簡中國血液腫瘤真菌診治指南解讀胡炯

簡中國血液腫瘤真菌診治指南解讀胡炯第1頁/共26頁血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診斷和治療指南（2013版）解讀第2頁/共26頁

血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌病診治指南（2010版）歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC/IFICG）和美國真菌病研究組（MSG）標(biāo)準(zhǔn)美國抗感染學(xué)會（IDSA）指南歐洲白血病抗感染委員會指南修訂標(biāo)準(zhǔn)第3頁/共26頁

侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)–臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)未確定IFD診斷驅(qū)動治療修訂要點(diǎn)第4頁/共26頁“侵襲性真菌病”(invasivefungaldisease,IFD)”：

-定義：真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的疾病 -與感染差異：器官組織病理損傷，臨床“疾病”狀態(tài)（與之對應(yīng)IFD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂）

-與國際指南保持同步修訂I：侵襲性真菌病(IFD)第5頁/共26頁診斷級別-擬診臨床診斷確診修訂II：診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷要素

宿主因素

臨床標(biāo)準(zhǔn)

微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第6頁/共26頁2010版本主要+次要標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)發(fā)熱超過96h，合理的廣譜抗菌藥物治療無效臨床標(biāo)準(zhǔn)修訂要點(diǎn)2013版本

保留主要臨床標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)調(diào)影像學(xué)和支氣管鏡檢；取消次要標(biāo)準(zhǔn)）取消持續(xù)粒缺發(fā)熱第7頁/共26頁臨床標(biāo)準(zhǔn)(2010版本)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道肺CT檢出以下征象：光暈征；新月形空氣征；實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困難鼻及鼻竇影像學(xué)檢查提示鼻竇部位侵襲性感染：竇壁侵蝕，或感染突入鄰近部位，及顱骨基底部位的廣泛破壞①上呼吸道癥狀(流涕、鼻塞等)；②鼻潰瘍、鼻黏膜、結(jié)痂、鼻衄；③眶周腫脹；④上頜竇壓痛；⑤硬腭黑色壞死性損傷或穿孔中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：從鼻旁竇、耳部或椎突蔓延而致的腦膜炎、顱內(nèi)膿腫或梗死等腦脊液培養(yǎng)和鏡檢均未發(fā)現(xiàn)其他病原體及惡性細(xì)胞：①局灶性神經(jīng)癥狀和體征(包括局灶性癲癇、偏癱和腦神經(jīng)麻痹等)；②精神改變；③腦膜刺激征象；④腦脊液生化學(xué)檢查和細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。第8頁/共26頁臨床標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道真菌：CT檢查至少存在以下三項(xiàng)之一致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征空氣新月征空洞氣管支氣管炎支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)：氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊或結(jié)痂鼻竇感染：影像檢查至少符合以下一項(xiàng)局部出現(xiàn)急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）鼻部潰瘍伴黑痂從鼻竇侵蝕骨質(zhì)，包括擴(kuò)散至顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：符合以下至少一項(xiàng)影像檢查提示局灶性病變；MRI/CT檢查提示腦膜強(qiáng)化臨床標(biāo)準(zhǔn)(2013版本)第9頁/共26頁2010版本確診臨床診斷擬診2013版本確診臨床診斷擬診??????臨床標(biāo)準(zhǔn)修訂后臨床診斷級別的差異第10頁/共26頁未確定(UndefinedIFD)：具有至少1項(xiàng)宿主因素，臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)修訂III：未確定IFD第11頁/共26頁未分類：

-缺乏特異的臨床/影像學(xué)特征

-未達(dá)到確診/臨床診斷/擬診IFD診斷標(biāo)準(zhǔn)

-IFD無法參照目前標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類含義未確定(UndefinedIFD)：

-與未分類相同，臨床/影像學(xué)特征未達(dá)擬診/臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

