病毒性肝炎教學(xué)課件

病毒性肝炎

主任醫(yī)師病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。甲型肝炎其他肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎肝炎的種類病原學(xué)

證實的：甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒（“原發(fā)”嗜肝病毒）未定論的：庚型（HGV/GBV-C）、輸血傳播病毒（TTV）、Sen病毒（SENV）等等（未定型？）繼發(fā)可發(fā)生肝炎的：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、黃熱病毒、冠狀病毒等（全身感染的一部分）

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個ORF10個亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒電鏡下可見空心和實心兩種顆粒存在實心顆粒：成熟的病毒顆?？招念w粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無核酸HAV圖HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對稱

HAV只有1個血清型和1個抗原抗體系統(tǒng)。有疫苗。IgM型抗體僅存在于起病后8～12周（6個月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。無慢性肝炎。IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。100度1分鐘滅活。㈡乙型肝炎病毒（HBV）

1、HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒屬的一員。2、100度10分鐘滅活。大球形顆粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）顆粒，又稱Dane顆粒。圖HBV球型顆粒圖HBV三種顆粒模式圖

圖Dane顆粒示意圖Dane分為包膜與核心兩部分。

包膜：含HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪

核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。HBV基因組又稱HBVDNA環(huán)狀部分雙股DNA：全長3182bp長的負(fù)鏈（L）：

分S、C、P、X區(qū)短的正鏈（S）圖HBV基因組結(jié)構(gòu)抗原抗體系統(tǒng)1、HBsAg與抗HBs（1）HBsAg：感染后最早1～2周，最遲11～12周出現(xiàn)。急性自限性持續(xù)1～6周，最長20周；無癥狀攜帶者和慢性患者持續(xù)多年甚至終生。只有抗原性，無傳染性。（2）抗HBs（HBsAb）：HBsAg陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)或不出現(xiàn)，升高↑→→下降↓。唯一保護(hù)性抗體。對HBV有免疫力？（乙肝恢復(fù)期、過去感染、接種乙肝疫苗）2、preS1和抗preS1（1）preS1：感染早期緊接HBsAg出現(xiàn)。急性期陰轉(zhuǎn)提示病毒清除。陽性是HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志，持續(xù)陽性提示慢性化。（2）抗preS1：保護(hù)性抗體，感染早期可出現(xiàn)。3、preS2和抗preS2（1）preS2：HBV復(fù)制的一項指標(biāo)（2）抗preS2：保護(hù)性抗體，恢復(fù)早期出現(xiàn)。前S蛋白有很強(qiáng)的免疫原性。4、HBcAg和抗HBc（1）HBcAg：主要存在Dane顆粒的核心，游離的極少（臨床不檢測）。主要存在于受染肝細(xì)胞核內(nèi)，有很強(qiáng)免疫原性。（2）抗HBc：HBV感染幾乎可檢出?？笻Bc-IgM:HBV感染后較早出現(xiàn)，6個月陰轉(zhuǎn)；陽性提示急性期或慢性肝炎急性發(fā)作?？笻Bc-IgG:出現(xiàn)遲（6個月后），持續(xù)多年甚至終生5、HBeAg和抗HBe（1）HBeAg：一般僅見于HBsAg陽性血清，略晚于HBsAg出現(xiàn)，持續(xù)存在預(yù)示慢性化。是重要的免疫耐受因子，大部分情況下其存在表示處于高感染低應(yīng)答期?！按笕枴?（2）抗HBe：HBeAg消失抗HBe出現(xiàn)稱為e抗原血清轉(zhuǎn)換（每年10%），轉(zhuǎn)換過程提示機(jī)體由免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫激活（病變活動）。轉(zhuǎn)換后僅抗HBe陽性（HBV陰性）提示病毒復(fù)制靜止，傳染性降低；若抗HBe陽性（HBV陽性），肝炎活動，稱HBeAg陰性肝炎?！靶∪枴?

