急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展

急性心肌梗死

診療和治療新進(jìn)展青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院安毅急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第1頁一、急性心肌梗死診療新概念

歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)提出了心肌梗死新定義，急性（AMI）或近期心肌梗死診療標(biāo)準(zhǔn)有以下任何一項(xiàng)之一存在，就能夠診療為心肌梗死（MI）：急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第2頁1）經(jīng)典血肌鈣蛋白（tropotin）升高和降低過程，或加上心梗系列標(biāo)識(shí)物CK-MB快速升高和降低動(dòng)態(tài)改變過程，并伴有最少一項(xiàng)：A缺血癥狀B心電圖出現(xiàn)病理性Q波；C缺血性心電圖改變（ST段抬高或下移）；D冠狀動(dòng)脈介入治療（冠狀成形術(shù)）。2）急性心肌梗死病理學(xué)改變急性心肌梗死診療急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第3頁1、心肌梗死概念及定義①WHO定義心肌梗死：（1）經(jīng)典臨床癥狀（如胸部不適）：（2）酶學(xué)升高；（3）經(jīng)典心電圖出現(xiàn)，包含出現(xiàn)病理性Q波出現(xiàn)②敏感血清生物標(biāo)志物和當(dāng)代影像技術(shù)出現(xiàn)，更有必要對(duì)心肌梗死定義重新評(píng)價(jià)。如小于1.0克小面積心梗③任何由缺血引發(fā)心肌壞死都應(yīng)該稱為梗死，假如我們接收這個(gè)概念，那么，部分以往穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛病人就可能被確定為小灶梗死急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第4頁2、臨床表現(xiàn)

我們必須接收這個(gè)概念，“梗死”一詞反應(yīng)了長久缺血造成心肌壞死。難以解釋惡心嘔吐，繼發(fā)于左心功效不全連續(xù)性呼吸困難以及難以解釋乏力、思睡、輕度頭暈、暈厥，都能夠是心梗癥狀急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第5頁3、壞死心肌細(xì)胞檢出

檢驗(yàn)技術(shù)可將心肌壞死分為微小、小灶及大面積三個(gè)等級(jí)，即輕、中、重

表1

不一樣技術(shù)對(duì)心梗診療病理學(xué)心肌細(xì)胞壞死生物化學(xué)從血標(biāo)本中發(fā)覺心肌細(xì)胞壞死標(biāo)志心電圖學(xué)心肌缺血證據(jù)（ST-T改變）心肌組織電活動(dòng)消失證據(jù)（Q波）影像學(xué)組織血流灌注降低消失，心房或心室壁運(yùn)動(dòng)異常急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第6頁3．1病理學(xué)①心肌梗死發(fā)生之后，細(xì)胞壞死并非即刻發(fā)生（動(dòng)物模型最少需要15分鐘）。肉眼或顯微鏡下心肌壞死需要6小時(shí)，心肌細(xì)胞完全壞死需要4-6小進(jìn)或更長，取決于側(cè)枝循環(huán)情況及冠狀動(dòng)脈是連續(xù)性還是間歇性阻塞②按梗塞面積分類:微小灶壞死（點(diǎn)狀壞死）、小灶壞死（面積不足左室10%）中度壞死（左室10%-30%）或大面積壞死（大于左室30%）③按梗死位置分類:前壁、側(cè)壁、下壁、后壁或間隔梗塞壞死心肌細(xì)胞檢出急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第7頁④病理學(xué)心梗分類急性心梗以多形白細(xì)胞出現(xiàn)為特點(diǎn)近期心梗即愈合中心梗,可見單核細(xì)胞和纖維細(xì)胞；而不是多形白細(xì)胞陳舊心肌梗則只見瘢痕組織而無細(xì)胞浸潤，心梗愈合過程通常需要5-6周或更長時(shí)間。⑤病理學(xué)心梗分期急性期（6h-7天）、近期（7-28天）、陳舊性（30天以上）。⑥心電圖心肌缺血事件時(shí)間概念與急性心梗病理課時(shí)間可能并不一樣。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第8頁3．2心肌壞死生物標(biāo)志①因?yàn)樾募〖?xì)胞壞死，會(huì)有不一樣蛋白物質(zhì)釋放入血循環(huán)中，如肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和I，肌酸激酶，乳酸脫氫酶及其它蛋白物質(zhì)②臨床上有急性缺血時(shí)，血中肌鈣蛋白和CK-MB等敏感性和特異性生化標(biāo)志物升高，則診療為心肌梗死③這些生物標(biāo)志物反應(yīng)了心肌損傷，但不能說明其損傷機(jī)制④首選心肌損傷標(biāo)志物是肌鈣蛋白（I或T）肌鈣蛋白是含有心肌組織高度特異性和敏感性。可連續(xù)增高7-10天或更長時(shí)間壞死心肌細(xì)胞檢出急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第9頁⑤最正確替換是CK-MB，它比肌鈣蛋白組織特異性低。但數(shù)據(jù)表明其對(duì)不可逆損傷特異性卻很強(qiáng)。CK廣泛存在于許多組織中，不作為AMI常規(guī)診療項(xiàng)目,CK必須與其它更敏感生物標(biāo)志物一起化驗(yàn)。早期血標(biāo)本正常，而臨床高度可疑，應(yīng)該于入院時(shí)，入院后6、9、12、24小時(shí)分別化驗(yàn)。再發(fā)性心肌梗死使患者危險(xiǎn)增高，假如第一份血樣肌鈣蛋白增高，那么每隔一段時(shí)間，要測CK-MB或肌紅蛋白，以明確心梗發(fā)生時(shí)間。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第10頁3．3ECGRBBB不干擾Q波診療，LBBB通常會(huì)掩蓋Q波；LBBB出現(xiàn)新Q波應(yīng)考慮病理性。壞死心肌細(xì)胞檢出急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第11頁3．4影像學(xué)影像學(xué)技術(shù)當(dāng)前被用于以下幾方面：（1）在急診室，幫助我們排除或證實(shí)AMI或缺血；（2）判別造成胸痛非缺血性情況；（3）明確近期及遠(yuǎn)期預(yù)后情況；（4）明確AMI機(jī)械性并發(fā)癥間隔等等。

