循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座

護理評定健康史

身體情況心理社會情況輔助檢驗循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第1頁健康史

患病及治療經(jīng)過:了解病人患病起始時間，有沒有顯著誘因，主要癥狀及其特點（如癥狀出現(xiàn)急緩、部位、嚴重程度、連續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解原因等）有沒有伴隨癥狀（如心前區(qū)疼痛發(fā)作時是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、大汗、有沒有血壓、心率、意識改變），是否出現(xiàn)并發(fā)癥。是否進行了處理以及處理后效果怎樣。

生活史和家族史:

有沒有食物、藥品等過敏史，是否經(jīng)常攝入高熱量、高膽固醇、高脂肪、含鹽或含咖啡因過多食物，是否經(jīng)常暴飲暴食，有沒有煙酒癖好，每日吸煙、飲酒量級連續(xù)年限，是否已戒煙酒。病人居住地在城市還是農(nóng)村，居住條件是寬大、干燥，還是擁擠、潮濕，有沒有充分陽光；有沒有疫區(qū)居住史等，從事職業(yè)是腦力勞動還是體力勞動，是否需要注意力高度集中或久坐少動。了解病人直系親屬健康情況、患病、死亡情況及死亡年紀等，尤其注意問詢有沒有與遺傳相關(guān)心血管疾病，如肥厚型心肌病、原發(fā)性高血壓、冠心病等。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第2頁身體情況之-----心源性呼吸困難概念：指呼吸時病人感到空氣不足、憋氣、呼吸費勁。循環(huán)系統(tǒng)疾病病人多因為左心功效不全造成肺淤血、肺組織彈性下降，影響了氣體交換。其特點為活動、勞累時發(fā)生或加重，休息室緩解或減輕；仰臥時加重，坐位時減輕。

依據(jù)呼吸困難程度可分為：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸其中夜間陣發(fā)性呼吸困難如出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部發(fā)覺哮鳴音則患者出現(xiàn)了急性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第3頁身體情況之-----心悸概念：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)不適感。主要發(fā)病原因包含：心率失常心臟搏動增強，多見于貧血、高熱、甲狀腺功效亢進以及各種疾病所致心室肥大病人心臟神經(jīng)官能癥循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第4頁身體情況之-----發(fā)紺概念：普通是指血液中還原血紅蛋白增多，造成皮膚與粘膜展現(xiàn)青紫色現(xiàn)象。觀察部位：口唇、甲床、鼻尖、頰部。發(fā)紺分為三類：中心性發(fā)紺多因為肺淤血、肺水腫等原因造成肺氧合不足，使體循環(huán)毛細血管中還原血紅蛋白增多引發(fā)。周圍性發(fā)紺：因為周圍循環(huán)血流障礙，血流遲緩，毛細血管中氧氣在組織中過多消耗引發(fā)，常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、嚴重休克等?；旌闲园l(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第5頁身體情況之-----胸痛心絞痛：由心肌暫時性缺血引發(fā)，其經(jīng)典特點是病人在體力勞動、情緒激動或飽餐等誘因作用下發(fā)生胸骨后或心前區(qū)疼痛，呈壓榨、緊縮或憋悶感，可向左肩、頸、上肢放射，疼痛普通連續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或使用硝酸甘油后緩解心肌梗死：由嚴重而連續(xù)心肌缺血造成心肌壞死所致。疼痛部位、性質(zhì)同心絞痛，但程度猛烈、連續(xù)時間可達數(shù)小時，硝酸甘油不能緩解。肺梗死、急性心包炎及心臟神經(jīng)官能癥病人也可出現(xiàn)不一樣性質(zhì)胸痛。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第6頁身體情況之-----水腫

概念：指過多液體積聚在組織間隙。心源性水腫是右心功效不全主要表現(xiàn)。發(fā)生機制：因為右心衰竭時體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血容量降低，使腎血流量降低，繼發(fā)性醛固酮增多而引發(fā)水鈉潴留。靜脈壓怎搞使毛細血管內(nèi)壓力增高，使液體自毛細血管內(nèi)滲透至組織間隙量多于吸收量，從而造成水腫。特點：水腫先出現(xiàn)在身體下垂部位，普通病人易出現(xiàn)在雙下肢，臥床病人常出現(xiàn)于枕部、肩胛部及腰骶部等，嚴重水腫病人可出現(xiàn)胸腔和腹腔積液。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第7頁身體情況之-----體征心臟檢驗：視診:胸廓畸形、心尖搏動叩診:心濁音界----主動脈關(guān)閉不全心濁音界（靴形心）、二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）聽診：心臟瓣膜聽診區(qū)（5個，二尖瓣聽診區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)）聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外音、雜音、心包摩擦音心率：普通聽診二尖瓣聽診區(qū)一分鐘。心律：所能發(fā)覺最常見為期前收縮、心房顫動。期前收縮是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提起出現(xiàn)一次心跳，氣候有一較長間歇。假如期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，滴嗒二，滴滴嗒三。房顫聽診特點是心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和脈率少于心律，后者稱為脈搏短絀。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第8頁心理社會情況之-----應(yīng)激及應(yīng)對能力

