人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病

人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第1頁作者:劉偉、常立文單位:華中科技大學第六章

新生兒與新生兒疾病人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第2頁新生兒缺氧缺血性腦病第五節(jié)人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第3頁重點難點熟悉了解掌握新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度及診療標準新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機制新生兒缺氧缺血性腦病治療及預防人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第4頁定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢驗診療治療預后和預防兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第5頁6

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引發(fā)部分或完全缺氧、腦血流降低或暫停而造成胎兒或新生兒腦損傷。是引發(fā)新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要原因之一。定義兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第6頁7缺氧是關(guān)鍵圍生期窒息是最主要病因其它出生后肺部疾患

心臟病變

大量失血或重度貧血病因兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第7頁8腦血流改變：腦血流重新分布腦血管自主調(diào)整功效障礙腦組織代謝改變

能量衰竭

細胞膜上鈉鉀泵功效不足

Ca2+通道開啟異常

氧自由基損傷

興奮性氨基酸神經(jīng)毒性

發(fā)病機制兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第8頁9

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第9頁10大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第10頁11矢狀旁區(qū)損傷圖解兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第11頁12缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其它器官不發(fā)生缺血損傷腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第12頁13

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability）

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特征不一樣而含有對損害特有高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍白質(zhì)區(qū)兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第13頁14

腦血管自主調(diào)整功效障礙腦血管自主調(diào)整功效障礙血壓高血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過分灌注腦血流降低

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第14頁15腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功效不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸神經(jīng)毒性兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第15頁16細胞膜上鈉鉀泵功效不足細胞膜上鈉鉀泵功效不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦水腫兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第16頁17Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細胞損傷受Ca2+調(diào)整酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第17頁18ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca2+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第18頁19Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑，突觸后谷氨酸回攝↓能量連續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸神經(jīng)毒性兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第19頁20腦水腫早期主要病理改變選擇性神經(jīng)元死亡（多見于足月兒）

部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成病理學改變兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第20頁出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及連續(xù)時間兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第21頁

臨床表現(xiàn)取決于缺氧連續(xù)時間和嚴重程度，依據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有沒有驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度。兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第22頁意識激惹

嗜睡

昏迷肌張力

正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱

消失驚厥可有肌陣攣

常有有，可呈連續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭無有

顯著瞳孔改變擴大縮小不等大、對光反射消失EEG正常低電壓，可有癇樣放電暴發(fā)抑制，等電位病程及預后癥狀在72h內(nèi)消失，癥狀在14d內(nèi)消失，癥狀可連續(xù)數(shù)周，病死率高，

預后好

可能有后遺癥存活者多有后遺癥分度

輕度中度

重度

HIE臨床分度兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第23頁輔助檢驗血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描核磁共振（MRI）腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第24頁血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第25頁兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第26頁左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第27頁冠狀切面：腦實質(zhì)回申顯著增強，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第28頁圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側(cè)腦室顯示清楚→腦水腫消失頭顱B超兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第29頁頭顱B超后冠狀切面：枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第30頁CT掃描彌漫性腦水腫、室管膜下出血（箭頭）左額葉不足水腫（箭頭）兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第31頁CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第32頁左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)高低相間柱狀影消失T1WI雙側(cè)大腦皮層呈線條狀高信號；T2WI雙側(cè)彌漫性腦水腫，白質(zhì)信號增高，灰質(zhì)變薄，灰白質(zhì)分界消失重度HIET1WIT2WI頭顱MRI兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第33頁頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第34頁頭顱MRI重度HIET1WI（1d）T1WI（14d）雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血，

頂枕葉可見“腦回征”（箭頭）額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第35頁T1WI：腦室周圍白質(zhì)軟化T2WI：腦室周圍白質(zhì)軟化頭顱MRI兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第36頁腦電圖客觀反應(yīng)腦損害程度、判斷預后有利于驚厥診療在生后1周內(nèi)檢驗表現(xiàn)為腦電活動延遲、異常放電，背景活動異常（以低電壓和暴發(fā)抑制為主）

等

振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖一個簡化形式簡便、可床邊連續(xù)監(jiān)測危重新生兒腦功效、評定HIE程度及預測預后兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第37頁有明確可造成胎兒宮內(nèi)窘迫異常產(chǎn)科病史，以及嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)［胎心<100次，連續(xù)5min以上和（或）

羊水Ⅲ度污染］，或在分娩過程中有顯著窒息史。出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分，并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7.00。出生后很快出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并連續(xù)24h以上，如意識改變（過分興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變

（

增高或減弱），原始反射異常（

吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時可有驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高。排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引發(fā)抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其它先天性疾病所引發(fā)腦損傷。

足月兒HIE診療標準同時具備以上4條確診

第4條暫不能確定者擬診病例

當前尚無早產(chǎn)兒HIE診療標準！

兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第38頁39支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療

治療兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第39頁維持良好通氣功效

—支持療法中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍防止PaO2過高或PaCO2過低支持治療兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第40頁維持腦和全身良好血液灌注

—支持療法關(guān)鍵辦法防止腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第41頁維持血糖在正常范圍（75～100mg/dl）

—保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／（kg·min）監(jiān)測血糖依據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒缺氧缺血性腦病第42頁苯巴比妥首選

負荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入

若不能控制驚厥→1小時后加10mg/kg

12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功效不良者用，劑量同上安定頑固性抽搐者加用

每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg灌腸控制驚厥兒科學（第9版）人衛(wèi)兒科學生兒