心臟超聲優(yōu)點(diǎn):能評(píng)定急性胸痛大多數(shù)非缺血原因，如心包心肌炎、并膜疾?。ㄖ鲃?dòng)脈狹窄），肺梗塞及主動(dòng)脈夾層,心肌壁厚度損傷>20%時(shí)，超聲可查出節(jié)段性異常。壞死心肌細(xì)胞檢出急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第12頁4、特殊治療所致MI

4．1PTCA①PTCA或STENT（支架術(shù)后）后心肌生物標(biāo)志物增高，說明有細(xì)胞壞死。依據(jù)急性心梗新標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)診療為心梗。②PTCA后，小灶梗死可經(jīng)過采血標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)證實(shí)，術(shù)前、術(shù)后6-8小時(shí)、24小時(shí)，分別采血。③PTCA后生化標(biāo)志物上升程度與未來心臟事件（死亡或MI）發(fā)生率呈正相關(guān)。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第13頁4．2心臟外科手術(shù)外科手術(shù)后心肌損傷機(jī)制有許多,包含縫針直接損傷、心臟移植損傷、再灌注損傷，心肌細(xì)胞缺氧、冠脈或橋血管栓及其它情況。特殊治療所致MI急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第14頁5、冠心病演變過程心梗含義直到當(dāng)前，心梗被認(rèn)為是一個(gè)主要事件，而且通常是致命，對(duì)生存者來說有重大意義。當(dāng)前分析表明，只要有肌鈣蛋白增高，就對(duì)患者有害，對(duì)患者有陽性預(yù)測價(jià)值認(rèn)定還是心梗型冠心病。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第15頁二、急性心肌梗死治療新概念

急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第16頁急性心肌梗死（AMl）治療進(jìn)步1）急性心肌梗死早期診療和早期治療。2）對(duì)心肌頻發(fā)缺血和心衰等并發(fā)癥處理。3）藥品廣泛應(yīng)用（阿斯匹林、p-受體阻滯劑、ACEI、GPⅡb/Ⅲ2受體拮抗劑，低分子肝素等藥品應(yīng)用）。4）最主要是心?！白锓浮毖苤匦麻_放，心肌恢復(fù)前向血流（溶栓治療，PTCA及置入血管內(nèi)支架）。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第17頁1、急診PTCA與靜脈溶栓治療比較分析10項(xiàng)隨機(jī)使用兩種治療伎倆治療急性心肌梗死短期療效，急診直接PTCA和靜脈溶栓相比死亡率（4.4%：6.5%）。治療后死亡和非致死再梗死發(fā)生（7.2%：11.9%）,腦卒中發(fā)生率（0.7%：2%）（JAMA1997：278：2093-8）急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第18頁長久隨診結(jié)果395例患者隨診5±2年,PTCA組死亡率13%，溶栓組死亡率24%，前者和后者相比死亡率下降46%，而非致死性心梗下降73%。在30天內(nèi)死亡和非致死性心梗發(fā)生率下降13%。30天以后隨訪中死亡率和非致死性心梗發(fā)生率下降62%（NengLJMed1999：341：1413-9）。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第19頁2、急性冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和急診PTCA比較