1、HBV基因變異大多為沉默突變，無生物學(xué)意義。2、S基因突變可引起HBsAg亞型改變或HBsAg陰性乙型肝炎。3、前C基因開始編碼（含前C基因和C基因）的蛋白質(zhì)經(jīng)過加工后分泌到細(xì)胞外的即為HBeAg，C基因開始編碼（僅含C基因）的蛋白質(zhì)為HBcAg。前C基因1896位核苷酸最常發(fā)生變異，變異后導(dǎo)致蛋白表達(dá)中止，不能產(chǎn)生HBeAg，形成HBeAg陰性的前C區(qū)變異株。前C區(qū)及C區(qū)啟動子變異可引起HBeAg陰性/抗HBe陽性乙型肝炎，C區(qū)變異可引起HBc陰性乙型肝炎。4、P區(qū)變異可導(dǎo)致復(fù)制缺陷或復(fù)制水平改變。

分子生物學(xué)標(biāo)記1、HBVDNA:存在于Dane顆粒內(nèi)，是HBV復(fù)制和傳染的直接標(biāo)志。定量檢測可用于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒治療效果等。2、HBVDNA多聚酶（HBVDNAP）:位于HBV核心部位，具有反轉(zhuǎn)錄活性，其活力是HBV復(fù)制和傳染的指標(biāo)之一。圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期圖急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化圖慢性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化HCV基因組編碼區(qū)核蛋白（C）區(qū)包膜蛋白（E）區(qū)P7蛋白區(qū)非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)

分為NS2、NS3、NS4、NS5等區(qū)NS4和NS5都可分出A、B兩區(qū)。非編碼區(qū)5′端非編碼區(qū)（5’NCR）3

′端非編碼區(qū)（3’NCR）圖HCV基因組結(jié)構(gòu)圖編碼區(qū)編碼區(qū)→編碼多聚蛋白前體→裂解成各種病毒蛋白C區(qū)結(jié)構(gòu)基因→編碼核殼蛋白E1、E2區(qū)→編碼包膜糖蛋白NS2-NS5區(qū)→編碼功能蛋白→非結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)構(gòu)蛋白非編碼區(qū)5’NCR是整個基因組中最為保守的區(qū)段可作為HCV基因診斷的靶位點3’NCR對HCVRNA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的維持及病毒蛋白的翻譯有重要功能準(zhǔn)種（quasispecies）準(zhǔn)種，即是一組自身復(fù)制的分子，它們彼此不同，但又密切相關(guān)。HCV為單股正鏈RNA病毒，在感染、復(fù)制的過程中可出現(xiàn)新的準(zhǔn)種。Simmonds命名系統(tǒng)根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個基因型和亞型HCV分為1～6型1、2、3型可再分亞型即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二屆國際HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會議抗原抗體系統(tǒng)1、HCVAg與抗HCV(1)HCVAg:血清中含量很低，檢出率不高。(2)抗HCV:不是保護(hù)性抗體，是HCV感染標(biāo)志。抗HCV-IgM，持續(xù)1～3個月；持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易慢性化。IgG型在IgM后出現(xiàn)，待續(xù)多年。2、HCVRNA：第一周即可檢出。是病毒感染、復(fù)制、傳染的直接標(biāo)志，定量檢測也用于治療評估。基因分型對于治療抉擇有重要意義。㈣丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）δ病毒屬（Deltavirus）的成員。圖HDV示意圖及電鏡圖HDV：球形，直徑35～37nm核心：病毒基因組和抗原所組成的核糖核蛋白體包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg）HDV是一種缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。在細(xì)胞核內(nèi)HDVRNA無需HBV的輔助能自行復(fù)制，但HDV病毒顆粒的裝配和釋放需要HBV的輔助。HDV基因組：單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA，約1679bp抗-基因組股（antigenomicstrand）：即反義股（antisensestrand），為環(huán)狀正股RNA，是存在于HDV感染的肝細(xì)胞中與HDV基因組互補(bǔ)的RNA復(fù)制中間體。含有多個ORF，僅抗-基因組股的ORF5編碼HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。HDV基因型HDV存在3種基因型基因型Ⅰ：地理分布最為廣泛，主要源于北美、歐洲、非洲、東亞、西亞和南太平洋。基因型Ⅱ：東亞地區(qū)基因型Ⅲ：南美北部我國HDV株屬于基因型ⅠⅠA亞型：以河南株為代表ⅠB亞型：以四川、廣西株為代表HDVRNA滾環(huán)式復(fù)制環(huán)狀基因組RNARNAP重復(fù)抗基因組分子裂解正股RNA分子環(huán)化抗基因組RNA轉(zhuǎn)錄環(huán)狀基因組RNA自我剪切圖HDVRNA滾環(huán)式復(fù)制G：基因組RNA，AG：抗-基因組RNA，X：G和AG分子鏈被RNA自身裂解點HDV可與HBV同時感染人體，也可以在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時，HDV感染已隨之結(jié)束。同時，HDV基因復(fù)制和表達(dá)能影響HBV基因復(fù)制和表達(dá)，反之亦然。這種抑制作用的環(huán)節(jié)和機(jī)制有待深入研究?？乖贵w系統(tǒng)：1、HDVAg:HDV唯一抗原成份，HDV僅有一個血清型2、抗HDV:不是保護(hù)性抗體3、HDVRNA:血清或肝組織中的HDVRNA是HDV感染的直接依據(jù)。㈤戊型肝炎病毒（HEV）過去稱為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年東京國際肝炎會議正式命名為HEV。

