危重病人的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

. .. .--優(yōu)選危重病人護(hù)理常規(guī)一、 危重病人根底護(hù)理常規(guī)二、 昏迷〔神昏〕患者護(hù)理常規(guī)三、 休克〔脫證〕患者護(hù)理常四、 腦疝護(hù)理常規(guī)五、 喘息性支氣管炎〔肺炎喘嗽〕護(hù)理常六、 氣管切開患者護(hù)理常規(guī)七、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)十、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)十一、〔血〕氣胸護(hù)理常規(guī)十二、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)十三、癲癇〔巔疾〕持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)十四、上消化道大出血〔吐血證〕護(hù)理常規(guī)十五、呼吸衰竭〔肺脹〕護(hù)理常規(guī)十六、心力衰竭〔心衰病〕護(hù)理常規(guī)十七、急性腎衰竭〔虛勞〕護(hù)理常規(guī)一、危重病人根底護(hù)理常規(guī)⒈熱情接待病人：將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室空氣新鮮，根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室溫、濕度；介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹休息時(shí)間及相關(guān)制度。⒉及時(shí)評(píng)估：包括根本情況、主要癥〔征〕狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道〔視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速〕，吸氧〔視病情調(diào)整用氧流量〕，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等⒋臥位與平安⑴根據(jù)病情采取適宜體位。⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人平安。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)展搶救，做好護(hù)理記錄?！?〕注意治療效果及藥物不良反響等，發(fā)現(xiàn)異常，緝私報(bào)告給醫(yī)師〔2〕保持各種管道通暢，妥善固定，平安放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。隨時(shí)檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理?！?〕對(duì)診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物?！?〕及時(shí)了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施⒍遵醫(yī)囑給藥：實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。⒎保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護(hù)理：以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。根底護(hù)理足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。情志護(hù)理：信任、家屬的配合和理解。二、昏迷〔神昏〕患者護(hù)理常規(guī)因多種病癥引起心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事為主要臨床表現(xiàn)神昏不使一個(gè)獨(dú)立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的病癥之一。病位在腦。㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征〔T、P、R、BP〕、瞳孔大小、對(duì)光反響。⒉評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反響程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反響。心理社會(huì)狀況辯證：閉證〔陽閉、陰閉㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其，解釋操作的目的及考前須知。⒉建立并保持呼吸道通暢：患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息。隨時(shí)吸出咽喉局部泌物及痰延。防止發(fā)生意外；有義齒者應(yīng)取下；抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。四肢厥冷者，注意肢體的保暖，防止凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時(shí)翻身保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指〔趾〕甲；每日進(jìn)展口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油〔唇膏〕防止唇裂；定時(shí)進(jìn)展床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。脫。⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，防止受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出局部加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜枯燥及炎癥?！踩城橹咀o(hù)理患者假設(shè)清醒時(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊、求生等心理變化，應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的治療與康復(fù)氣氛，防止不良的精神刺激〔四〕臨證〔癥〕施護(hù)氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑給與吸氧，隨時(shí)吸出氣道的分泌物神昏高熱者，遵醫(yī)囑給與針刺治療脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖4。突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴譫語狂躁者、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時(shí)灌腸尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)〔五〕安康教育⒈根據(jù)自身的具體情況，采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)展相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。防止各種誘發(fā)因素，平素起居有常，作息定時(shí)，防止過勞煙酒之品。保持大便通暢物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意外。三、休克〔脫證〕患者護(hù)理常規(guī)因邪毒侵?jǐn)_，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕未主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。㈠觀察要點(diǎn)TPBP20mmHgSBP90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)〔意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況保持氣道通暢。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒋觀察中心靜脈壓〔CVP〕的變化。⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30ml／h；同時(shí)注意尿比重的變化，準(zhǔn)確記錄出入量，患者6小時(shí)無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉著應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反響。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。⒊做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。