經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋磨技術(shù)的應(yīng)用

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋磨技術(shù)的應(yīng)用第1頁/共88頁經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋磨技術(shù)的應(yīng)用第2頁/共88頁男性，72歲，發(fā)作性心前區(qū)疼痛1年、加重9小時(shí)高血壓10年，吸煙30年，30支/日ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-9導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.2mVcTnT：0.17ng/ml診斷：急性非ST段抬高性心肌梗死高血壓病2級(jí)第3頁/共88頁右冠第4頁/共88頁左冠第5頁/共88頁P(yáng)CI6FJL3.5GuidingSTBILIZERBMW2.0*20mm球囊2.5*20mm球囊2.5*28mmEXCEL第6頁/共88頁第二次PCI7FXB3.5GuidingSTBILIZERBMW第7頁/共88頁旋磨后KISSING:2.5*20mm2.0*20mm第8頁/共88頁EXCEL2.5*28mm,3.0*24mm第9頁/共88頁最終造影第10頁/共88頁旋磨技術(shù)發(fā)展歷史20世紀(jì)80年代早期由DavidAuth發(fā)明1988年初次用于患者的治療，在一些特殊病變?nèi)鐕?yán)重鈣化病變，旋磨技術(shù)幾乎是冠脈成型及支架植入術(shù)（PCI）順利完成不可缺少的一種技術(shù)Lille,France(Bertrand)Essen,Germany(Erbel)第11頁/共88頁旋磨的適應(yīng)證初發(fā)病變?cè)侏M窄病變單血管及多血管病變長(zhǎng)度超過25mm的長(zhǎng)病變分叉病變不適合支架術(shù)的血管(血管直徑小于2.0mm)支架之前的斑塊消融第12頁/共88頁非適應(yīng)證但經(jīng)常使用支架內(nèi)再狹窄旋磨支架術(shù)長(zhǎng)彌漫性病變?nèi)虏∽冇?無保護(hù)性左主干病變橋結(jié)合部病變“火車事故”沒有其他治療選擇或外科拒絕的患者第13頁/共88頁旋磨的禁忌證血栓左心功能不全橋病變撕裂無法過鋼絲的全堵病變第14頁/共88頁旋磨的優(yōu)點(diǎn)消除軟性、纖維化及鈣化的所有形態(tài)學(xué)斑塊形成一個(gè)光滑的內(nèi)腔通道，消除或減少血管壁的氣壓性創(chuàng)傷最小化血管壁的伸抻和彈性回縮第15頁/共88頁P(yáng)TCA術(shù)后旋磨術(shù)后第16頁/共88頁支架擴(kuò)張術(shù)旋磨支架術(shù)第17頁/共88頁操作原理驅(qū)動(dòng)桿導(dǎo)絲鉆石涂層磨頭1.25mm-2.5mm(0.25mmincrements)

鞘管

4.3FrenchO.D.第18頁/共88頁功能放入冠脈內(nèi)的旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)將斑塊磨除斑塊被磨成小的顆粒稱為微顆粒

微顆粒的大小為小于5微米（比紅細(xì)胞小)微顆粒被人體吞噬細(xì)胞系統(tǒng)降解第19頁/共88頁循證回顧第20頁/共88頁

ERBAC研究（TheexcimerLaserRotationalAtherectomyballoonangioplastycomparison）單中心、隨機(jī)性的前瞻性研究，入選658例復(fù)雜病變

準(zhǔn)分子+PTCA旋磨PTCA例數(shù)232231222手術(shù)操作成功率(%)77.289.279.76個(gè)月TVR(%)4642.431.9J

