社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座

病例萬某某，男性，42歲，主訴：畏寒、發(fā)燒1天。患者1天前受涼淋雨后出現(xiàn)畏寒，發(fā)燒，體溫最高達39.3℃，自服用感冒靈后，癥狀未緩解，伴有少許咳嗽，咳痰，乏力，納差，今至我院門診就診。查體：T39.1℃，P106次/分，R20次/分，BP133/67mmHg。神志清楚，急性病容,表情自如,自動體位。皮膚無黃染、皮疹。未觸及顯著腫大淺表淋巴結(jié)。球結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇、肢端無發(fā)紺。胸廓對稱，雙肺語顫一致，叩診呈清音，兩肺呼吸音清，左下肺聞及少許濕啰音。輔助檢驗：血常規(guī)：白細胞數(shù)目18.5X109/L，中性粒細胞數(shù)目13.6X109/L，中性粒細胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第1頁問題：1、該患者診療什么？2、診療依據(jù)及判別診療？3、小區(qū)取得性肺炎常見病原體有哪些？4、重癥肺炎診療標準？5、該病怎樣治療，抗生素怎樣選擇？6、小區(qū)取得性肺炎轉(zhuǎn)診指征是什么？社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第2頁診療：小區(qū)取得性肺炎非重癥診療依據(jù)：中青年男性，42歲，有畏寒、發(fā)燒、咳嗽、咳痰癥狀。查體：T39.1℃，兩肺呼吸音清，左下肺聞及少許濕啰音。輔助檢驗：血常規(guī)：白細胞數(shù)目18.5X109/L，中性粒細胞數(shù)目13.6X109/L，中性粒細胞比率73.5%；胸部CT示：左下肺感染。社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第3頁判別診療1、肺結(jié)核：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱，盜汗，疲乏無力，體重減輕等，胸片見病變多在肺尖或者鎖骨上下，密度不均，消散遲緩，可有空洞或者肺內(nèi)播散，痰可找到結(jié)核分枝桿菌，普通抗菌無效。2、肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲，血白細胞普通不高，痰中發(fā)覺癌細胞可有確診。3、急性肺膿腫：早就可有表現(xiàn)和肺炎鏈球菌肺炎相同。不過伴隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫特征。胸片見膿腔及氣液平，易與肺炎相判別。社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第4頁肺炎分類CAP（

CommunityAcquiredPneumonia）:小區(qū)取得性肺炎HAP（

HospitalAcquiredPneumonia）:醫(yī)院取得性肺炎HCAP（Healthcare-associatedPneumonia）：醫(yī)療相關(guān)性肺炎社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第5頁小區(qū)取得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）

小區(qū)取得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上肺間質(zhì))炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第6頁

CAP診療依據(jù)

1、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)燒3、肺實變體征或濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢驗顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

14項中任一項加第5項，并除外其它肺部疾病，可確定診療。中華結(jié)核和呼吸雜志；29（10）651-655社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第7頁CAP診療依據(jù)社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第8頁CAP常見病原菌肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌（肺炎三弟兄）肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌（肺炎三姐妹）病毒社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第9頁我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志;(29)1:3-8社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第10頁我國CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBijie,etal..Unpublisheddata社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第11頁CAP病原學診療痰細菌學檢驗采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導痰。送檢：盡可能在0.5h內(nèi)送檢，最長不得>2h接種：鏡檢篩選合格標本：鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者百分比<1:2.5瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第12頁細胞學篩選標本合格標本

應是從下呼吸道咳出痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細胞少，而白細胞較多不合格標本

指唾液或唾液嚴重污染 痰標本，含鱗狀上皮 細胞多，而白細胞少IIIIIII社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第13頁檢測結(jié)果判斷（1）確定血、胸液培養(yǎng)出相同病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團菌血清抗體4倍升高，同時肺炎支原體抗體≥1：64，肺炎支原體抗體≥1：32，軍團菌抗體≥1：320呼吸道標本培養(yǎng)出非經(jīng)典病原體軍團菌抗體I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫）陽性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體呈4倍可4倍以上改變肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析）陽性

中華結(jié)核和呼吸雜志；29（10）651-655社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第14頁檢測結(jié)果判斷（2）有意義合格痰標本優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）或少許生長，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）入院三天內(nèi)屢次培養(yǎng)到相同細菌肺炎衣原體抗體IgG≥1：512，或IgM≥1:16(微量免疫熒光法）軍團菌抗體試管凝集試驗抗體滴度≥1：320，或間接免疫熒光法IgG≥1：1024無意義

培養(yǎng)上呼吸道正常菌群如：草綠鏈，非致病奈瑟菌，類白喉桿菌培養(yǎng)為各種少許生長菌（+—++）中華結(jié)核和呼吸雜志；29（10）651-655社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第15頁不一樣采樣方法對結(jié)果影響傳統(tǒng)臨床微生物學檢測方法(CM)約50%(54/109)病例結(jié)果陽性，55例陰性經(jīng)胸壁細針抽吸活檢標本培養(yǎng):44%(22/54)CM檢測陽性病例病原體取得證實;65%(36/55)CM檢測陰性病例分離出病原體在CM檢測陰性55例中,32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第16頁不一樣病原體檢驗方法社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第17頁特定細菌感染危險原因社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第18頁特定狀態(tài)下病原體社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第19頁總趨勢非經(jīng)典病原體尤其是肺炎支原體感染在我國CAP中占據(jù)主要地位，已成為首位致病原肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見致病菌混合感染較常見，以細菌合并非經(jīng)典病原體感染為最常見社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第20頁重癥肺炎（我國家標準準）意識障礙呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行機械通氣治療雙側(cè)或多葉肺炎，或入院48h內(nèi)病變擴大50%以上收縮壓BP≤90mmHg膿毒性休克少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性腎衰需透析

