中國醫(yī)療保險制度

中國醫(yī)療制度1中國醫(yī)療保險制度第1頁本章內(nèi)容中國醫(yī)療保障制度形成主要歷程醫(yī)療保險制度包含哪些內(nèi)容？中國新醫(yī)改內(nèi)容及目標中國補充醫(yī)療保險及案例2中國醫(yī)療保險制度第2頁一、醫(yī)療保險主要模式模式資金起源代表國家優(yōu)點缺點國家衛(wèi)生服務(wù)模式政府撥款，醫(yī)院提供無償治療英國，前蘇聯(lián)，北歐公平性，控制成本政府負擔重，醫(yī)療質(zhì)量差社會保險模式雇主和雇員繳納，政府補助德國政府監(jiān)督，自主選擇權(quán)雇主負擔重商業(yè)保險模式市場規(guī)律運行，盈利為目標美國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升公平性較差醫(yī)療儲蓄模式雇主和雇員分攤新加坡減輕政府壓力缺乏共濟和互助3中國醫(yī)療保險制度第3頁我國病人消費行為分析“小病大醫(yī)”和“一病多醫(yī)”浪費現(xiàn)象“一人公費全家享受福利”無監(jiān)控現(xiàn)象不遵醫(yī)囑消費行為4中國醫(yī)療保險制度第4頁中國社會醫(yī)療制度變革歷程新醫(yī)改，逐步實現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)-1994-19961998“兩江”（鎮(zhèn)江、九江）試點擴大試點城市職員基本醫(yī)療保險制度建立《國務(wù)院關(guān)于建立城市職員基本醫(yī)療保險制度決定》國發(fā)1998第44號文計劃經(jīng)濟時代：公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村、城市醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險20世紀50年代初

經(jīng)費對象特點缺點公費醫(yī)療國家和各級政府財政事業(yè)單位人員及大專院校在校學(xué)生幾乎全部無償，保障水平較高覆蓋面較小，費用增加過快勞保醫(yī)療企業(yè)生產(chǎn)成本國有、城鎮(zhèn)集體全部制企業(yè)職員幾乎是全部無償，保障水平較高覆蓋面較小，共濟能力較差，費用增加過快農(nóng)村合作醫(yī)療個人、村級集體補助農(nóng)民鄉(xiāng)村小區(qū)自行組織保障水平低，共濟能力較差，抗風(fēng)險能力差二、5中國醫(yī)療保險制度第5頁

改革前醫(yī)療體系20世紀50年代公費醫(yī)療制度適合用于機關(guān)和事業(yè)單位工作人員

適合用于企業(yè)職員勞保醫(yī)療制度農(nóng)村合作醫(yī)療制度

適合用于農(nóng)村居民6中國醫(yī)療保險制度第6頁傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度基本情況---------中國傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度始建于20世紀50年代。由面向城鎮(zhèn)居民公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和面向農(nóng)村居民合作醫(yī)療三種制度共同組成。

公費醫(yī)療是對國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員實施無償治療和預(yù)防疾病一個福利制度。勞保醫(yī)療是我國對實施勞動保險企業(yè)職員及其家眷要求傷病無償醫(yī)療及預(yù)防疾病醫(yī)療保險制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一個集資醫(yī)療制度，醫(yī)療費用由集體和個人共同負擔，在看病時享受部分無償醫(yī)療服務(wù)。

“合作醫(yī)療”、“保健站”、“赤腳醫(yī)生”是合作醫(yī)療制度三大支柱。

7中國醫(yī)療保險制度第7頁缺乏穩(wěn)定醫(yī)療基金起源醫(yī)療費用增加過快，財政不堪重負對醫(yī)療供需雙方缺乏有效費用制約機制，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務(wù)社會化程度低缺乏風(fēng)險互助共濟功效早期醫(yī)療保障弊端8中國醫(yī)療保險制度第8頁我國人口基數(shù)龐大，人口越來越多，政府企業(yè)醫(yī)療開支不堪重負為何要醫(yī)改？2.經(jīng)濟逐步發(fā)展，群眾對醫(yī)療需求向多樣化、多層次服務(wù)發(fā)展3.疾病多發(fā)當代社會，醫(yī)療資源需要更有效配置9中國醫(yī)療保險制度第9頁