Am

Coll

Cardiol,1994,23:223A第21頁/共88頁第22頁/共88頁第23頁/共88頁第24頁/共88頁第25頁/共88頁第26頁/共88頁第27頁/共88頁CTO第28頁/共88頁開口病變第29頁/共88頁分叉病變第30頁/共88頁第31頁/共88頁第32頁/共88頁藥物支架時(shí)代，再狹窄已基本被解決。理論上對(duì)于嚴(yán)重鈣化的病變，旋磨可以減少鈣化斑塊的容量；同時(shí)，更為“光滑”的血管內(nèi)表面，使得藥物支架更能夠貼壁良好；另外，經(jīng)過旋磨的血管壁較少了鈣化病變對(duì)于藥物支架表面的損傷......第33頁/共88頁第34頁/共88頁SES

withRASESwithoutRAP值例數(shù)8169手術(shù)操作成功率(%)>98>98NS6個(gè)月TVR(%)6.87.9NSSirolimus-elutingstents（SES）andcalcifiedcoronarylesions:clinicaloutcomesofpatientstreatedwithandwithoutrotationalatherectomy（RA）CatheterCardiovascInterv.2006Dec;68(6):873-8.第35頁/共88頁Drug-elutingstentsversusbaremetalstentsfollowingrotationalatherectomyforheavilycalcifiedcoronarylesions:lateangiographicandclinicalfollow-upresultsJIntervCardiol.2007Apr;20(2):100-6.DESBMSP值例數(shù)27349個(gè)月管腔丟失(mm）0.11+/-0.71.11+/-0.90.0019個(gè)月TVR(%)7.438.10.004第36頁/共88頁GeorgGaul,MD，Hanusch-Krankenhaus維也納,奧地利Comprises2358patientswith3800lesionsForanalysisonlypatientswithsinglevesselinterventionfromJan.2000untilDec.20051033consecutivepatientswithandwithoutRotationalAtherectomyRotationalAtherectomywasusedin37.2%ofallinterventions,i.e.384patients第37頁/共88頁VariableNon-RotaRotapostial7,2%17,4%<0,00Restenosis2,3%4,2%=0,09RVD2,66+/-0,572,71+/-0,57ns.MLD0,83+/-0,50,79+/-0,4ns.lesionlength10,01+/-7,113,4+/-10,6<0,000BaselineDatanon-Rotavs.Rota第38頁/共88頁P(yáng)roceduralOutcomeVariableNon-RotaRotapstentdiameter3,09+/-0,513,11+/-0,47ns.stentlength16,32+/-7,3517,84+/-8,98ns.numberofstents1,44+/-0,751,57+/-0,82ns.%DES28,323,1%useIIb/IIIa21,345,1<0,001death@30d1,5%1,6%ns.第39頁/共88頁LongtermFollow-up:non-Rotavs.RotaVariableNon-RotaRotap1yearfollowupdeath3,5%2,9%ns.TVRduetosymptoms4,0%7,8%<0,02longtermfollowup@47mthsdeath6,3%6,2%n.s.TVRduetosymptoms5,4%8,3%=0,068第40頁/共88頁SummaryRotapatientsvs.Non-Rotasignificantlyolder,morepriorPCImoreostialsmoreLADmoreC-typemorein3-VDFollow-upwithslightlymoreTVRwithin1styearbutnotonthelongterm第41頁/共88頁旋磨系統(tǒng)組成（1）硬件：氣體供應(yīng)壓縮氣體壓縮氮?dú)猓∟itrogen）主機(jī)腳踏控制開關(guān)第42頁/共88頁旋磨系統(tǒng)組成（2）消耗品:磨頭導(dǎo)管推進(jìn)器指引導(dǎo)絲導(dǎo)絲扭轉(zhuǎn)夾

斑塊旋磨頭導(dǎo)引鋼絲第43頁/共88頁策略和手法磨頭逐漸增加直徑速度速減控制在不小于5,000轉(zhuǎn)/分每次運(yùn)行15-30秒(平均)分兩階段消除斑塊的75-85%較低的