本病毒曾歸類于萼狀病毒（Calicivirus）科。最近有人建議把它歸入風(fēng)疹病毒組α病毒亞組或杯狀病毒科（Caliciviridae）的新成員。最新的國際病毒分類系統(tǒng)將HEV的分類地位確定為野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒屬（hepatitisE-likeviruses）。圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列

HEVHEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。至今無疫苗。HEV基因組單股正鏈RNA：全長7.5kb結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)有3個部分重疊的ORFORF-1→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF-2→編碼核殼蛋白ORF-3→編碼部分核殼蛋白圖HEV三個部分重疊的開放讀碼框抗原抗體系統(tǒng)：1、HEV:兩個基因型（緬甸株和墨西哥株），我國同緬甸株。2、抗HEV:IgM型、IgG型幾乎同步出現(xiàn)，IgM型為近期感染標(biāo)志，IgG型多數(shù)6～12個月陰轉(zhuǎn)，也可持續(xù)數(shù)年。3、HEVRNA:糞便或肝組織中的HDVRNA是HDV感染的直接依據(jù)。㈥其他相關(guān)肝炎病毒HGV又稱GBV-C，是1995年在國際上新發(fā)現(xiàn)的病毒，也是采用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的第二個病毒。HGV在人群中感染率較高，但迄今對其病毒學(xué)特性了解不多，特別是它與肝臟疾病的關(guān)系仍不明確，存在較大爭議。GBV-C/HGV為有包膜，單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科，直徑小于100nm。l997年NishiZdwd從一個輸血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一個500bp的片段〔N22），并把該基因片段代表的病毒以患者名字命名為輸血傳播病毒（TTV）。1997年0Kamoto等公布了第一個TTV的全基因序列。TTV是否為嗜肝病毒、是否有致病性等，正在進(jìn)一步研究之中。TTV為無包膜的單負(fù)鏈環(huán)狀DNA病毒病毒體呈球形，直徑為30～50nm類似環(huán)狀單鏈DNA圓環(huán)病毒圖TTV（重組）感染SF-21細(xì)胞病毒樣顆粒圓形或花瓣型，及相伴結(jié)構(gòu)未見包膜TTV基因組長約3.8kb非編碼區(qū)：1.2kb編碼區(qū)：2.6kb含有兩個ORFORF1→編碼衣殼結(jié)構(gòu)蛋白ORF2→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白圖TTV基因TTV基因型TTV分為6個基因型，即G1-G6。G1、G2散見于世界各國，是世界范圍的主要型株。日本無G3型株，可能是地區(qū)特異性株?，F(xiàn)至少可分類出11種基因型。流行病學(xué)

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡㈠甲型肝炎傳染源急性期患者和亞臨床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周為傳染性最強(qiáng)