⒋需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。假設(shè)無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，防止皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，中藥湯劑宜溫服留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h者每24500ml保持床單位清潔、枯燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)展護(hù)理。做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。特殊醫(yī)囑和考前須知等詳細(xì)進(jìn)展交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。㈢飲食護(hù)理飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)病情好轉(zhuǎn)后，選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，以消化的流食或半流食〔四〕情志護(hù)理患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)做好患者家屬的權(quán)威工作，關(guān)心患者〔五〕臨證〔癥〕施護(hù)四肢不溫，汗出者，可與四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑給與參附湯或艾灸高熱，遵醫(yī)囑給與十宣放血或針刺退熱喉中痰鳴，喘促痰厥者，即使吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧〔六〕安康指導(dǎo)注意保持心情舒暢，防止情志過激根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉變生他證養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌食生冷、油膩之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。四、腦疝護(hù)理常規(guī)在腦血管病的急性期，由于顱壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。㈠觀察要點(diǎn)⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)病癥，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱壓增高：腦疝是顱壓增高所引起的一種危及患者持續(xù)1h視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)展性加重和頻繁嘔吐等顱壓增高病癥，應(yīng)警覺是腦疝前驅(qū)期。⒉意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反響程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。⒊瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)展性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。假設(shè)腦疝開展迅速，呼吸可突然停頓，急性后顱凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈急救護(hù)理水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。⑶消除引起顱壓增高的附加因素：①迅速去除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供應(yīng)，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)钠桨泊胧?，以保證搶救措施的落實(shí)；④高熱、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱壓升高，應(yīng)予以重視。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)去除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱壓增高。。⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的根底上按腦復(fù)技術(shù)進(jìn)展搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停頓立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。⒉術(shù)后護(hù)理⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)展認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。⑵體位：術(shù)后6h去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30°，每2h更換體位1次。術(shù)后72h，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，防止前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量防止過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道護(hù)理：①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)去除口、鼻腔及氣道異②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。2次防止感染；⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管滴藥等。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，防止外來呼吸道疾病的傳播引起穿插感染。⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱壓的變化情況。⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療〔輕中度低溫〔30℃～35℃〕能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度〕。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。3.大便護(hù)理：長(zhǎng)期臥床、進(jìn)流食者易致便秘。多喂水；腹部順時(shí)針環(huán)形按摩每日2次，以促進(jìn)腸52次52次留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)展功能鍛煉。㈢安康指導(dǎo)1、保證充足的休息，防止過度的腦力活動(dòng)。2、正確遵醫(yī)囑服藥，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。3、一個(gè)月保持頭部傷口的清潔，防止碰撞、抓傷口及洗頭。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，制訂合理的飲食方案，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。5、防止劇烈咳嗽及用力排便。保持大便暢暢，防止用力大便引起顱壓增高，多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要時(shí)服用緩瀉藥物。7.對(duì)出院患者假設(shè)帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。6、有肢體活動(dòng)障礙者，加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。7.對(duì)出院患者假設(shè)帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。8、保持良好心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)，最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會(huì)。五、喘息性支氣管炎〔肺炎喘嗽〕護(hù)理常規(guī)肺炎喘嗽是因外邪肺，痰阻氣道，使肺氣郁閉所致，以小兒發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺，涉及心、肝?！惨弧巢∏橛^察觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、面色、胸痛、腹瀉、腹脹、汗出等情況。出現(xiàn)面色晦暗、煩躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脈細(xì)微時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。