結(jié)核分枝桿菌與結(jié)核病

結(jié)核分枝桿菌與結(jié)核病第1頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)核分枝桿菌與結(jié)核病

Mycobacteriumtuberculosis

andtuberculosis1905年諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)第2頁(yè)/共42頁(yè)

結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)在分類上屬于放線菌門、分枝桿菌屬，簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌。第3頁(yè)/共42頁(yè)Contents結(jié)核桿菌是如何發(fā)現(xiàn)？1結(jié)核桿菌的生物學(xué)特征2結(jié)核桿菌所致疾病3結(jié)核病的預(yù)防和治療4第4頁(yè)/共42頁(yè)MTB的發(fā)現(xiàn)

很早以前，法國(guó)杜鮑阿通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病人肺部有白色的、較硬的，象粟粒大小的一顆顆小結(jié)節(jié)，類似堅(jiān)果的核，稱之為“結(jié)核”。1815年，法國(guó)賴萘克醫(yī)生提出結(jié)核病不是一個(gè)局部疾病，可以侵犯全身，可在身體任何部位發(fā)生結(jié)核病灶。1881年，Koch致力于結(jié)核病病因的研究。

Koch認(rèn)為，“結(jié)節(jié)、結(jié)核”里肯定存在具有傳染性的病原菌。第5頁(yè)/共42頁(yè)1882年，Koch首先在結(jié)核病灶中發(fā)現(xiàn)了一種細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲的桿菌━結(jié)核桿菌，開(kāi)創(chuàng)了結(jié)核病研究的新記元，獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)。MTB的發(fā)現(xiàn)第6頁(yè)/共42頁(yè)MTB的生物學(xué)特征1、形態(tài)及染色

1．細(xì)長(zhǎng)略彎曲的桿菌，大小1～4X0.4μm；呈單個(gè)、分枝排列，或聚集成團(tuán)。

2.無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞、有莢膜；一、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特征第7頁(yè)/共42頁(yè)

2.染色方法：齊-尼（Ziehl-Neelsen）抗酸染色法（acid-faststain)

原理：細(xì)胞壁中含大量的脂質(zhì)，約占干重的60%。尤其是其中的分枝菌酸（mycolicacid）影響染料的滲透，且一旦著色便可抵抗鹽酸酒精的脫色作用。鏡檢

步驟：涂片、固定→石炭酸復(fù)紅結(jié)核桿菌呈紅色

背景為藍(lán)色鹽酸酒精脫色美藍(lán)復(fù)染加熱3~5分鐘第8頁(yè)/共42頁(yè)抗酸染色陽(yáng)性，分枝狀排列的細(xì)長(zhǎng)桿菌第9頁(yè)/共42頁(yè)3、培養(yǎng)特性[1]1．營(yíng)養(yǎng)要求較高：Lowenstein—Jensen（L-J）即羅氏培養(yǎng)基（含蛋黃、甘油、馬鈴薯、無(wú)機(jī)鹽和孔雀綠）

含脂質(zhì)生長(zhǎng)因子，刺激生長(zhǎng)抑制雜菌生長(zhǎng)⑴固體培養(yǎng)：2~3周見(jiàn)菌落生長(zhǎng)，呈顆粒、結(jié)節(jié)或花菜狀；乳白色或米黃色；不透明⑵液體培養(yǎng)：呈菌膜生長(zhǎng)2．專性需氧；PH6.5~6.8第10頁(yè)/共42頁(yè)●營(yíng)養(yǎng)要求高，結(jié)核桿菌生長(zhǎng)十分緩慢，12－18h才分裂一次，在固體培養(yǎng)基上15－30d才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的象“菜花”一樣的菌落。Mtb在羅氏培養(yǎng)基上的菌落形態(tài)第11頁(yè)/共42頁(yè)