-IFD診斷未確定：與擬診接近，包括真正IFD患者和非真菌病原體導(dǎo)致感染病例修訂III：未確定IFD第12頁/共26頁侵襲性真菌病的診斷分層標(biāo)準(zhǔn)粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學(xué)特征-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性第13頁/共26頁未確定IFD群體擴(kuò)大：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格-擬診/臨床診斷IFD降為未確定IFD未確定IFD：不符擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)，未排除IFD診斷可能性未確定IFD和擬診IFD異同點(diǎn)：抗真菌治療后死亡率接近；包括IFD病例和非IFD病例；IFD病例（臨床/影像學(xué)表現(xiàn)非典型或非特異性）未確定IFD：患者臨床、影像學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異質(zhì)性診斷和治療領(lǐng)域臨床研究重要性修訂III：未確定IFD的臨床意義第14頁/共26頁修訂IV：診斷驅(qū)動治療第15頁/共26頁IFD治療：

預(yù)防治療（antifungalprophylaxis）經(jīng)驗(yàn)治療（empiricalantifungaltherapy）診斷驅(qū)動治療（diagnostic-drivenantifungaltherapy）目標(biāo)治療（targetedantifungaltherapy）IFD新診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床抗真菌治療策略第16頁/共26頁經(jīng)驗(yàn)性治療策略經(jīng)驗(yàn)性治療：對于具有IFD危險(xiǎn)因素的患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療4-7天無效的持續(xù)不明原因的粒缺發(fā)熱或起初抗細(xì)菌有效但3-7天后再次出現(xiàn)發(fā)熱時，給予抗真菌治療經(jīng)驗(yàn)治療：發(fā)熱驅(qū)動治療，不需要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)第17頁/共26頁經(jīng)驗(yàn)性治療是臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)治療或普遍應(yīng)用策略： -CAESAR研究中我國抗真菌治療的85%優(yōu)勢：臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)簡單統(tǒng)一，易于執(zhí)行，不依賴于其他實(shí)驗(yàn)室診斷手段（CT等）存在問題：

-發(fā)熱作為治療起點(diǎn)的非特異性（真菌感染、細(xì)菌或病毒感染、免疫性因素等多種）

-過度治療：毒副作用、誘導(dǎo)耐藥和醫(yī)療費(fèi)用增加經(jīng)驗(yàn)性治療策略第18頁/共26頁診斷驅(qū)動治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：

-當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效持續(xù)粒缺發(fā)熱，同時合并有IFD微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)、非無菌部位或非無菌操作所獲得的標(biāo)本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性）或影像學(xué)標(biāo)志（肺部CT出現(xiàn)感染改變等），未達(dá)到確診或臨床診斷時給予抗真菌治療：擬診和未確定IFD -啟動治療依賴診斷技術(shù)（影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室）診斷驅(qū)動治療策略第19頁/共26頁診斷驅(qū)動治療或搶先治療（pre-emptivetherapy）：-優(yōu)勢：避免經(jīng)驗(yàn)性治療盲目性，減少過度抗真菌治療，對可疑患者啟動抗真菌治療時有更多的臨床影像學(xué)和微生物學(xué)依據(jù)存在問題：依賴實(shí)驗(yàn)室診斷 診斷技術(shù)的普及性、標(biāo)準(zhǔn)化（PCR）、判斷折點(diǎn)（GM/G實(shí)驗(yàn)）、CT影像學(xué)讀片診斷驅(qū)動治療策略第20頁/共26頁尚無大樣本循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)診斷驅(qū)動治療優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)性治療并可替代經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療啟動治療依賴更多臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，更適合于IFD風(fēng)險(xiǎn)低的患者，經(jīng)驗(yàn)性治療更適合覆蓋高?；颊呓?jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動治療策略第21頁/共26頁侵襲性真菌病的診斷分層標(biāo)準(zhǔn)和臨床抗真菌治療策略無發(fā)熱感染粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學(xué)特征無-粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；-其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查無陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性-組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)陽性治療策略預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動治療目標(biāo)治療第22頁/共26頁缺乏必要實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷支持單位：經(jīng)驗(yàn)性是最重要的基本治療策略具備診斷技術(shù)單位： -可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療或診斷驅(qū)動治療；根據(jù)患者IFD高危因素選擇 -不應(yīng)滿足于單純經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療；應(yīng)同時積極實(shí)驗(yàn)室檢測尋找IFD診斷依據(jù)或排除經(jīng)驗(yàn)性治療與診斷驅(qū)動治療策略第23頁/共26頁粒缺發(fā)熱抗生素治療無效 -經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療；同步進(jìn)行真菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷 -陽性結(jié)果：繼續(xù)抗真菌治療、