140次＼分或間歇脈時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，并配合處理?！捕匙o(hù)理措施1.一般護(hù)理：〔1〕保持病室整潔、安靜、室空氣新鮮、光線充足、溫濕度適宜?！?〕發(fā)熱、咳喘期應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。喘憋明顯者，取半臥位，經(jīng)常給予翻身，變換體位。〔3〕保持呼吸道通暢，痰多時(shí)，輕拍背部，促使痰液排除。2.辯證施護(hù)〔1〕風(fēng)熱犯肺證患兒的穿衣蓋被不宜過暖?！?〕痰熱閉肺證患兒出現(xiàn)氣喘較重時(shí)，宜靜臥，及時(shí)吸氧?！?〕痰液粘稠不宜咳出者，遵醫(yī)囑給予中藥?kù)F化吸入，稀釋痰液?！?〕出現(xiàn)呼吸困難、面唇發(fā)紺者，及時(shí)吸氧。3.用藥護(hù)理：〔1〕風(fēng)寒閉肺者，中藥宜溫服或頻服，要后可給予熱粥、熱湯以助熱性，使微汗出。〔2〕風(fēng)熱和痰熱閉肺者，中藥宜溫涼頻服。4.飲食護(hù)理：〔1〕飲食宜清淡、易消化的半流食，忌食葷腥、油膩、辛辣之品。發(fā)熱患兒可適度多飲水?！?〕風(fēng)寒閉肺者，進(jìn)食宜溫?zé)?，忌食涼菜及寒涼的瓜果?！?〕風(fēng)熱和痰熱閉肺者，飲食宜清淡可口，鼓勵(lì)多飲水及梨汁?！?〕陰虛肺熱者，飲食宜涼潤(rùn)、清淡，適合患兒口味，鼓勵(lì)多飲西瓜汁、橘汁?！?5.情志護(hù)理：穩(wěn)定患兒情緒，防止煩躁，積極配合治療?！踩嘲部到逃杭竟?jié)呼吸道傳染病流行時(shí)，小兒防止到公共場(chǎng)所，防止感受外邪。注意環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生，保持室空氣流通，溫濕度適宜。加強(qiáng)對(duì)小兒合理喂養(yǎng)及飲食調(diào)整，適當(dāng)體育鍛煉及戶外活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。講解出院帶藥的服用方法及考前須知，定期門診隨訪。六、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧病癥有無改善⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。⑵先將吸痰管插入氣道超過套管1～2cm位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)展分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)⒎保持套管通暢〔金屬導(dǎo)管轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵 1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)展觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1～2天應(yīng)嚴(yán)密觀察。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)展有效的溝通，減少患者的焦慮和緊。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定結(jié)實(shí)，以防套管滑出發(fā)生意外。⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的病癥和體征。七、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定結(jié)實(shí)，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須去除氣囊上滯留物。⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)展氣管吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停頓吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化〔遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管滴入水份約10ml，可在每次吸痰前后給予⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘〔每分4~6L〕，將套管氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管套管周圍的分泌物被誤吸；一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)展，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。⒑拔管后的護(hù)理：⑴以口鼻〔面〕罩吸氧，以保證平安；⑵4小時(shí)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；⑶制止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊。⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)〔MLT〕*或最小閉合容積技術(shù)〔MOV〕*。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物去除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)展套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。*然后以0.1毫升/次進(jìn)展套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊注氣0.1毫升次，無漏氣即可。八、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持管道連接嚴(yán)密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量VT8ml/kgRR16～20次/1：1.5～260%。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。⒌保持濕化罐無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭葒１３治霘怏w溫度在32～34℃。⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道或返流入濕化罐。勤倒集水杯集水。⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。⒐注意患者體位的舒適度，防止人工氣道與患者氣管成角，防止人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒑有心血管功能不良、血容量缺乏、高齡、原有低血壓持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護(hù)理中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)展有效的溝通，減少患者的焦慮和緊。九、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、枯燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專用延長(zhǎng)管和三通，制止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。⒋及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)翻開輸液通道，以防止血液回流引起導(dǎo)管堵塞。通道輸入。⒍拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)假設(shè)深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管，否那么易導(dǎo)致血栓栓塞；假設(shè)回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。十、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征的變化。⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)圍。⒊觀察引流管處傷口的情況。⒋拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等病癥。㈡護(hù)理要點(diǎn)規(guī)程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)展有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)。