合理應(yīng)用抗菌藥

合理應(yīng)用抗菌藥上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院 抗生素研究所合理應(yīng)用抗菌藥第1頁感染改變菌種改變： G-百分比增加 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動、產(chǎn)堿) 耐藥葡，MRSA，MRSE 真菌耐藥性加重：

b-內(nèi)酰胺酶 氨基糖甙類鈍化酶合理應(yīng)用抗菌藥第2頁免疫缺點(diǎn)者感染臨床表現(xiàn)不經(jīng)典致病原普通對健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌難定多系統(tǒng)功效紊亂，必要檢驗(yàn)受限合理應(yīng)用抗菌藥第3頁上海地域細(xì)菌藥敏(93.7~94.1)

檢測菌株：2050株G＋球菌26.3%G－73.7%常見細(xì)菌：大腸桿菌18.6％綠膿桿菌11.3％克雷伯菌9.1％腸桿菌屬8.1％不動桿菌5.7％合理應(yīng)用抗菌藥第4頁上海地域細(xì)菌藥敏（1999）

檢測菌株：14855株G＋34.5%G－65.6%

常見細(xì)菌：大腸桿菌16％凝固酶陰性葡萄球菌14.3％克雷伯菌12.3%金葡菌11.5％綠膿桿菌9.2％不動桿菌8.1％腸球菌6.6％腸桿菌屬6.4％

合理應(yīng)用抗菌藥第5頁上海地域細(xì)菌藥敏（.4~.3)

—上海11家醫(yī)院檢測菌株：18533株G+34%G－66%常見細(xì)菌：大腸桿菌16％凝固酶陰性葡萄球菌14％克雷伯菌11%金葡菌11％綠膿桿菌10％不動桿菌7％腸球菌7％腸桿菌屬6％變形桿菌2％嗜麥芽窄食單孢菌2％藥敏（Kirby-Bauer）合理應(yīng)用抗菌藥第6頁革蘭陽性菌耐藥率(%)藥品 MSSA MRSA MRSE 腸球菌屬青 87 100 100 44苯唑 0 100 100 92唑啉 0 89 55 75呋辛 3 95 71 88噻肟 2 91 73 85哌酮 2 85 47 43他啶 6 95 82 90(1)合理應(yīng)用抗菌藥第7頁革蘭陽性菌耐藥率(%)藥品 MSSA MRSA MRSE 腸球菌屬氨芐 86 100 100 31優(yōu)立新 23 94 75 23慶大 22 93 83 88阿米卡星 12 81 51 90環(huán)丙 12 95 70 59亞胺培南 0 39 41 25(去甲)萬古 0 0 0 2(2)合理應(yīng)用抗菌藥第8頁腸桿菌反抗菌藥品耐藥率（%）抗菌大腸變形沙雷抗菌大腸變形沙雷藥品桿菌桿菌屬菌屬藥品桿菌桿菌屬菌屬（2395株）（277株）（174株）（2395株）（277株）（174株）AMP806580CTX16721AMC311055CAZ8514PIP521730CFP211421TIM27614CRO18823PIP/TAZ0.404.5AZT10816CEZ344277IMP12.21.6CFU313761GEN482729FOX13321AMK101316CIP561314SXT716742注：AMP（氨芐西林），PIP（哌拉西林），TIM（替卡西林/克拉維酸），F(xiàn)OX（頭孢西?。?，PIP/TAZ（哌拉西林/三唑巴坦），CAZ（頭孢他啶），CFP（頭孢哌酮），CRO（頭孢曲松），AZT（氨曲南），IMP（亞胺培南），GEN（慶大霉素）合理應(yīng)用抗菌藥第9頁腸桿菌科細(xì)菌反抗菌藥品耐藥率（%）抗菌克雷伯腸桿枸櫞酸抗菌克雷伯腸桿枸櫞酸藥品菌屬菌屬菌屬藥品菌屬菌屬菌屬（1828株）（957株）（155株）（1828株）（957株）（155株）AMP918880CTX263630SAM376451CAZ253225PIP485156CFP364036TIM334642CRO343630PIP/TAZ6175.3AZT283723CEZ468269IMP1.72.63.6CFU435348GEN373741FOX148878AMK302019CIP252432SXT565759合理應(yīng)用抗菌藥第10頁非發(fā)酵革蘭陰性桿菌反抗菌藥品耐藥率（%）抗菌銅綠假不動嗜麥芽窄抗菌銅綠假不動嗜麥芽窄藥品單細(xì)胞桿菌屬食單細(xì)胞藥品單細(xì)胞桿菌屬食單細(xì)胞（1372株）（1199株）（271株）（1372株）（1199株）（271株）AMP-83-CTX-40-SAM-11-CAZ274053PIP284169CFP286438TIM413536CRO-45-PIP/TAZ111972AZT296591CEZ-91-IMP203.691CFU-64-GEN354270FOX-84-AMK233168CIP253713SXT-4431合理應(yīng)用抗菌藥第11頁合理用藥基本標(biāo)準(zhǔn)及早確立致病原熟悉藥品特征(抗菌特征、藥動學(xué)特征、不 良反應(yīng)等)病員情況(生理特點(diǎn)、肝腎功效、免疫情況)防止濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)適用藥)正確給藥方案合理應(yīng)用抗菌藥第12頁基本思緒中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出藥理特點(diǎn)菌藥合理應(yīng)用抗菌藥第13頁葡萄球菌感染藥品選擇 首選 可選不產(chǎn)酶 青G 紅、林可、青V產(chǎn)酶 耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林 萬古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(適用) 氟喹諾酮合理應(yīng)用抗菌藥第14頁鏈球菌、腸球菌感染溶血鏈 青G 紅、林可、SMZ－TMP草綠鏈 青G＋慶 萬古肺球 青G 氨青、紅、一代頭孢腸球菌 氨青(+慶) 萬古、紅、哌拉、氟喹諾酮合理應(yīng)用抗菌藥第15頁G＋桿菌感染李斯德菌 氨芐 紅、SMZ－TMP炭疽桿菌 青 紅破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉?xiàng)U菌合理應(yīng)用抗菌藥第16頁G－球菌感染淋球菌 青G 曲松、大觀、氟喹諾酮腦膜炎球菌 青G 氨芐、氯、SD合理應(yīng)用抗菌藥第17頁抗菌藥品適應(yīng)癥病原微生物首選藥品可選藥品

