結(jié)核的現(xiàn)狀與對(duì)策

結(jié)核的現(xiàn)狀與對(duì)策第1頁/共56頁結(jié)核的現(xiàn)狀與對(duì)策第2頁/共56頁

中國是全球結(jié)核病第二大高負(fù)擔(dān)國家，為有效控制結(jié)核病，作者復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)綜合如下：基礎(chǔ)、實(shí)驗(yàn)方面診斷鑒別技術(shù)方面治療及有關(guān)耐藥方面第3頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（一）國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目：γ-干擾素檢測技術(shù)（外周血）可作為特異性抗原進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫檢測。用于結(jié)核病的輔助診斷。第4頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（二）谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）m1基因缺失可能是結(jié)核治療患者發(fā)生肝損傷的易感基因型（病例組106例，對(duì)照組106例）第5頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（三）單核細(xì)胞趨化蛋白-1基因多態(tài)性與肺結(jié)核易感性有關(guān)——中國漢族人群中國漢族人群肺結(jié)核易感基因結(jié)果已有一些資料報(bào)告（基因單倍型）第6頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（四）多種基因分型技術(shù)識(shí)別結(jié)核分枝桿菌。MTB散在分布重單位分型方法簡單、快速，結(jié)果有效、可靠，可在大規(guī)模的TB病分子流行病學(xué)中應(yīng)用（國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目）第7頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（五）重組MTB蛋白篩查結(jié)核分枝桿菌有望用于MTB感染的篩查（國家863計(jì)劃資助項(xiàng)目）第8頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（六）細(xì)胞色素P450-2E1基因多態(tài)性與抗結(jié)核藥物性肝損害顯著相關(guān)C1/C1野生基因型是引起抗癆藥物性肝損害的易患因素之一第9頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（七）MTB熱休克蛋白16.3及合成肽誘導(dǎo)α鼠免疫應(yīng)答研究提示二者均有望成為TB病疫苗的候選組分。（國家863計(jì)劃資助項(xiàng)目）第10頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（八）分泌蛋白MPT64鑒定MTB復(fù)合群是一種準(zhǔn)確、快速和簡便方法，值得臨床推廣應(yīng)用（國家科技重大專項(xiàng)資助項(xiàng)目）第11頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（九）維生素D受體基因Fok1多態(tài)性與結(jié)核易感性有關(guān)。（1980-2007相關(guān)文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)論）第12頁/共56頁基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方面（十）應(yīng)用比較蛋白質(zhì)組學(xué)方法篩選出肺結(jié)核患者發(fā)病免疫相關(guān)蛋白質(zhì)，其中冠優(yōu)蛋白1A和普列克底物蛋白可能通過對(duì)單核巨噬細(xì)胞作用調(diào)節(jié)在肺結(jié)核病中起著重要作用。第13頁/共56頁診斷、鑒別技術(shù)方面（一）胸膜結(jié)核瘤83例（2005-2008年）病理所見：肉芽腫性炎癥，干酪壞死，凝固壞死，淋巴細(xì)胞，類上皮細(xì)胞，朗漢斯巨細(xì)胞，炎癥細(xì)胞，膿細(xì)胞，組織細(xì)胞，瘢痕組織其中15例穿刺抗酸桿菌染色陽性其中21例穿刺MTB培養(yǎng)陽性第14頁/共56頁第15頁/共56頁第16頁/共56頁第17頁/共56頁第18頁/共56頁胸膜結(jié)核瘤X線胸片：63例為類圓形