60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時(shí)擠壓引流管，每30～60分鐘14～6cm癥，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓連續(xù)抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后翻開止血鉗，使引流液流出。⑵檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。⒋妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。⒌準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u，開場(chǎng)時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。假設(shè)第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，那么疑為胸腔有活動(dòng)性出血。⒍呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)展有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)展緩慢吸氣直到擴(kuò)，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。⒎脫管處理:假設(shè)引流管從胸腔滑脫協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。⒏拔管指征:48～72引流液小于，膿液小于X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。扎一天。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。⒉講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。⒊告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。⒋保證休息，合理活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)均衡。十一、〔血〕氣胸護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測(cè)〔血〕氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)展性血胸出現(xiàn)。CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反響及副作用。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半〔坐〕臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停頓。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，防止壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈囑注意平安，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)⒉指導(dǎo)患者治療根底疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，防止情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十二、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、有無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)工呼吸。⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜〔1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物〕，必要時(shí)行深靜脈置管。⒊體位：抬高低肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位〔抬高頭胸部10°～2020°～30⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、配血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持枯燥，并做好記錄；⑸疼痛護(hù)理：如采取適宜體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好根底護(hù)理，預(yù)防感染：⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)展空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏情志護(hù)理：做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食考前須知。⒋告知患者假設(shè)有不明原因的發(fā)熱〔>38℃〕或腹痛腹脹、肛門停頓排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。十三、癲癇〔巔疾〕持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。屬"經(jīng)"的"胎病〞、"巔疾〞、"癇厥〞等。又有"癇證〞、"癲癇〞、"癲癇〞、"羊癇風(fēng)〞等別名。㈠觀察要點(diǎn)⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測(cè)藥物反響：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的病癥表現(xiàn)和發(fā)作后情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈了解發(fā)病前驅(qū)病癥、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：迅速使病人就地平臥，頭偏向一側(cè)，解開領(lǐng)扣、褲帶，取掉義齒，置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s落，有假牙應(yīng)立即取下?！?〕急刺或指掐人中、合谷、涌泉等穴，以醒神開竅?！?〕給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸?；蚬钦郏话磯旱闹c(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：配合醫(yī)生進(jìn)展各種藥物治療。如實(shí)證者靜滴清開靈注射液；虛證者靜滴參附注射血壓的變化。⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反響立即通知醫(yī)師。⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。⑺降溫：患者假設(shè)伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫?！?〕發(fā)作時(shí)制止喂食、灌水，以防食物和水進(jìn)入呼吸道引起吸入性肺炎。如24小時(shí)不能進(jìn)食者，應(yīng)插胃管鼻飼?！?積極配合醫(yī)生搶救。如按醫(yī)囑靜脈快速滴入脫水劑、給予氧氣吸入等。同時(shí)密切觀察病情變化，加強(qiáng)口腔、皮膚、大小便等根底護(hù)理，防止繼發(fā)感染和發(fā)生褥瘡?！踩撑R證護(hù)理〔1〕病室保持安靜，物品擺設(shè)靠邊，光線不宜太亮，保持適宜溫度，防止寒熱太過。床旁備急救設(shè)備和藥物?！?〕保證充足睡眠和休息，防止勞累。尤其發(fā)作后，應(yīng)臥床休息至體力完全恢復(fù)。臥床時(shí)應(yīng)設(shè)床欄保護(hù)，防止發(fā)作時(shí)追床損傷。床墊與枕頭不宜過軟、過大，防止發(fā)作時(shí)口鼻被堵和損傷腰椎。出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋?！?負(fù)擔(dān)加重，故應(yīng)加強(qiáng)情志護(hù)理，協(xié)同家屬做好鼓勵(lì)、疏導(dǎo)、勸說工作，使其消除思想顧慮?！诚虿∪思凹覍俳榻B本病的有關(guān)知識(shí)，以使在發(fā)作間歇期知道如何防止誘因，減少發(fā)作?！?〕注意觀察病人神志、面色、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度、伴隨病癥等，詳細(xì)記錄。并報(bào)告醫(yī)生處理?！?〕心脾兩虛者，便溏時(shí)注意肛周皮膚護(hù)理?！?〕體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。制止用口表測(cè)量體溫?！?〕服藥要求：按時(shí)服藥，不能連續(xù)。