（1）急診PTCA相比，急診支架置入術(shù)再狹窄發(fā)生率低，也使PTCA愈加安全和有效。（2）Mahdi報(bào)道147例急診導(dǎo)管血運(yùn)重建AMI患者，其中94例直接PTCA繼發(fā)植入支架，53例原發(fā)性植入支架，分別隨訪8.1±4.5月。原發(fā)性支架植入組與直接PTCA比較：住院病死率（0%：11%）；住院期、遠(yuǎn)期缺血事件（包含死亡、再梗死和重復(fù)血運(yùn)重建）發(fā)生率（0%，25%：23%、42%）。6個(gè)月累積靶血管血運(yùn)重建率（18%：47%）；6個(gè)月后累積無事件生存率（80%：44%）等，原發(fā)性支架植入顯著優(yōu)于直接PTCA。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第20頁(3)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①支架術(shù)后血管腔較大，血管壁平滑，可降低渦流，降低血小板聚集，降低血栓形成②提升冠脈貯備能力③降低再狹窄率。冠脈內(nèi)支架除上述優(yōu)點(diǎn)外，近年一用高壓氣囊擴(kuò)張合并使用阿斯匹林和Ticlid抗血小板治療，顯著降低了亞急性血栓形成和出血并發(fā)癥。所以，可安全地用急性心肌梗死病人。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第21頁3、急性心梗聯(lián)合治療（溶栓加PTCA）TMI—5研究證實(shí)，補(bǔ)救性PTCA可改進(jìn)梗死區(qū)節(jié)段功效、并降低缺血復(fù)發(fā)。RESCUE研究對(duì)151全部前壁梗死溶栓治療后TIMI0-1級(jí)分為補(bǔ)救性PTCA和內(nèi)科治療組，30日時(shí)PTCA組運(yùn)動(dòng)EF較內(nèi)科治療組（45%：40%），死亡及心功效Ⅲ-Ⅳ級(jí)者降低（6.4%：16.6%）即使補(bǔ)救性PTCA術(shù)后左室外功效改進(jìn)不理想，但其長久預(yù)后卻相對(duì)好。這可能與補(bǔ)救性PTCA使冠脈再通，減輕左室重構(gòu)，并為其它血管提供了側(cè)支循環(huán)通路急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第22頁Ellis等對(duì)于9項(xiàng)（1456例病人）實(shí)施PTCA對(duì)照研究和4項(xiàng)溶栓治療后介入治療研究（977例病人）結(jié)果顯示，溶栓治療失敗后（TIMI血流0-1級(jí)）進(jìn)行PTCA降低早期嚴(yán)重心衰發(fā)生率（3.8%對(duì)11.7%，P<0.04）大面積心梗1年生存率（92%對(duì)87%，P<0.01），降低早期再梗（4.3%對(duì)11.3%，P<0.08）。因?yàn)椴∪藬?shù)少，但必須指出，多年進(jìn)行隨機(jī)研究指示，溶檢治療恢復(fù)TIMI血流2-3級(jí)后，PTCA會(huì)增加死亡率。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第23頁80年代進(jìn)行幾項(xiàng)研究提醒，溶栓治療后進(jìn)行PICA既無害也無益，在這種情況下介入治療作用，應(yīng)該重新評(píng)價(jià)。①用tPA預(yù)先治療病人，如血管未能取得充分于灌注再用血管成形術(shù)治療梗塞血管，比單純血管成形術(shù)產(chǎn)生顯著早期期開通效果。②早期開通并伴有可測出心室功效改進(jìn)為該試驗(yàn)主要有效標(biāo)志。③血管成形術(shù)成功不因存在tPA而受影響，而且聯(lián)合治療并不增加并發(fā)病。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第24頁tPA