傳播途徑糞－口途徑是主要傳播途徑輸血后引起甲肝較為罕見易感人群：普遍易感流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起㈡乙型肝炎傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程

傳播途徑血液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。密切接觸傳播：現(xiàn)已證實唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其他如蟲媒傳播途徑等尚未得到證實。易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獻(xiàn)血員流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性。㈢丙型肝炎傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。血清抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性。傳播途徑輸血和注射途徑傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播易感人群凡未感染過HCV者均易感高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等流行特征呈全球分布，無明顯地理界限南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國為高發(fā)區(qū)㈣丁型肝炎傳染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV攜帶者傳播途徑：類似乙型肝炎血液傳播日常生活接觸傳播性接觸傳播母嬰垂直傳播易感人群共同感染：指HBV和HDV同時感染，感染對象是正常人群或未受HBV感染的人群。重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，感染對象是已受HBV感染的人群。流行特征全球性分布呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主㈤戊型肝炎傳染源患者及隱性感染者動物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑經(jīng)胃腸道以外的傳播途徑以輸血或注射的方式傳播的可能性較少尚未有經(jīng)性接觸傳播和母嬰之間垂直傳播的病例報告易感人群未受過HEV感染者普遍易感青壯年（老年人）及孕婦發(fā)病率較高，兒童發(fā)病率較低流行病學(xué)特征主要見于亞洲、非洲和美洲的一些發(fā)展中國家發(fā)達(dá)國家也有散發(fā)病例有明顯的季節(jié)性，多散發(fā)于雨季后男性發(fā)病率高于女性1988~1989年新疆戊肝大流行主要與水源污染有關(guān)。易感人群高危人群：反復(fù)輸血的受血者、血透患者、靜脈藥癮者和性亂人群流行特征：呈全球型分布發(fā)病機(jī)制

㈠甲型肝炎HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出免疫介導(dǎo)肝損NK細(xì)胞CD8+T細(xì)胞HAV感染時肝細(xì)胞損傷也可能與凋亡有關(guān)殺傷肝細(xì)胞㈡乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除CD8+：識別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細(xì)胞溶解CD4+：識別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細(xì)胞釋放抗-HBs→清除病毒慢性化機(jī)制——免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子㈢丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用慢性HCV感染：病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤為主HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平免疫抑制病人并不導(dǎo)致肝病的加重極高的慢性率是HCV感染的一個明顯特征包膜蛋白區(qū)的快速選擇性變異導(dǎo)致準(zhǔn)種現(xiàn)象的產(chǎn)生以及優(yōu)勢株群的不斷轉(zhuǎn)換，使得HCV能不斷地逃避宿主的免疫清除作用；——至今無疫苗！導(dǎo)致HCV缺陷顆粒的產(chǎn)生，吸收可能的中和抗體，使得HCV復(fù)制（非缺陷）顆粒得以生存。負(fù)調(diào)節(jié)病毒復(fù)制功能㈣丁型肝炎CD8+

T細(xì)胞攻擊宿主免疫在肝細(xì)胞損傷過程中起重要作用HDV復(fù)制過程及其表達(dá)產(chǎn)物對肝細(xì)胞有直接損傷作用，有待于進(jìn)一步證實。㈤戊型肝炎HEV在體內(nèi)的定位以及感染過程尚未完全弄清HEV→經(jīng)口→胃腸道→血流(病毒血癥)→肝臟復(fù)制→排入血液和膽汁→經(jīng)糞便排出細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）NK細(xì)胞㈥其他肝炎傳染源：患者和隱性感染者傳播途徑：與HCV相似經(jīng)血傳播途徑母嬰傳播途徑日常密切接觸途徑性接觸傳播途徑病理解剖

㈠急性肝炎全小葉性病變肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成散在的點、灶狀壞死竇庫普弗細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎㈡慢性肝炎炎癥壞死點、灶狀壞死，融合壞死碎屑壞死（PN）：分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為1～4期（S1～4）匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

肝纖維化圖無肝硬化時的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）表慢性肝炎病變的分級、分期炎癥活動度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為1～4級（Grade，G）和1～4期（Stage，S）慢性肝炎的程度劃分

輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4㈢重型肝炎(肝衰竭)

急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）重型肝炎細(xì)胞免疫細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）Th細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量HBsAb，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“Arthus”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子㈣肝硬化

活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑壞死再生結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）病理生理

㈠黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。㈡肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說γ-氨基丁酸（GABA）常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。㈢出血肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂㈣肝腎綜合征

功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等㈤肝肺綜合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。㈥腹水

醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多㈦繼發(fā)感染

機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)臨床表現(xiàn)

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期

潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40㈠急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。各型特點

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高乙型——部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection㈡慢性肝炎

常見于乙、丙、丁型肝炎

輕度慢性肝炎

病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。㈢重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長,PTA<40％;黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;膽酶分離，血氨升高。

急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類：亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。㈣淤膽型肝炎

亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。

應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。㈤肝炎肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。

根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化(無并發(fā)證)早期肝硬化，屬Child-PughA級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化(有并發(fā)證)中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血㈥特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。

老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。圖瘀斑（手）圖瘀點（腹部）圖臍疝圖腹壁靜脈曲張實驗室檢查

㈠肝功能檢查

血清酶測定

ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。-GT：肝炎活動期時可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。膽紅素測定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置PT測定：PTA＜40%或PT延長一倍以上時提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成的活動程度密切相關(guān)，但無特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時明顯增高。㈡肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。乙型肝炎HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。抗-HBs陰性說明對HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時陰性，即“窗口期”，此時HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。HBeAg與抗-HBe

HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽性HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。

乙型肝炎HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBcIgM高滴度提示HBV有活動性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗-HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。

乙型肝炎HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。

乙型肝炎圖肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量HBsAg（HBsAg免疫組化染色×400）圖肝細(xì)胞核內(nèi)大量HBcAg（HBcAg免疫組化染色×400

）組織中HBV標(biāo)志物檢測肝組織中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可輔助診斷及評價抗病毒藥物的療效。

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志?？?HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG可長期存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM陽性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時感染時，抗-HBcIgM和抗-HDV同時陽性。重疊感染HBV和HDV時，抗-HBcIgM陰性，抗-HDV陽性。HDVRNA：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。

戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。用RT-PCR法檢測糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。表肝炎病毒標(biāo)記物肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染㈢肝活體組織檢查急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。同時可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。㈣其他實驗室檢查血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正?；蚵愿?，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測定：肝細(xì)胞性黃疸時兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。超聲檢查動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測有無腹水、有無肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大并發(fā)癥㈠急性肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。HBV或HCV相關(guān)性腎炎。急性丙肝則常有自身免疫性損害。㈡慢性肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過敏性紫癜等。肝硬化及肝細(xì)胞癌：在我國，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。㈢重型肝炎

肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。肝腎綜合征：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性率較低。其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸窘迫綜合征低血糖心血管和血流動力學(xué)異常腦水腫多器官功能衰竭㈣淤膽型肝炎脂溶性維生素缺乏癥膽汁性肝硬化診斷㈠流行病學(xué)資料

食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。㈡臨床診斷

急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過。病程不超過6個月。

慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重3度。B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考輕度：B超檢查肝脾無明顯異常改變中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”。重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。

淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，B超檢查結(jié)果可供參考。肝炎肝硬化：肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。代償性和失代償性肝硬化活動性和靜止性肝硬化㈢病原學(xué)診斷甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性，可確診為HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中檢測抗-HAVIgM陽性時，須排除類風(fēng)濕因子及其它原因引起的假陽性。乙型肝炎急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平者慢性乙型肝炎

a.HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV

DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。根據(jù)生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度3.乙型肝炎肝硬化肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。a.代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓癥，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水和肝性腦病等。b.失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。4.HBV攜帶者a.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。b.非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示:Knodell肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清或肝內(nèi)HCVRNA陽性；或抗-HCV陽性，但無其它型肝炎病毒的急性感染標(biāo)志者。慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV陽性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽性者。丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同時感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗-HDVIgM陽性，抗-HDVIgG低滴度陽性；或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDVRNA陽性。HDV、HBV重疊感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg攜帶者，血清HDVRNA和/或HDVAg陽性，或抗-HDV