〔9〕口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止枯燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)?！?0〕留置胃管：第2天開場(chǎng)給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?！?1〕預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊綿墊，保持床單清潔枯燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換?！菜摹嘲部到逃?〕患者生活要有規(guī)律，按時(shí)作息，保證足夠的睡眠，保持二便通常，防止過度疲勞、便秘、停藥、睡眠缺乏和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考?！?〕患者和家屬都要正確對(duì)待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀情緒，防止惱怒和情志刺激，消除恐懼和自卑心理?！?〕飲食宜清淡、富營(yíng)養(yǎng)、易消化，多食蔬菜水果。忌生冷、辛辣、肥甘、炙之品，禁煙酒。〔4〕定期復(fù)查。按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期、按時(shí)用藥，告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，切勿自行停藥或減量。并注意有無藥物不良反響，一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)?！?〕積極治療各種原因引起的腦部疾病，如先天性腦疾或發(fā)育異常、顱腦損傷、產(chǎn)傷、腦膜實(shí)質(zhì)性炎癥、腦血循環(huán)障礙、寄生蟲腦病等。〔8〕指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。十四、上消化道大出血〔吐血證〕護(hù)理常規(guī)吐血系胃絡(luò)受傷，絡(luò)傷血溢所致，以血從口中嘔吐而出，色紅或紫暗，以?shī)A有食物殘?jiān)鼮橹饕R床表現(xiàn)。病位在脾、胃。㈠觀察要點(diǎn)體位迅速建立有效的靜脈通路，為及時(shí)輸血、輸液做好準(zhǔn)備CVP、SpO2和心電圖。做好護(hù)理記錄。做好口腔護(hù)理，每日用鹽水或遵醫(yī)囑給與中藥液口腔護(hù)理評(píng)估出血部位、色、質(zhì)、量及出血誘因和時(shí)間；估計(jì)出血量：⑴大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。注意患者神志、面色、唇甲、舌脈及汗出等情況觀察生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合搶救觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活潑等。觀察有無窒息的先兆病癥，及時(shí)采取措施。㈡臨證施護(hù)肝火犯胃之嘔血多見暴吐如涌，遵醫(yī)囑采用三腔管壓迫止血，并做好三腔管護(hù)理吐血后用鹽水漱口，保持口腔清潔給藥護(hù)理服藥期間，飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以調(diào)理脾胃，提高藥效，胃火炙盛所致吐血，服藥時(shí)宜涼服。凡中西藥同用者，間隔服用，以利觀察飲食護(hù)理〔1〕大量吐血者暫禁食。血止后宜給半流質(zhì)飲食，忌辛辣、煎炸等動(dòng)火之品；恢復(fù)期應(yīng)多食蔬菜、水果等清淡而富有營(yíng)養(yǎng)的食物〔2〕實(shí)熱證者，可給與清熱、涼血、止血的蔬菜和水果〔35情志護(hù)理撫慰患者，消除其恐懼和焦慮情緒，積極配合治療與護(hù)理〔三〕出血期的護(hù)理⑴保持呼吸道通暢：立即去除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)展深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。⑸假設(shè)患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在 以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理⑴肝昏迷的護(hù)理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。⑵防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。㈢安康教育向患者講解吐血的誘發(fā)因素，以防復(fù)發(fā)。保持樂觀情緒，防止情志過激生活起居有常，注意休息，防止過勞。保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，防止食用過冷、過熱食物。戒煙酒。指導(dǎo)患者自行觀察大便的情況，有異常及時(shí)就醫(yī)注意個(gè)人衛(wèi)生，保持肛門清潔防止外感邪氣以耗傷正氣，隨季節(jié)氣候變化及時(shí)增減衣被遵醫(yī)囑服藥，防止服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。十五、呼吸衰竭〔肺脹〕護(hù)理常規(guī)肺脹因久患肺系疾病，致肺氣長(zhǎng)期壅滯，不能斂降，脹廓充胸而致。以胸中脹滿、咳嗽咳痰、氣短而喘，動(dòng)后有甚為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺，涉及心、脾、腎。㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察患者生命體征、喘息、浮腫、咳嗽、咳痰等變化。合處理。合處理。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。觀察用藥情況：藥物作用和副作用〔尤其是呼吸興奮劑㈡護(hù)理措施⒈一般護(hù)理：環(huán)境：病室應(yīng)整潔、安靜，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，制止吸煙。重癥者做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。酌情給予氧氣吸入，導(dǎo)管、濕化瓶定時(shí)更換消毒，防止穿插感染。⒉辯證〔癥〕施護(hù)⑴ 予霧化吸入⑵喉中痰鳴，喘促痰厥者，及時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧?！?〕危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰?！?〕神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min?！?〕躁動(dòng)不安者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度〔25％一29％。〕流量〔1~2L/MIN〕鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。觀察吸氧效果并配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。飲食護(hù)理：〔1〕宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸、生冷、過甜食物，戒煙酒?！?〕寒飲束肺者，忌食生冷水果?！?〕痰熱郁肺者，可飲清熱化痰之品。〔4〕有心衰和水腫者，給予低鹽或無鹽飲食，多汗者，注意補(bǔ)液，給予含鉀食物。〔5〕不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食。用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。病情危重患者建立人工氣道〔氣管插管或氣管切開〕應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)展機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。用藥護(hù)理〔1〕遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染?！?〕中藥湯劑宜溫服，服藥后避風(fēng)寒，觀察效果及反響?！?〕化痰降氣湯藥不宜久煎，服藥期間注意保暖?！?〕遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反響，以防藥物過〔5〕對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥類藥物、地西泮等，禁用嗎啡類，以防引起呼吸抑制。㈢安康教育1生活起居有規(guī)律，隨天氣變化增減衣被。保持樂觀的穩(wěn)定的情緒。2.教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。50少去公共場(chǎng)所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不喝濃茶、咖啡等刺激性食物，戒煙酒。十六、心力衰竭〔心衰病〕護(hù)理常規(guī)心衰病是以心悸、氣喘、水腫為主要表現(xiàn)的一類病癥，其病在心，涉及肺、脾、腎諸臟，是本虛標(biāo)實(shí)證。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難