(fā)生。

拔管指征：術后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無腹痛、無發(fā)燒、大小便正常、膽汁引流量逐步降低，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先試行夾管1～2天，注意夾管時有沒有腹痛，發(fā)燒及黃疸出現(xiàn)，如上述癥狀出現(xiàn)，說明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應將夾管開放繼續(xù)引流。如無上述癥狀再經(jīng)過X線下行T型管膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。拔管后1周內(nèi)，應警覺膽汁外漏，甚至發(fā)生腹膜炎，觀察體溫有沒有黃疸和腹痛發(fā)作，以及時處理。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第9頁

健康教育—T管留置家庭護理指導1.向病人解釋T管主要性，防止提取重物或過分活動，預防T管脫出，拉扯傷口。2.盡可能穿寬松柔軟衣服。防止盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，天天最少換藥一次3.一旦敷料濕透時應馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥5.試夾管期間，天天夾管2-3小時，無不適逐步延長時間，此期間不需天天傾倒引流液，預防膽汁引流過多造成水、電解質(zhì)紊亂，消化不良造成營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀6.有異常或者T管脫出，突然無液體流出，及時就醫(yī)膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第10頁健康教育：

1.指導患者進低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。2.少吃刺激辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結石發(fā)生。膽固醇升高很輕易產(chǎn)生膽結石，要限制含豐富動物性脂肪蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。3.在術后1個月內(nèi)，應降低脂肪類食物攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)整膽汁排入腸道功效，對脂肪消化能力對應減弱。降低脂肪類攝入，主要指不吃或盡可能少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量"快餐食品"。膽囊切除后標準上不宜攝入過高脂肪與膽固醇，但也無須過分限制脂肪，因為腸道中一定量脂肪，是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第11頁

膽道術后復發(fā)性膽總管結石原因分析1.術后殘石普通膽囊切除術后，考慮為膽囊結石在手術中落入膽總管未及時發(fā)覺造成膽道殘石。

2.肝膽管結石脫落合并有肝膽管結石，行膽總管切開取石加T形管引流術后復發(fā)，因為設備和技術條件限制，肝膽管結石未能有效處理，日后脫落入膽總管造成復發(fā)。

3.膽管炎、狹窄等造成再發(fā)結石

4.膽總管結石術后復發(fā)，除了術中結石殘留外，其形成機制與原發(fā)性膽總管結石相同，膽管感染是主要原因，膽汁淤積是必要條件。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第12頁

怎樣預防膽結石發(fā)生針對膽結石發(fā)生病因，預防膽結石，應考慮以下幾方面原因：

1、注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂肪食物攝入要適量。2、保持大便通暢。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結時，癥狀加重。所以保持大便通暢很主要。3、改變靜坐生活方式，經(jīng)常進行體育鍛煉，適時減肥。4、要養(yǎng)性，少發(fā)怒。長久家庭不和睦，心情不暢人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬敞，心情舒暢。5、克服不進早餐不良習慣，以防止脂肪堆積，進而造成膽結石。6、注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣（腸道寄生蟲病和腸道感染是我國膽囊結石主要病因）。7、定時體格檢驗，一旦發(fā)覺結石應及時治療。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第13頁

膽總管結石術后怎么防復發(fā)?膽總管結石術后預防結石復發(fā)，是醫(yī)生和患者共同關注問題。對于膽結石或膽結石術后患者，一定要注意飲食清淡，盡可能少吃油膩食物。至于應該清淡到什么程度，確實沒有明確標準，不過也不能過于清淡，過于清淡無疑對會造成營養(yǎng)不良，身體健康受損。其實堅持普通飲食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和動物油，規(guī)律飲食，戒煙酒，少吃零食，加強運動鍛煉。假如不堅持清淡飲食，依然吃大量油膩飲食，吸煙喝酒，輕易造成結石復發(fā)。膽結石手術后，平時不需要服用藥品預防。不過必須定時檢驗，可6個月至1年上腹部B超復查一次，患者本身也要注意觀察，一旦有什么不適就應該去醫(yī)院檢驗，看是什么原因，方便早發(fā)覺、早治療。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第14頁病史介紹