68例為單發(fā)者

15例為多發(fā)者

46例右下肺居多胸部CT片：病灶密度不均勻40例伴鈣化9例強(qiáng)化掃描65例密度不均勻第19頁/共56頁胸膜結(jié)核瘤是結(jié)核性胸膜炎發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要過程。掌握其臨床、病理和影像學(xué)特征對(duì)診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。第20頁/共56頁診斷、鑒別技術(shù)方面（二）艾滋病合并腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核11例臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)熱、腹痛、腹瀉等CD4<50x106/L腹部CT增強(qiáng)掃描出現(xiàn)典型環(huán)狀強(qiáng)化為特征有條件可用腹腔鏡活檢淋巴結(jié)做病理學(xué)檢查，并進(jìn)行淋巴結(jié)培養(yǎng)，PCR檢測MTB第21頁/共56頁診斷、鑒別技術(shù)方面（三）細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)聯(lián)合熒光定量PCR檢測TB-DNA較抗酸染色可更加準(zhǔn)確、快速地診斷淋巴結(jié)核引起的體表腫塊。第22頁/共56頁診斷、鑒別技術(shù)方面（四）結(jié)核病與結(jié)節(jié)病鑒別診斷實(shí)時(shí)定量PCR方法檢測石蠟包埋病理組織中的MTBDNA具有靈敏度和特異度高，操作簡單，結(jié)果可靠。將MTBDNA為1.14*103拷貝/ml作為定量標(biāo)準(zhǔn)可提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。第23頁/共56頁診斷、鑒別技術(shù)方面（五）非結(jié)核分枝桿菌（NTM）CT表現(xiàn)診斷價(jià)值NTM肺部病變表現(xiàn)為支擴(kuò)，主要為右肺葉、左肺上葉舌段，并且合并其他空洞、結(jié)節(jié)等。呈實(shí)變影，較少出現(xiàn)干酪壞死，合并其他改變。肺部病變?yōu)槎喟l(fā)薄壁空洞樹芽征表現(xiàn)合并結(jié)節(jié)、空洞等第24頁/共56頁第25頁/共56頁第26頁/共56頁第27頁/共56頁診斷、鑒別技術(shù)方面（六）誤診為間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的肺結(jié)核12例臨床分析北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)2003-2007年住院230例胸部CT表現(xiàn)為ILD樣改變回顧分析。活動(dòng)性肺TB的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺組織標(biāo)本顯示上皮樣肉芽腫或抗酸染色陽性，經(jīng)抗結(jié)核治療后肺內(nèi)病變吸收。結(jié)論對(duì)病程短、發(fā)熱及肝脾和淋巴結(jié)腫大，CT表現(xiàn)為ILD的患者應(yīng)排除肺TB。第28頁/共56頁第29頁/共56頁第30頁/共56頁第31頁/共56頁診斷、鑒別技術(shù)方面（七）胸腔積液中血管生成素-2（Ang-2）對(duì)惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值A(chǔ)ng-2診斷TB性胸腔積液敏感度和特異度高于血清腺苷脫氨酶，而胸水相比敏感相當(dāng)?shù)厍环e液中腺苷脫氨酶仍是首選指標(biāo)檢測Ang-2含量可作為輔助手段第32頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（一）研究CD4+、CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞消除聯(lián)合左氧氟沙星治療促進(jìn)結(jié)核病小鼠的特異性細(xì)胞免疫，使肺內(nèi)病變有所改善，可降低病死率。（國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目）第33頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（二）復(fù)治肺TB標(biāo)準(zhǔn)方案評(píng)價(jià)全間歇復(fù)治方案2H3R3Z3E3S3或者6H3R3E3近20+年的應(yīng)用評(píng)價(jià)：平均治愈率達(dá)90.4%，失敗率為3.1%世界銀行項(xiàng)目近5年平均治愈率82.9%，失敗率3.0%，復(fù)發(fā)率達(dá)12%第34頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（三）耐多藥（MDR-TB）廣泛耐藥（XDR-TB）結(jié)核病治療失敗分析（國外資料）合并HIV感染有抗癆史對(duì)氧氟沙星耐藥治療開始涂片（+）結(jié)論：提高患者依從性，減少復(fù)治病例第35頁/共56頁結(jié)核治療及a耐藥方面（四）WHO對(duì)MDR-TB管理策略持續(xù)不變政府承諾質(zhì)量保證，培養(yǎng)、藥敏、及時(shí)的診斷正確管理病人，合理二線藥物有質(zhì)量保證，抗癆藥不間斷標(biāo)準(zhǔn)登記報(bào)告系統(tǒng)第36頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（五）WHO在耐藥TB病管理指南（2008年）第1組一