補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險商業(yè)健康保險

主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助社會慈善捐助三、中國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系（重點）10中國醫(yī)療保險制度第10頁醫(yī)療市場化贊成

①醫(yī)療水平改進A.有利于打破醫(yī)療行業(yè)技術(shù)和制度雙重壟斷，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)療福利分配公平。B.有利于吸引社會資金進入醫(yī)療領(lǐng)域，吸引醫(yī)療人才，改進醫(yī)療器械。

②實現(xiàn)及時就醫(yī)因為市場化引導(dǎo)，醫(yī)療領(lǐng)域有了利潤空間，使百姓方便就診診所、醫(yī)院增多?；颊咭罁?jù)自己需要選擇自己需要醫(yī)療機構(gòu)就診。

11中國醫(yī)療保險制度第11頁醫(yī)療市場化反對

①看病貴藥價貴以藥品高利潤，拉動醫(yī)院經(jīng)濟效益，維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)

12中國醫(yī)療保險制度第12頁案例一：醫(yī)院亂收費這是一項“中國之最”：一位老人在哈爾濱某醫(yī)院住院66天，住院費用139.7萬元，平均天天2萬多元。而病人家眷又在醫(yī)生提議下，自己花錢買了400多萬元藥品交給醫(yī)院，作為搶救急用，累計耗資達550萬元。但以后，老人還是因搶救無效而病逝?！白钭屛遗幻靼资俏腋赣H在8月6日逝世，不過8月8日還在做痰培養(yǎng)檢驗。”翁強表示，“我父親住院66天，醫(yī)院收了88天錢，而且到了8月15日結(jié)賬時，預(yù)交款剩下8萬元成了零?！睂τ诨颊呒揖鞆娏屹|(zhì)疑藥費和化驗費，二附院調(diào)查組于9月下旬向患者家眷遞交了一份初步調(diào)查匯報。調(diào)查匯報顯示，在用藥方面，醫(yī)院不是多收了就是漏收了，沒有一份收費單據(jù)合格；化驗方面，收費單比匯報單多出128次，2119份病房化驗匯報單中，合格只有35份。13中國醫(yī)療保險制度第13頁醫(yī)療市場化

②醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛給患者亂開單，增加檢驗費用，最終甚至造成病患死亡還要收費。出現(xiàn)大量無牌醫(yī)生，非法診所，醫(yī)療事故也不停增加。反對14中國醫(yī)療保險制度第14頁案例：同仁血案15中國醫(yī)療保險制度第15頁市場主導(dǎo)政府主導(dǎo)失去了市場活力，不過它能夠建立公益性醫(yī)療體系，而且預(yù)防醫(yī)生亂開藥等醫(yī)療領(lǐng)域信息不完全對稱，難以實現(xiàn)充分市場化。醫(yī)療市場化16中國醫(yī)療保險制度第16頁四、新醫(yī)改內(nèi)容及目標17中國醫(yī)療保險制度第17頁18中國醫(yī)療保險制度第18頁新醫(yī)改方案1加緊推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保工作。擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人力資源社會保障部負責(zé)19中國醫(yī)療保險制度第19頁新醫(yī)改方案2

初步建立國家基本藥品制度衛(wèi)生部負責(zé)衛(wèi)生部負責(zé)人力資源社會保障部、衛(wèi)生部負責(zé)國家發(fā)展改革委負責(zé)20中國醫(yī)療保險制度第20頁21中國醫(yī)療保險制度第21頁案例中央電視臺日前曝光，一個藥品從出廠到醫(yī)院賣給患者，中間利潤率竟然到達了幾十倍。比如：藥名:鹽酸奈福泮注射液，出廠價:每支0.32元；中標價:18.49元；醫(yī)院零售價:21.26元；中間利潤:超6500%。22中國醫(yī)療保險制度第22頁新醫(yī)改方案3

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)986個縣級醫(yī)院3549個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1154個城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)制訂基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃

+開啟實施招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師1000人培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員120000人培訓(xùn)城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員530000衛(wèi)生部國家發(fā)展改革委國家發(fā)展改革委國家發(fā)展改革委衛(wèi)生部制訂并出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)標準23中國醫(yī)療保險制度第23頁4