患者，女性，42歲，因上腹部痛三天收住入院。入院時有上腹部輕壓痛，無反跳痛，雙鞏膜無黃染，BradenScale評分21分，跌倒墜床評分3分，予Ⅱ級護理，半流質(zhì)飲食，消炎護肝輸液治療，幫助完善各項輔助檢驗。血生化示血紅蛋白88q/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶106u/l，谷草211u/l，CT示膽總管下端及肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴肝內(nèi)外膽管擴張并積氣，左腎結石伴積水。二次大便秘結予開塞露塞肛后排便。于2月19日在全麻下行膽總管切開取石+T管引流術+術中造影術，術前情緒擔心，14:20返病房，神志清，精神軟，床邊心電監(jiān)護，雙鼻架吸氧，攜五根引流管，胃管，腹腔引流，切口負壓引流，T管，留置導尿，個管均引流通暢，妥善固定，標注顯著，切口敷料干燥，腹帶加壓包扎，靜脈止痛泵，禁食，Ⅰ級護理，抗感染護肝營養(yǎng)補液，BradenScale評分17分，跌倒墜床評分4分。術后當晚發(fā)燒體溫38.7，予消炎痛栓半顆塞肛后下降，術后第二天停頓痛泵停跌倒防護牌，評分3分，術后第三天心率在100次左右予停心電監(jiān)護停吸氧，術后第四天肛門排氣恢復改流質(zhì)飲食，停留置導尿小便自解，術后第五天予開塞露塞肛后解大便一次，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，紅外線照射，停切口負壓引流，T管和腹腔引流暢，胃納香，全身皮膚受壓處無發(fā)紅，能配合床上活動。今術后第六天，情緒平穩(wěn)?；颊?0歲左右就因上腹部痛診療為膽囊結石，16歲行保膽取石術，20歲行膽囊切除術。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第15頁

護理診療一：疼痛與膽絞痛相關二：焦慮與擔心手術相關三：生活自理能力下降與手術后體能虛弱相關四：有體液不足危險與術后禁食、手術失血相關五：潛在并發(fā)癥：有感染危險、有膽漏危險術后引流管相關六：知識缺乏與文化程度相關膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第16頁一：疼痛與膽絞痛相關1、評定疼痛部位、性質(zhì)、強度、連續(xù)時間和患者對疼痛耐受力2、提供平靜舒適休息環(huán)境，各項護理操作宜動作輕3、指導病人緩解疼痛方法如看電視、聊天等分散注意力4、遵醫(yī)囑耳穴埋豆，術后使用靜脈止痛泵，觀察藥品療效膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第17頁二：焦慮與擔心手術相關1、入院時詳細介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)護人員，介紹檢驗、治療目標及配合事項2、勉勵家眷陪同，向病人解釋焦慮心情對疾病不良影響3、對病人主訴采取感性傾聽，解釋病情和手術方式、經(jīng)過和術后事項，消除思想顧慮4、經(jīng)常與病人交談，將治療上進展及時反饋給病人，增強病人對疾病了解，樹立戰(zhàn)勝疾病信心膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第18頁三：生活自理能力下降與手術后體能虛弱相關1、備慣用物品至床邊，幫助做好生活護理2、保持床單位整齊，保持身體清潔，保持切口敷料清潔干燥3、及時勉勵病人逐步完成病情允許下部分生活自理活動膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第19頁四：有體液不足危險與術后禁食、手術失血相關1、遵醫(yī)囑靜脈補充液體，合理安排輸液次序2、調(diào)整室溫在18-22℃，控制體溫降低排汗3、定時復查體重和血生化指標膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第20頁五：潛在并發(fā)癥：有感染危險、有膽漏危險術后引流管相關1、親密觀察生命特征和腹部體征2、保持傷口敷料清潔干燥無污染，及時更換3、保持引流管通暢，嚴格無菌操作、每日更換，預防醫(yī)源性交叉感染，T管中膽汁量不能過滿，及時傾倒，預防逆流4、變換體位時，保持引流袋位置低于引流口，防止傷口受壓，咳嗽或翻身時用手按壓保護傷口預防其受牽拉5、預防外源性感染：保持病室整齊、空氣清新，慎起居避風寒6、加強皮膚、口腔、會陰護理膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第21頁六：知識缺乏與文化程度相關1、通知T管帶回目標及注意事項2、指導患者進低脂飲食做到5忌：即忌暴飲暴食、偏酸食物、高脂飲食、煙酒、咖啡和不吃早餐膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第22頁膽漏是肝膽外科并非少見且嚴重并發(fā)癥之一，因為其處理相對比較棘手，且易引發(fā)醫(yī)患糾紛，必須引發(fā)臨床外科工作者足夠重視。

膽漏：多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏病人。因為術中麻醉、手術創(chuàng)傷打擊，病人膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往不易被術者發(fā)覺，喪失了術中修復機會。膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第23頁（1）拔T管后膽漏，誤拔（2）膽腸吻合口漏(3）單純膽囊切除術后發(fā)生膽漏（4）膽囊管殘端漏

（5）肝內(nèi)膽管結石伴發(fā)肝膽管胸腔膽漏（6）肝內(nèi)膽管結石行左肝外葉切除術后結論：膽漏多發(fā)生于膽囊切除術，膽管手術及拔T管后，主要原因與膽管損傷肝床毛細膽管和細小副肝管損傷，局部炎癥和操作不妥相關。膽漏原因

膽總管結石醫(yī)學知識專題講座第24頁膽漏處理

（1）保守治療，原腹腔引流管繼續(xù)引流或換成雙套管引流。已拔T管者從原T管口插入適當導尿管，并將導尿管剪1～2個側孔。如能順利引出膽汁，可繼續(xù)觀察病情，同時給予禁食、補液、主動抗炎治療。如上述處理后病情無改進或加重，應盡早考慮開腹手術?；虺?/p>