每個人在生活中碰到應(yīng)激源刺激而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，如：血壓升高、心率加緊、擔(dān)心、焦慮等生理及心理反應(yīng)，而對于應(yīng)激，不一樣人應(yīng)對方式亦不一樣。應(yīng)了解病人性格特征，是否輕易情緒激動，有沒有精神擔(dān)心。研究證實，A型性格是冠心病危險原因之一，在對急性心肌梗死誘因統(tǒng)計中也發(fā)覺，情緒激動和精神擔(dān)心時引發(fā)疼痛發(fā)作最多見誘因。疾病常造成護理對象應(yīng)對能力下降，所以需要了解患病對病人日常生活、學(xué)習(xí)或工作影響，是否能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，正確面對現(xiàn)實。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第9頁心理社會情況之-----受教育情況

依據(jù)病人文化程度，能夠了解病人對疾病性質(zhì)、過程、預(yù)后及防治知識了解程度，以及對各種診療及護理服務(wù)態(tài)度和接收能力，可指導(dǎo)護理人員選擇適宜健康教育方式等。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第10頁心理社會情況之-----情緒情況有沒有焦慮、恐懼、抑郁、消極等心理反應(yīng)及其嚴重程度。循環(huán)系統(tǒng)疾病多為慢性病，在患病急性期，病人常因疾病一起嚴重癥狀如呼吸困難、疼痛伴瀕死感而產(chǎn)生恐懼或焦慮，在得到及時有效治療后，就會產(chǎn)生愉悅和感激情緒。在急性期過后康復(fù)期，部分病人常因為患病帶來生活上限制、病情重復(fù)、職業(yè)改變或提前退休、在家中角色地位改變、家人過分保護等原因而感到自尊受到威脅、進而產(chǎn)生抑郁、消極。普通來講，消極情緒不但可使心理活動失衡，而且可引發(fā)人體生理、生化發(fā)生改變，造成疾病發(fā)生和發(fā)展，因而主動情形可使機體功效活動保持高水平協(xié)調(diào)一致，不但有利于疾病康復(fù)，而且增強人體體力和精力，提升人工作效能。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第11頁心理社會情況之--家庭關(guān)系及居住環(huán)境

病人家庭組員組成，家庭經(jīng)濟、文化、教育背景對病人所患疾病認識，對病人關(guān)系和支持程度；家庭組員健康信念、對護理對象健康問題反應(yīng)以及所以給家庭關(guān)系帶來影響等；病人工作單位所能提供支持，有沒有醫(yī)療保?。徊∪顺鲈汉缶歪t(yī)條件，居住地域小區(qū)保健資源怎樣。經(jīng)過上述信息科了解和預(yù)測護理對象在家庭中地位對其休養(yǎng)和康復(fù)可能帶來影響。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第12頁臨床利用主班護士臺接診（硬卡上統(tǒng)計入院時間和方式、患者有沒有過敏史、體重、是否住院飲食）并即時通知醫(yī)生和責(zé)任護士責(zé)任護士經(jīng)過硬卡初步內(nèi)容深入詳細做好入院宣傳教育、測量生命體征、評定患者健康史、三單評分（導(dǎo)管、跌倒、壓瘡）并護理單統(tǒng)計循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第13頁輔助檢驗血液檢驗：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、肌酐、血糖、尿酸等。心電圖：是循環(huán)系統(tǒng)病人最常采取無創(chuàng)性檢驗之一。對各種心律失常診療有必定價值；急性心肌梗死病人出現(xiàn)特征性心電圖改變和動態(tài)演變。動態(tài)心電圖：能連續(xù)24小時甚至更長時間內(nèi)統(tǒng)計受檢驗者日常生活或工作狀態(tài)下心電信息。結(jié)合病人自覺癥狀和活動日志，可分析病人活動、癥狀與其心電圖改變之間關(guān)系。心電圖運動負荷試驗：選擇性心血管造影心超氣囊飄浮導(dǎo)管檢驗術(shù)循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第14頁護理之-----心源性呼吸困難護理診療(1)氣體交換受損與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染相關(guān)。

(2)活動無耐力與氧供需失調(diào)相關(guān)。

(3)焦慮與呼吸困難影響到病人日常生活及睡眠，病情呈加重趨勢相關(guān)。護理辦法⑴休息與體位：①臥床休息，依據(jù)病情需要取半臥位或端坐位。②急性左心衰：兩腿下垂坐位⑵給氧：⑶遵醫(yī)囑用藥：控制輸液速度⑷親密觀察病情改變⑸確定活動量和連續(xù)時間⑹幫助和指導(dǎo)病人生活自理循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第15頁護理之-----心源性水腫護理診療：(1)體液過多與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有(2)有皮膚完整性受損危險與水腫部位循環(huán)改變、軀體活動受限相關(guān)。護理辦法⑴休息與體位：臥床休息，下肢抬高；伴胸水或腹水病人宜采取半臥位。⑵飲食護理⑶病情監(jiān)測：水腫部位、范圍，測體重、腹圍；必要時統(tǒng)計24h液體出入量。⑷用藥護理：利尿劑效果及不良反應(yīng)⑸保護皮膚循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第16頁護理之-----心悸護理診療心輸出量降低與各種心律失常相關(guān)。護理辦法1）休息：⑴良性心律失常—適當活動和休息⑵嚴重心律失?！^對臥床休息，半臥位，防止左側(cè)臥位2）飲食：少許多餐，防止過飽及攝入剌激性食物、飲濃茶、咖啡，戒煙酒。3）嚴密觀察病情改變，尤其是心率、心律改變。心律失常聽診不應(yīng)少于1分鐘。4）消除焦慮情緒。循環(huán)系統(tǒng)評估和護理專家講座第17頁護理之-----暈厥