促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化9類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。補種乙肝疫苗農(nóng)村中年婦女常見病檢驗項目和補助。白內(nèi)障無償復(fù)明手術(shù)病區(qū)改爐改灶，爐灶維修建設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生廁所基本公共衛(wèi)生服務(wù)費>15元新醫(yī)改方案24中國醫(yī)療保險制度第24頁新醫(yī)改方案5

推進公立醫(yī)院改革試點25中國醫(yī)療保險制度第25頁26中國醫(yī)療保險制度第26頁27中國醫(yī)療保險制度第27頁四、補充醫(yī)療保險

公務(wù)員醫(yī)療補助商業(yè)醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療保險職員醫(yī)療互助

M1M2M3M428中國醫(yī)療保險制度第28頁商業(yè)醫(yī)療保險財產(chǎn)損失保險業(yè)務(wù)責(zé)任保險業(yè)務(wù)信用保險業(yè)務(wù)人身保險personalinsurance人壽保險lifeinsurance健康保險Healthinsurance意外傷害保險accidentinsurance保險企業(yè)業(yè)務(wù)分類（依年修訂版保險法）

醫(yī)療保險29中國醫(yī)療保險制度第29頁人身保險

personalinsurance以人生命為保險標，人生存或死亡為保險事件，當發(fā)生保險事件時，保險人按要求給付保險金一個保險業(yè)務(wù)，是期限較長險種。簡稱意外傷害保險，是以被保險人因在保險期限內(nèi)遭受意外傷害造成死亡或殘疾為保險給付條件一類保險。

人壽保險

lifeinsurance人身意外傷害保險accidentinsurance以人身體為保險對象，確保被保險人在因疾病或意外事故受到傷害時醫(yī)療費用支出或收入損失取得賠償一類人身保險。健康保險

healthinsurance30中國醫(yī)療保險制度第30頁人身保險基本標準保險利益標準最大誠信標準近因標準31中國醫(yī)療保險制度第31頁保險利益標準陳先生和王小姐相戀多年，已到了談婚論嫁階段，但無奈因為工作關(guān)系，兩人常年兩地分居。年情人節(jié)，王小姐為給未婚夫陳先生一個驚喜，為其投保了一份保險期限為20年兩全保險。不巧是，陳先生在歸家途中，遭遇車禍不幸逝世。王小姐在幫助陳先生父母一起料理完后事以后，想起自己為陳先生買兩全險，隨即向保險企業(yè)提出了理賠申請。但保險企業(yè)以“投保人在投保時對被保險人不含有保險利益”為由拒絕支付保險金。32中國醫(yī)療保險制度第32頁最大誠信標準李某為其妻王某向保險企業(yè)投保了一份終生保險，附加意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及提前給付特約，指定受益人為李某。投保時李某在投保單上被保險人身體情況一欄中填寫了“健康”二字。保險企業(yè)對王某進行了全方面體檢，結(jié)果顯示抗陽性、脂肪肝等，保險企業(yè)以重疾險加費承保。以后，王某因肝臟疾病住院，并確診為肝癌。故李某向保險企業(yè)申請重疾保險理賠。保險企業(yè)調(diào)查發(fā)覺，王某在投保前曾患過慢性乙型肝炎，但李某在投保時并未通知此事，保險企業(yè)遂以李某違反如實通知義務(wù)為由拒絕給予理賠。33中國醫(yī)療保險制度第33頁近因標準某被保險人投保了人身意外傷害保險，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天，被保險人因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險人進行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生要求藥品劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具死亡證實是：遲發(fā)性青霉素過敏。34中國醫(yī)療保險制度第34頁案例分析一個意見是被保險人是在接收疾病治療過程中死亡，不屬于“意外傷害”范圍。因為被保險人投保是人身意外傷害險，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險，所以，保險人不應(yīng)負擔給付保險金責(zé)任。另一個意見是盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡，但因為遲發(fā)性青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然意外事件，尤其對于含有過敏體質(zhì)人來說，不能認為身體僅對某種物質(zhì)過敏就認定是次健康體。35中國醫(yī)療保險制度第35頁所以，因為青霉素過敏造成死亡，能夠比照中毒死亡處理，而不能認為是因疾病造成死亡。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡可能性，只能視為意外死亡。所以保險人應(yīng)按照人身