IgM和抗-HDVIgG陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或肝內(nèi)HDVAg陽性。慢性丁型肝炎：臨床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持續(xù)高滴度，HDVRNA持續(xù)陽性，肝內(nèi)HDVRNA和/或HDVAg陽性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽性＞1:20，或斑點雜交法或RT-PCR法檢測血清和/或糞便HEVRNA陽性。抗-HEVIgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。鑒別診斷

其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃灶A(yù)后㈠急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個月內(nèi)臨床康復(fù)。急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%~40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重疊HBV感染時約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率一般為1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。㈡慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。㈢重型肝炎預(yù)后不良，病死率50%~70%。年齡較小、治療及時、無并發(fā)癥者病死率較低。急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。㈣淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化。㈤肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長時間維持生命?；顒有愿斡不A(yù)后不良。治療㈠急性病毒性肝炎

急性甲型、乙型和戊型肝炎：對癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。㈡輕度慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對癥治療

非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療圖乙型肝炎抗病毒治療示意圖α干擾素抗病毒治療適應(yīng)證治療慢性乙型肝炎的指征HBV復(fù)制血清ALT異常治療慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活檢證實為慢性肝炎血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變α干擾素抗病毒治療禁忌證α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長至1年。長效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長至18個月，且可聯(lián)用利巴韋林。完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（有效）：ALT復(fù)常，HBVDNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽性；無應(yīng)答（無效）：未達(dá)到上述指標(biāo)者；持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后6～12個月仍為顯效或有效者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時為顯效和有效，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。α干擾素治療慢乙肝的療效評定標(biāo)準(zhǔn)完全應(yīng)答：ALT復(fù)常及HCV

RNA轉(zhuǎn)陰；部分應(yīng)答：ALT復(fù)常但HCV

RNA未陰轉(zhuǎn)，或HCV

RNA轉(zhuǎn)陰但ALT未復(fù)常；無應(yīng)答：ALT仍異常，HCVRNA仍陽性；持續(xù)應(yīng)答：停藥后6～12個月內(nèi)仍完全應(yīng)答者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時為完全應(yīng)答，停藥6～12個月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCVRNA陽轉(zhuǎn)者。α干擾素治療丙型肝炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)干擾素抗病毒機(jī)制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負(fù)鏈DNA細(xì)胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細(xì)胞核THTc類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病；失眠、輕度皮疹、脫發(fā)；出現(xiàn)少見的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、特諾福韋等。

核苷(酸)類似物抗病毒機(jī)制作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。

拉米夫定抗病毒機(jī)制示意圖A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋(entecavir)：每日口服0.5mg；對發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg。對初治患者治療1年時耐藥發(fā)生率為0。替比夫定(telbivudine)：劑量為600mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級藥物。

治療藥物選擇治療的療程根據(jù)患者情況而定:HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上;HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需長期應(yīng)用。核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是治療結(jié)束時都不宜減量給藥。

抗病毒治療療程㈢中度和重度慢性肝炎

除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用㈣重型肝炎

一般和支持療法

絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。㈣重型肝炎促進(jìn)肝細(xì)胞再生胰高血糖素-胰島素（G-I）療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10％葡萄糖500ml，1次/d，療程14天。其療效尚有爭議。肝細(xì)胞生長因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120～200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。前列腺素E1(PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注10～20μg/d。并發(fā)癥的防治:肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂)。恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘因：

并發(fā)癥的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素肝腎綜合征的防治：擴(kuò)張血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。肝衰竭的抗病毒治療重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復(fù)制活躍(HBVDNA≥104拷貝/ml)，應(yīng)盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類；抗病毒治療對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預(yù)后有重要意義。

人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS），簡稱人工肝。表人工肝支持系統(tǒng)的分型

分型技術(shù)功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過血液／血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型與Ⅰ型混合組成兼有Ⅰ、Ⅱ型功能分型技術(shù)功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過血液／血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能

Ⅲ型（混合型）Ⅱ型與Ⅰ型混合組成兼有Ⅰ、Ⅱ型功能分型技術(shù)功能