結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中含有脂質(zhì)，脂質(zhì)可防止菌體水分丟失，故對(duì)干燥的抵抗力特別強(qiáng)。結(jié)核桿菌在濕潤(rùn)或干燥痰中可存活數(shù)周或數(shù)月，在塵埃中10d仍保持傳染性。對(duì)鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）利福平（RFP）等抗結(jié)核藥物敏感。4、抵抗力對(duì)乙醇敏感，在70%乙醇中2min死亡。對(duì)濕熱敏感，在液體中加熱62～63℃15分鐘或煮沸即被殺死。對(duì)紫外線敏感。第12頁(yè)/共42頁(yè)5、變異性1.細(xì)菌形態(tài)、及菌落形態(tài)的變異；2.抗原性變異：卡介苗BCG（BacillusCalmette-Guérin）1908年Calmette與Guerin對(duì)牛型結(jié)核桿菌（M.bovis）持續(xù)13年、230次傳代制成減毒活菌苗株。3．耐藥性變異[2]結(jié)核桿菌耐藥檢出率為20～50%,多重耐藥率為5%～20%。結(jié)核桿菌的耐藥性變異主要與其染色體基因突變有關(guān)。第13頁(yè)/共42頁(yè)L型變異結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外經(jīng)青霉素、環(huán)絲氨酸或溶菌酶誘導(dǎo)可影響細(xì)胞壁中肽聚糖的合成，異煙肼影響分枝菌酸的合成，均可導(dǎo)致其變?yōu)長(zhǎng)型，呈顆粒狀或絲狀。L形細(xì)菌常見(jiàn)于陳舊性肺結(jié)核和強(qiáng)力化療或用3種主要抗癆藥異煙肼、鏈霉素及乙胺丁醇等治療效果不佳的病人。因細(xì)胞壁缺陷，可逃避抗細(xì)胞壁抗體的作用而能在體內(nèi)長(zhǎng)期存留。第14頁(yè)/共42頁(yè)6致病性[3]致病性莢膜（capsule)脂質(zhì)蛋白質(zhì)多糖如索狀因子核酸是本菌的免疫原，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫結(jié)核菌素為主要成分，與蠟質(zhì)D共同刺激機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；

1）磷脂：促使單核細(xì)胞增生，造成結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死；2）分枝菌酸：與抗酸性有關(guān)（脂質(zhì)中的主要成分）；

3）蠟質(zhì)D：肽糖脂與分枝菌酸的復(fù)合物，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；并具有佐劑作用；1）與吞噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體3（CR3）結(jié)合，有助于結(jié)核分枝桿菌在宿主細(xì)胞上的粘附與入侵2）具有多種酶，可降解宿主組織中的大分子物質(zhì)，提供細(xì)菌繁殖所需要的營(yíng)養(yǎng)

多糖與結(jié)核桿菌的毒力有關(guān)，可使中性粒細(xì)胞增多，引起局部病灶細(xì)胞浸潤(rùn)。第15頁(yè)/共42頁(yè)7免疫性[4]感染免疫（infectionimmunity）又稱有菌免疫抗結(jié)核免疫主要是細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫與遲發(fā)型超敏反應(yīng)同時(shí)存在

第16頁(yè)/共42頁(yè)科赫現(xiàn)象免疫反應(yīng)—結(jié)核桿菌核糖體RNA引起超敏反應(yīng)—結(jié)核菌素蛋白和蠟質(zhì)D共同引起免疫和超敏反應(yīng)第17頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)核菌素試驗(yàn)

應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，來(lái)測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌能否引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)，以判定機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌有無(wú)免疫力。第18頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，一般表示無(wú)結(jié)核桿菌感染，機(jī)體無(wú)免疫力，應(yīng)接種卡介苗。

結(jié)核菌素第19頁(yè)/共42頁(yè)三、結(jié)核桿菌所致疾病[5]結(jié)核病是一個(gè)古老的疾病，至今仍然嚴(yán)重威脅著人類健康。近十幾年來(lái)，由于結(jié)核菌的耐藥性、

HIV/TB雙重感染移民（流動(dòng)人口）問(wèn)題使全球結(jié)核病控制工作面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。第20頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)核病基本情況據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)目前全球約有：1/3人口（20億）感染結(jié)核菌；2000萬(wàn)結(jié)核病人；每年有800萬(wàn)-1000萬(wàn)新發(fā)病例；每年300萬(wàn)人死于結(jié)核病；第21頁(yè)/共42頁(yè)全球約1/3人口感染TB。2011年新發(fā)病例870萬(wàn)，140萬(wàn)人死亡。世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀[6]第22頁(yè)/共42頁(yè)我國(guó)結(jié)核病現(xiàn)狀

我國(guó)的結(jié)核病疫情依然十分嚴(yán)重，是世界上結(jié)核病患病率最高的22個(gè)國(guó)家之一。是耐藥結(jié)核病最多的全球27個(gè)國(guó)家之一。每年新登記的結(jié)核病患者約130萬(wàn)。第23頁(yè)/共42頁(yè)我國(guó)結(jié)核病現(xiàn)狀