PTCA第44頁/共88頁指引導(dǎo)管的選擇建議使用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管同軸性要好確信指引導(dǎo)管能容納最后使用的磨頭的尺寸第45頁/共88頁磨頭尺寸1.25-2.0mm2.15-2.5mm理想的轉(zhuǎn)速160,000-180,000轉(zhuǎn)/分150,000-170,000轉(zhuǎn)/分測(cè)試腳踏開關(guān)對(duì)系統(tǒng)的控制調(diào)整磨頭的轉(zhuǎn)速第46頁/共88頁旋磨的風(fēng)險(xiǎn)痙攣慢流或無再流撕裂或穿孔急性閉塞死亡第47頁/共88頁經(jīng)驗(yàn)分享第48頁/共88頁病例一男性，58歲，主因陣發(fā)性胸悶3年入院既往無高血壓、糖尿病病史，吸煙30年，30支/日ECG：心肌供血不足診斷：不穩(wěn)定型心絞痛第49頁/共88頁第50頁/共88頁2.5*18mmPARTENER2.5*13mm高壓球囊28ATM，22"6FJL3.5GuidingRunthrough

第51頁/共88頁最終造影第52頁/共88頁五天后患者突然胸痛……第53頁/共88頁6FEBU3.5GuidingBMW2.5*20mm球囊第54頁/共88頁病例二：首例旋磨男性，68歲，主因發(fā)作性胸悶、胸痛3年，加重1月入院ECG：心肌供血不足診斷：不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級(jí)第55頁/共88頁第56頁/共88頁球囊擴(kuò)張—不充分6FEBU3.5GuidingRunthrough2.0*20mm球囊第57頁/共88頁3.0*23mmFIREBIRD第58頁/共88頁第一次PCI術(shù)后第59頁/共88頁第二次PCI：10日后第60頁/共88頁8FJL4.0GuidingBMW,PT2LS2.5*15mm球囊第61頁/共88頁支架植入3.0*18mmFIREBIRD3.0*21mmPARTNER第62頁/共88頁最終造影第63頁/共88頁病例三男性，62歲，主因發(fā)作性心前區(qū)疼痛10余年、加重3年入院ECG：V1~V4ST段壓低0.01mm診斷：不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ級(jí)第64頁/共88頁第65頁/共88頁球囊通過困難1.5*20mm球囊2.5*20mm球囊第66頁/共88頁決定旋磨第67頁/共88頁球囊擴(kuò)張2.0*20mm第68頁/共88頁2.5*13mmFIREBIRD2.5*18mmFIREBIRD3.0*18mmFIREBIRD第69頁/共88頁嘗試CX：鋼絲未通過，患者血壓下降，疼痛，不能耐受，安放IABP，手術(shù)結(jié)束第70頁/共88頁最終造影第71頁/共88頁病例四男性，67歲，主因陣發(fā)性胸悶、胸痛半年，加重3月入院既往高血壓病史3年，無糖尿病、吸煙史ECG：正常診斷：不穩(wěn)定型心絞痛高血壓病3級(jí)第72頁/共88頁第73頁/共88頁6FEBU3.5BMW，Runthrough，StabilizerPlus2.0*10mm球囊，2.5*15mm球囊第74頁/共88頁球囊反復(fù)擴(kuò)張病變第75頁/共88頁旋磨：1.5mm磨頭，16~20萬轉(zhuǎn)/分，用時(shí)40秒2.5*36mmPARTNER第76頁/共88頁最終造影第77頁/共88頁男性，73歲，主因發(fā)作性心前區(qū)憋悶6年、加重1周入院ECG：正常診斷：不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ級(jí)病例五第78頁/共88頁器械7FXB3.5GuidingRunthough,PT2MS,旋磨導(dǎo)絲磨頭：1.5mm轉(zhuǎn)速：15~18萬轉(zhuǎn)/分第79頁/共88頁第80頁/共88頁旋磨第81頁/共88頁CX開通PT2MS第82頁/共88頁植入支架前Kissing第83頁/共88頁植入支架2.75*23mmCYPHER2.5*18mmCYPHER第84頁/共88頁LM植入支架3.5*18mmCYPHER第85頁/共88頁最終造影第86頁/共88頁小結(jié)……Rotationalatherectomyhasbecomeanichedeviceofgreatutilityintreatingheavilycalcified