線口服藥：H.R.E.Z,利福布汀第2組注射用藥：鏈霉素，卡拉霉素，阿米卡星，卷曲霉素第3組氟喹諾酮類：莫西沙星、左氧氟沙星第4組口服抑菌二線：乙（丙）硫異煙胺、環(huán)絲氨酸，特立奇酮，PSA療效不確切藥物：氯法齊明，利奈唑胺，阿莫西林/克拉維酸，氨硫尿，泰能，高劑量INH和克拉霉素第37頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（六）耐一線藥及注射藥對(duì)MDR-TB治療研究（國外）結(jié)論：本研究結(jié)果同以往報(bào)道不一致，除耐鏈霉素MDR-TB患者外，對(duì)其它一線藥和注射藥物耐藥并不影響MDR-TB和XDR-TB的治療效果（1996-2005的211例回顧分析）第38頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（七）耐多藥/廣耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家部長級(jí)會(huì)議（2009年4月，北京）中國獲3300萬美元資助，承諾到2015年實(shí)現(xiàn)MDR-TB患者普遍獲得診斷和治療第39頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（八）硝酸還原酶（NRA）試驗(yàn)快速檢測利福平耐藥多中心研究（國外）結(jié)論：用NRA法檢測利福平耐藥與比例法的符合率為100%，但NRA法更為快速、簡便，尤其適用于條件有限的微生物實(shí)驗(yàn)室。第40頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（九）短程化療結(jié)合局部注射治療淺表淋巴TB分析（北京301）結(jié)論：局部藥物濃度較高，加速殺滅MTB減少耐藥產(chǎn)生藥物總量明顯減少，藥物局部積聚，對(duì)聽力、腎、神經(jīng)損害減少對(duì)各型淺表淋巴結(jié)結(jié)核及非MTB均有效藥物經(jīng)淋巴管等流向周圍淋巴結(jié)對(duì)潛在病變同步治療，阻止復(fù)發(fā)第41頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十）國外一組資料關(guān)于氟喹諾酮耐藥率上升氟喹諾酮類治療耐藥TB病是一類重要藥物，已被推薦用于MDR-TB的治療；然而印度孟買報(bào)告耐藥上升明顯，應(yīng)引起各國高度重視。第42頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十一）支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)支氣管結(jié)核（EBTB）：既往的支氣管內(nèi)膜TB流行病學(xué)特點(diǎn)：活動(dòng)性肺TB并發(fā)EBTB約10-40%痰菌陽性占60-70%單純性EBTB5-10%（無肺內(nèi)TB）女性>男性2：1-3：1青中年多于老年第43頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十二）支氣管結(jié)核分型（支氣管鏡下分型）Ⅰ型炎癥浸潤型Ⅱ型潰瘍壞死型Ⅲ型肉芽增殖型Ⅳ型瘢痕狹窄型Ⅴ型管壁軟化型另外CT三維圖像：可計(jì)算病變累及范圍，準(zhǔn)確掌握氣道狹窄程度，為介入治療方案提供重要參考。第44頁/共56頁第45頁/共56頁第46頁/共56頁第47頁/共56頁第48頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十三）（一）活動(dòng)性EBTB的治療全身藥物治療：按指南要求將EBTB歸為肺外TB，療程12個(gè)月以上氣道內(nèi)局部用藥：局部藥物濃度增加提高對(duì)殺菌、抑菌的效果糖皮質(zhì)激素：不宜使用支氣管腔內(nèi)介入治療對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型以清除分泌物配合局部用藥可用冷凍、熱燒灼等方法用支架只能是硅酮或金屬膜，以方便取出第49頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十四）（二）非活動(dòng)性EBTB治療多為Ⅳ、Ⅴ型首選為腔內(nèi)介入治療，改善肺功為目的優(yōu)點(diǎn)與外科手術(shù)比操作簡單，創(chuàng)傷程度輕，術(shù)后恢復(fù)快第50頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十五）結(jié)核病的免疫治療（一）誘導(dǎo)保護(hù)性Th1免疫反應(yīng)γ-干擾素：巨噬細(xì)胞激活劑IL-2：是Th1細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子α-干擾素：誘導(dǎo)CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生γ-干擾素第51頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十六）（二）抑制病理性免疫應(yīng)答的免疫治療TGF-β：生長因子抑制劑IL-10：受體抗體上述有望作為免疫治療目標(biāo)之一第52頁/共56頁結(jié)核治療及耐藥方面（十七）（三）分枝桿菌疫苗分枝桿菌的熱休克蛋白R(shí)uTI：是一種由MTB特異性片段組成的實(shí)驗(yàn)性治療疫苗母牛分枝桿菌疫苗（微卡），有文章報(bào)告用以輔助治療復(fù)治涂陽肺TB，能增強(qiáng)細(xì)胞活性，促進(jìn)肺部病灶吸收，提高轉(zhuǎn)陰率，且安全性好。是WHO唯一被推薦的免疫治療制劑。