2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查初步結(jié)果顯示：全國(guó)受結(jié)核菌感染人口超過(guò)5.6億；全國(guó)現(xiàn)有傳染性肺結(jié)核病人200萬(wàn)，傳染性肺結(jié)核患病率為157.8/10萬(wàn)。結(jié)核病死亡率為9.8/10萬(wàn)，在各種死亡原因中占第11位。結(jié)核菌耐藥率：27.8%，初始耐藥率18.6%，獲得性耐藥率：46.5%。INH:17.6%，SM：17.3%，RFP：16.6%，EMB：1.5%，MDR：10.7%。非結(jié)核分枝桿菌感染：11%第24頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)核桿菌所致疾病結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)呼吸道、消化道或皮膚損傷侵入易感機(jī)體，引起多種組織器官的結(jié)核病，其中以通過(guò)呼吸道引起肺結(jié)核為最多。

原發(fā)感染1、肺結(jié)核

繼發(fā)感染2、肺外感染第25頁(yè)/共42頁(yè)原發(fā)感染多發(fā)于兒童傳染源傳播途徑第26頁(yè)/共42頁(yè)原發(fā)灶淋巴管炎腫大的肺門淋巴結(jié)原發(fā)綜合征

“啞鈴”型陰影第27頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)核結(jié)節(jié)第28頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)

核

結(jié)

節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)第29頁(yè)/共42頁(yè)多發(fā)于成年人多為內(nèi)源性感染，少數(shù)為外源性感染病灶多局限慢性肉芽腫性炎癥，結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死

開(kāi)放性肺結(jié)核繼發(fā)感染第30頁(yè)/共42頁(yè)第31頁(yè)/共42頁(yè)肺外感染結(jié)核性腦膜炎泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎皮膚結(jié)核第32頁(yè)/共42頁(yè)第33頁(yè)/共42頁(yè)艾滋病和結(jié)核病[7]

結(jié)核病是艾滋病高發(fā)區(qū)人群的首要死因HIV與結(jié)核桿菌雙重感染是一種致死性的結(jié)合，兩者互相影響，形成惡性循環(huán)。第34頁(yè)/共42頁(yè)一方面，HIV感染可以推毀免疫系統(tǒng)，使機(jī)體抵抗力大大降低，易于感染結(jié)核桿菌，也可使原先感染過(guò)結(jié)核桿菌但已穩(wěn)定的病灶復(fù)活，或使已有的結(jié)核病惡化，從而使HIV感染者更易患結(jié)核病，病死率高。

另一方面，結(jié)核桿菌也可通過(guò)某些途徑，如激活CD4＋T細(xì)胞等，促進(jìn)HIV的復(fù)制，在HIV感染過(guò)程中起協(xié)同因子的作用，加速AIDS的進(jìn)程。第35頁(yè)/共42頁(yè)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)[8]

四、結(jié)核病的預(yù)防與治療第36頁(yè)/共42頁(yè)態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點(diǎn)點(diǎn)，嬌喘微微。閑靜時(shí)如姣花照水，行動(dòng)時(shí)如弱柳扶風(fēng)。

第37頁(yè)/共42頁(yè)……黛玉一翻身，卻原來(lái)是一場(chǎng)惡夢(mèng)。喉間猶是哽咽，心頭還是亂跳，枕頭上已經(jīng)濕透，肩背身心，但覺(jué)冰冷。……一回兒咳嗽起來(lái)。……紫鵑開(kāi)了屋門去倒那痰盒時(shí)，只見(jiàn)滿盒子痰，痰中好些血星…………“林姑娘臉上一點(diǎn)血色也沒(méi)有，摸了摸身上，只剩得一把骨頭”。只見(jiàn)黛玉肝火上炎，兩顴紅赤。

……喘成一處，只是出氣大入氣小，已經(jīng)促疾的很了?！皩氂?，寶玉，你好……”，說(shuō)到“好”字，便渾身冷汗，不作聲了。第38頁(yè)/共42頁(yè)結(jié)核病的預(yù)防與治療預(yù)防卡介苗接種是預(yù)防結(jié)核病的最有效措施接種對(duì)象：新生兒和結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性的兒童免疫時(shí)間：6～10年第39頁(yè)/共42頁(yè)治療一般治療合理營(yíng)養(yǎng)，注意休息抗結(jié)核藥物的治療原則早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、分階段治療和堅(jiān)持全程抗結(jié)核菌藥物：鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平等。世界防治結(jié)核病日3月24日第40頁(yè)/共42頁(yè)參考文獻(xiàn)[1]張濤,趙錦,佟立峰.結(jié)核桿菌快速培養(yǎng)、耐藥性的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,07[2]葉鶯,嚴(yán)延生.耐多藥結(jié)核的流行概況.疾病控制雜志.2008;12(1):63-5.[3]吳燕,朱中元.結(jié)核分支桿菌免疫學(xué)診斷抗原的研究進(jìn)展.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué).2006;6(2):338-9.[4]IsabelleVergne,