中華結(jié)核和呼吸雜志；29（10）651-655具備最少1項或以上者社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第21頁重癥肺炎（美國家標準準）主要標準

有創(chuàng)性機械通氣

膿毒性休克，須使用血管升壓類藥品次要標準

呼吸頻率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250

多肺段浸潤

意識含糊/定向障礙

尿毒血癥（BUN≥20mg/dL）

白細胞降低（白細胞計數(shù)＜4000/mm3）

血小板降低（血小板計數(shù)＜100000/mm3）

低體溫

低血壓，須進行主動液體復蘇具備主要標準1條或次要標準3條社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第22頁肺炎鏈球菌耐藥情況社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第23頁全球肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥情況第1個數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis()24:780–788社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第24頁美國PRSP分離率改變趨勢ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis;41:139–148社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第25頁.9-.9我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第26頁青霉素耐藥與年紀相關(guān)

(年，9家醫(yī)院）社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第27頁亞洲各地肺炎鏈球菌紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.1-99.3)國家或地域菌株數(shù)中介率(I,%)耐藥率（R，%）韓國991.077.8斯里蘭卡1185.110.2越南1043.887.5新加坡44054.1泰國2043.432.8中國大陸1003.071.0馬來西亞86011.4印度9800菲律賓10000LeeNY,etal.CID,;32:1463社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第28頁各地肺炎鏈球菌紅霉素耐藥情況RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,–;Year4,–;Year5,–).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis()24:780–788社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第29頁CAP經(jīng)驗性治療社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第30頁經(jīng)驗性抗菌藥品選藥依據(jù)

CAP最可能致病菌當?shù)鼗虮驹杭毦退巹討B(tài)抗菌藥品PK/PD如半衰期、組織濃度等是否已用過抗菌藥品，無效原因是否存在免疫功效低下，有沒有肝、腎功效減退社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第31頁我國對CAP診療分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者門診Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可能住院Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第32頁

需住院治療CAP以下情況之一，尤其是≥2項者，提議住院治療年紀>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)原因：COPD；糖尿病；慢性心、腎功效不全；易發(fā)生誤吸；近1年因CAP住院；精神??；脾切除，酗酒；營養(yǎng)不良體溫≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；動脈收縮壓<90mmHg；意識障礙；存在肺外感染，如敗血癥等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培養(yǎng)陽性或DIC證據(jù)；X片顯示大于2葉，出現(xiàn)空洞，擴散或胸水。中華結(jié)核和呼吸雜志；29（10）651-655社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第33頁門診病人既往健康，無多重耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險原因：阿奇霉素（強烈推薦，證據(jù)級別I級）有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥品應用或3個月內(nèi)應用過抗生素*或有其它DRSP感染危險原因呼吸喹諾酮（強烈推薦，證據(jù)級別I級）?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（強烈推薦，證據(jù)級別I級）在大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥性(MIC≥16μg/ml)肺炎鏈球菌感染率較高>25%)地域,無合并癥患者,也可考慮使用以上第2條中所列舉可選藥品(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.;44:S27-S72

社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第34頁CAP經(jīng)驗性抗菌治療——非ICU住院者病人/病原體首選備選住院（非ICU）伴危險原因或合并癥（COPD，肺炎史，糖尿病等）莫西沙星或左氟沙星或加替沙星頭孢曲松＋阿奇霉素護理院取得性CAP（G-B如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌可能性增加）頭孢曲松＋阿奇霉素頭孢曲松＋多西環(huán)素或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第35頁β內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ級證據(jù))

或β內(nèi)酰胺類+呼吸氟喹諾酮類(強烈推薦,Ⅰ級證據(jù))

青霉素過敏者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南

ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72CAP經(jīng)驗性抗菌治療——ICU住院者社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第36頁抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(哌拉西林鈉/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg);或：上述β內(nèi)酰胺+氨基糖苷類+阿奇霉素;或：上述β內(nèi)酰胺+氨基糖苷類+抗假單胞菌氟喹諾酮類青霉素過敏者可用氨曲南替換β內(nèi)酰胺類(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72CAP經(jīng)驗性抗菌治療——ICU住院者

（銅綠假單胞菌感染可能）社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第37頁加用糖肽類如：萬古霉素、替考拉寧

或：惡唑烷酮類如：利奈唑胺

(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。CAP經(jīng)驗性抗菌治療——ICU住院者

（CA-MRSA感染可能者）ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第38頁病人/病原體首選備選老年伴慢性酒精中毒者CAP（肺炎克雷伯桿菌多見）頭孢曲松＋阿奇霉素頭孢噻肟＋紅霉素（或左氟沙星）或：頭孢吡肟＋紅霉素重癥肺炎伴菌血癥，肺炎鏈球菌高度或完全耐藥(對大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢類和青霉素耐藥，對呼吸喹諾酮高效)頭孢曲松＋莫西沙星（或左氟沙星）萬古霉素＋阿奇霉素CAP經(jīng)驗性抗菌治療——ICU住院者ClinicalInfectiousDiseases;44:S27–72社區(qū)獲得性肺炎PBL教學案例專家講座第39頁CAP治療有效評價及處理標準

（48h－72h）有效標準體溫下降