粘連性腸梗阻病例分析

粘連性腸梗阻病例分析第1頁/共24頁患者基本資料姓名：謝麗麗性別：女年齡：39歲職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2011年07月09日病史陳述者：患者本人第2頁/共24頁患者主訴：陣發(fā)性腹痛2天

現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛無向腰背部放射，伴有腹脹，惡心，嘔吐，為胃內(nèi)容物，肛門停止排氣排便2天，無腹瀉，粘液膿血便，黑便。就診于當(dāng)?shù)卦\所，于消炎解痙等處理，癥狀無明顯改善，今為求進一步治療來我院，門診予以查胸腹透視示：腸梗阻。門診擬“腹痛待查”收入院。第3頁/共24頁既往史：18年前有剖宮產(chǎn)史。

家族史：否認家族中有類似的遺傳性疾病。

個人史和月經(jīng)史無特殊

第4頁/共24頁?？撇轶w：神志清楚，急性病容，上腹部稍篷隆，右上腹為主，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腸鳴音活躍，腹部叩診鼓音，肝腎區(qū)無扣痛，肝濁音界限位于右鎖骨中線第五肋間，移動性濁音陰性，腹肌軟，全腹壓痛，中上為主，無反跳痛，未捫及腹部腫物，肝脾肋下未觸及，莫非氏征陰性。肛門指診未觸及腫物、潰瘍，指套退出無染血跡。第5頁/共24頁輔助檢查腹部透視（本院）：雙膈下未見游離氣體，中腹部見數(shù)個氣液平面，并肩弓狀擴張腸管影。B超（本院）提示：肝內(nèi)未見明顯占位，膽胰脾大小正常，腹腔未見明顯積液。血液檢查：血白細胞：11.3×109/L,K+3.05 mmol/L，Na+134.3mmol/L.第6頁/共24頁診斷及診斷依據(jù)診斷：粘連性腸梗阻診斷依據(jù)：根據(jù)病史癥狀體征及輔助檢查所見可以初步診斷。第7頁/共24頁

鑒別診斷：1.急性闌尾炎：一般為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c壓痛明顯。2.幽門管狹窄：嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹部透視沒有氣液平面，并且一般有胃潰瘍病或（和）手術(shù)史。第8頁/共24頁3.右輸尿管結(jié)石：疼痛常呈陣發(fā)性，性質(zhì)較劇烈，可放射至?xí)幉浚笸葍?nèi)側(cè)，有時可見血尿，腎區(qū)叩擊痛陽性。4.肝膿腫：患者常有寒戰(zhàn)高熱等表現(xiàn)，右上方肝區(qū)疼痛，沒有嘔吐表現(xiàn)，肝區(qū)B超可見肝內(nèi)有低回聲區(qū)。血液檢查常提示：白細胞明顯升高。第9頁/共24頁診療經(jīng)過1.完善血尿糞常規(guī),生化全套，凝血，輸血前免疫全套等檢查。2.禁食，胃腸解痙，抗感染（頭孢米洛，替硝唑），制酸，補液，解痙，奧曲肽抑制腸液分泌等處理3.于2011-07-11送手術(shù)室行腹部腸粘連松解術(shù)。第10頁/共24頁診療經(jīng)過術(shù)中將腸繭袋送病理活檢，提示為纖維脂肪組織?；颊咝g(shù)后正規(guī)治療，于術(shù)后第五天出現(xiàn)腹部脹感，惡心，嘔吐，無明顯腹痛，進食不能。聽診腸鳴音1-2次/分。急查血生化檢查提示：谷丙：70.2Iu/L,谷草：60.4iu/L,K+3.32mmol/L、Na+134.7mmol/L繼續(xù)予以抗炎補液，抑酸，抑制腸液分泌、保肝等對癥支持治療，并于2011-07-18請中醫(yī)科會診，予以調(diào)理胃腸道功能，患者癥狀未見明顯改善。第11頁/共24頁2011-07-21行盆腔CT檢查，提示：1.盆腔致密影，考慮為術(shù)后改變2.左側(cè)盆腔低密度影，包裹性積液或術(shù)后改變。2011-07-22加用乳糖紅霉素1.0口服，Qd及雙歧桿菌四聯(lián)活菌片3#Bid,開塞露通便，格拉斯瓊止吐等對癥支持治療。2011-07-25感覺癥狀好轉(zhuǎn)，少量大便。2011-07-25予以行胃腸道造影，提示慢性胃炎，胃腔排空緩慢。造影后兩小時胃腸道透視示：回腸末端及結(jié)腸腔可見多量造影劑。2011-07-27患者腹脹感消失，可以進食。停用紅霉素第12頁/共24頁病情分析第13頁/共24頁手術(shù)后早期炎性腸梗阻：機理：腹膜受到醫(yī)源性損傷后，加之炎癥和其它刺激時，導(dǎo)致腸管循環(huán)障礙、缺血、再灌注，小血管擴張及滲透性增強，腹腔內(nèi)產(chǎn)生液性滲出，并凝固形成纖維蛋白膜而形成梗阻，多數(shù)在幾天內(nèi)消失，術(shù)后近期的梗阻多以保守治療而緩解。第14頁/共24頁