溶栓恢復(fù)正常血流患者，比等候接收血管成形術(shù)而使治療延遲患者含有快速早期再灌注血流，出院時(shí)射血分?jǐn)?shù)也較高，約62.4%因?yàn)橹苯覲TCA仍有時(shí)間延誤大約60分鐘左右。當(dāng)前主張小劑量溶栓藥品加用ReoPro（血小板ⅡbⅢa拮抗劑），使血管早期開通，并盡早進(jìn)行冠脈造影，對(duì)梗死相關(guān)血管（IRA）行PTCA及支架術(shù)，如仍有>70%殘余狹窄，亦可行PTCA及支架術(shù)即所謂“加緊經(jīng)皮腔因冠狀成形術(shù)”（facilitatedPTCA）。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第25頁在近例AMI溶栓基礎(chǔ)上，近年來開展了AMI溶栓療法（tPA）加馬上PTCA和補(bǔ)救性PTCA（包含血管內(nèi)支架），也取得初步結(jié)果，但與以往幾個(gè)大規(guī)模試驗(yàn)有所不一樣：①全部病人都是發(fā)病癥狀6小時(shí)內(nèi)接收治療，溶栓加PTCA；②以快速“首次沖擊量方案”給藥，于最初5分鐘內(nèi)給予1/5劑量tPA（20mg），其余劑量于30分鐘內(nèi)給予（總量為100rug）；③早期連續(xù)給予靜脈肝素治療；急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第26頁④以心血管造影測定梗死相關(guān)動(dòng)脈再通和左室功效；⑤不論血管有、無再通，只要梗死相關(guān)血管有≥50%狹窄，均行PTCA及血管內(nèi)支架術(shù)。結(jié)果是和直接PTCA相比，早期再通率高達(dá)88%左右（抵達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行血管造影時(shí)間），隨即PTCA成功率較高（95%）；tPA并不增加PTCA并發(fā)癥；死亡率低于單純PTCA。⑥兩組住院期間不良事件發(fā)生率（大出血，及卒中，再閉塞和死亡）無顯著差異。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第27頁4．AMI治療開始注意微循環(huán)灌注依據(jù)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)觀察，心外膜冠脈雖已再通，生存率并未提升。原因在于大冠脈雖已再通，微循環(huán)仍未得到組織水平再灌注。從血栓形成機(jī)制:r-PA（組織型纖維溶酶激活劑）不足（只溶解血栓中“紅”成份;ASA處理“白”成份力度不夠解釋上述結(jié)果。因而試用半量rPA制劑與Abeix–imab(Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑)適用，以期針對(duì)血栓中“紅”“白”兩種成份，到達(dá)更“全方面”溶栓，降低微循環(huán)阻塞,視為當(dāng)代心肌梗死治療學(xué)進(jìn)步。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第28頁中藥改變微循環(huán)、建立側(cè)枝循環(huán)中應(yīng)用步長腦心通能有效促進(jìn)缺血心肌側(cè)枝循環(huán)建立.在心肌梗塞區(qū)和邊緣血管密度顯著增加.還能有效降低心肌細(xì)胞損傷,保護(hù)心肌細(xì)胞.間有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抑制神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡、降低心腦血管發(fā)病危險(xiǎn)原因等作用。安全、無毒副作用?？偠灾褐兴幉介L腦心通也是一個(gè)有效改變微循環(huán)、建立側(cè)枝循環(huán)好藥。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第29頁上述微循環(huán)灌注認(rèn)識(shí)，只是依據(jù)試驗(yàn)?zāi)Ｐ?、觀察性研究或推論。還需開展臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證微循環(huán)灌注意義。缺血時(shí)間長短和/或再通時(shí)間是決定微循環(huán)功效最強(qiáng)因子。心肌梗死病人再灌注量取決于許多其它復(fù)雜、相相互關(guān)因子，包含再通前側(cè)枝循環(huán)范圍、罪犯動(dòng)脈殘余狹窄程度、梗死區(qū)域血管擴(kuò)張貯備、再灌注損傷程度以及壓力情況。長久缺血后心肌存活基本條件是保全完好微循環(huán)。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第30頁所以，成功再灌注治療最終目標(biāo)是保全滿意毛細(xì)血管血流量。在臨床慣用以反應(yīng)是否有再灌注標(biāo)志計(jì)有室壁活動(dòng)異常范圍、心電圖改變、AMI后心臟酶釋放，還有些不十分特異再灌注、梗死范圍標(biāo)志。決定微循環(huán)功效低下因子：冠脈閉塞短時(shí)間內(nèi)，多少不一心肌細(xì)胞壞死而微循環(huán)網(wǎng)絡(luò)仍保全完好。缺血時(shí)間延長，梗死節(jié)段中心心肌細(xì)胞和毛細(xì)血管開始同時(shí)壞死。毛細(xì)血管為死亡血細(xì)胞及碎片閉塞，毛細(xì)血管丟失其解剖學(xué)完整性。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第31頁TIMI2級(jí)流量病人微循環(huán)功效低下比TIMI3分流量廣泛（不論所謂再灌注為保何方案）。但最主要發(fā)覺是，盡管使用tPA病人梗塞相關(guān)血管血流恢復(fù)正常，但72%病人有微循環(huán)功效不良，而PTCA級(jí)僅有31%。這么，即使再通血流量到達(dá)TIMI3級(jí)，保守治療病人大多數(shù)一個(gè)月后在缺血區(qū)最少有一個(gè)無灌注節(jié)段。最近研究反應(yīng)顯影劑強(qiáng)化MRI資料證實(shí)，梗塞區(qū)進(jìn)行性微循環(huán)阻塞見于冠脈再通48小時(shí)后，這種損傷進(jìn)展機(jī)制還未完全明了?？赡苁窃偻ê笃渌鼨C(jī)制活化（如心肌細(xì)胞收縮、組織水腫、微血管痙攣）。急性心肌梗死診斷和治療新進(jìn)展第32頁5、急性心肌梗死治療：

從再通到灌注、從灌注到預(yù)后