術(shù)后早期炎性腸梗阻（重在預(yù)防）是指腹腔內(nèi)因炎癥、廣泛黏連所致的炎癥性腸梗阻,其特點:(1)發(fā)生在腹部手術(shù)后早期,腸蠕動曾一度恢復(fù),2-7d左右開始出現(xiàn)梗阻癥狀;

(2)癥狀以腹脹為主,無腹痛或輕度脹痛,腹脹癥狀大于腹痛;(3)腹部腸梗阻癥狀、體征十分典型,

多于術(shù)后3-7一般不發(fā)生腸絞窄癥狀;雖有機械性因素,但大多數(shù)都是腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛黏連引起;第15頁/共24頁(4)本病常見于腹腔內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)面范圍廣,創(chuàng)傷、污染嚴(yán),年齡大,體質(zhì)差的患者;(5)X線攝片發(fā)現(xiàn)多個液氣平面,并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象,腹部CT掃描可見腸壁增厚,腸袢成團,腸腔內(nèi)無顯影劑等;(6)保守治療大多可取得滿意效果,但腸功能恢復(fù)時間長第16頁/共24頁病情恢復(fù)的藥物因素1.紅霉素的促胃腸動力作用：紅霉素作為胃動素激動劑,通過與胃動素受體結(jié)合而產(chǎn)生促胃腸動力作用,可誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮第17頁/共24頁2.生長抑素的作用生長抑素降低胃腸液分泌,減少腸腔內(nèi)潴留,減輕腸壁水腫,改善腸壁血液循環(huán),加速炎癥消退.3.有效廣譜抗生素（頭孢類）和抗厭氧菌（替硝唑）藥,防止腸道菌群移位,出現(xiàn)毒血癥;4、維持水、電解質(zhì)平衡及其他對癥支持治療第18頁/共24頁

術(shù)后并發(fā)癥需要鑒別的疾病第19頁/共24頁

1.術(shù)后胃癱綜合征(postsurgicalgastroparesissyndrome，PGS)指在手術(shù)后出現(xiàn)、以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)?：(I)胃引流量超過800ml／d，持續(xù)時問超過l0d；(2)經(jīng)I項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻(3)無明顯水電解質(zhì)酸堿失衡；(4)無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退等；(5)未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物如嗎啡、阿托品等。第20頁/共24頁2.假性腸梗阻CIP的特點是:(1)患者有較長時間(數(shù)月至數(shù)年)的腹脹、嘔吐,體重減輕、腹瀉(多數(shù)為脂肪瀉)或腹瀉和便秘交替癥狀;(2)可能有吞咽困難、疼痛、反胃癥狀;(3)合并有膀胱和輸尿管擴張（17%）(4)可合并有巨十二指腸，部分病例有食管、胃、小腸、結(jié)腸的擴張和運動節(jié)律失常（

14%）(5)處于低營養(yǎng)狀態(tài)，可能有神經(jīng)智力發(fā)育遲緩,特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不全(6)有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性等疾病史或有因腸梗阻手術(shù)探查陰性史,有CIP家族史第21頁/共24頁其X線表現(xiàn)有以下特點:(1)腸道液平面小而分散或局部,但無重疊排