流感桿菌氨芐西林、氯霉素大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林加氨基糖甙類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾復(fù)沙星、頭孢氨芐復(fù)方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）氨基糖甙類三代頭孢菌素、氟喹諾變形桿菌屬氨基糖甙類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類合理應(yīng)用抗菌藥第18頁抗菌藥品適應(yīng)癥病原微生物首選藥品可選藥品

綠膿桿菌頭孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺配能、其它假單胞菌屬哌拉西林其它氨基糖甙類不動桿菌屬氨基糖甙類哌拉西林、頭孢他啶、氟喹諾酮類糞產(chǎn)堿菌類哌拉西林三代頭孢菌素合理應(yīng)用抗菌藥第19頁其它致病菌感染脆弱類桿菌 甲硝唑 氯、克林、頭霉素厭氧球菌 青G 氨青、克林、紅、甲硝唑念珠菌、隱球菌 5FC+兩性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌 兩性B 同上合理應(yīng)用抗菌藥第20頁其它致病菌感染支原體 試驗(yàn)室診療未成為常規(guī)衣原體真菌 增多，藥品有限，兩性B應(yīng)用有限結(jié)核桿菌 見多，耐藥合理應(yīng)用抗菌藥第21頁經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機(jī)綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡合理應(yīng)用抗菌藥第22頁吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內(nèi)）厭氧菌合理應(yīng)用抗菌藥第23頁保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌合理應(yīng)用抗菌藥第24頁膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡人工替換物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿合理應(yīng)用抗菌藥第25頁經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥<2m腸桿菌科氨芐青、哌拉氨芐青＋慶大B鏈三代頭孢腸球菌2m-10y流感桿菌肺球氨芐青＋氯呋新、三代頭孢腦膜炎雙球成人肺球腦膜炎雙球青、氨芐青曲松、噻肟合理應(yīng)用抗菌藥第26頁感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥免疫缺點(diǎn)肺球三代頭孢哌拉＋氨基苷嗜酒腦膜炎雙球60y腸桿菌科綠膿、流感李斯德菌腦外手術(shù)后金葡、綠膿三代頭孢美羅培南±腸桿菌科+萬古氨基苷合理應(yīng)用抗菌藥第27頁經(jīng)驗(yàn)療法（腦外傷后）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥

<3d肺球青，氨芐青曲松、噻肟A鏈>4d同腦外手術(shù)后

合理應(yīng)用抗菌藥第28頁經(jīng)驗(yàn)療法（腦膿腫）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥繼發(fā)于鼻竇炎草綠鏈青氨芐青或萬古或紫紺型先心繼發(fā)于中耳炎、厭氧菌、三代頭孢乳突炎、肺膿腫腸桿菌科+甲硝唑手術(shù)創(chuàng)傷后金葡、腸桿菌科耐酶青+哌拉萬古+三代頭孢

哌拉+三唑巴坦合理應(yīng)用抗菌藥第29頁抗菌藥吸收Tmax口服1~2h，肌注30’~40’口服吸收好：頭4.6、克羅、阿莫、氯、利福、 多西、氧氟、洛美、氟羅、依諾 SMZ，SD 5FC，甲硝唑，異菸肼合理應(yīng)用抗菌藥第30頁組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥品可入，除包裹積液或膿稠合理應(yīng)用抗菌藥第31頁抗菌藥在CSF中濃度

腦膜無炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSP濃度≧MICCSP濃度≧MICCSP濃度<MICCSP中濃度難測

氯青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古合理應(yīng)用抗菌藥第32頁b-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其它b-內(nèi)酰胺類合理應(yīng)用抗菌藥第33頁青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效必定價(jià)廉合理應(yīng)用抗菌藥第34頁青霉素類抗菌譜 不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++合理應(yīng)用抗菌藥第35頁青G青峰 20m/100萬，0.5h 20~34m/500萬，6h滴 普青峰 1.6m/30萬，2h 芐星青 0.3m/240萬，8h青V峰 3~5mg/0.5g，1h 抗菌作用較弱，耐酸合理應(yīng)用抗菌藥第36頁耐酶青霉素 產(chǎn)酶葡 鏈球菌 腸球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1雙氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － －合理應(yīng)用抗菌藥第37頁氨基青霉素 氨芐 阿莫金葡、鏈球、大腸 相同 相同流感桿菌、厭氧菌 稍強(qiáng) 腸球、沙門 強(qiáng)2倍殺菌作用 稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5合理應(yīng)用抗菌藥第38頁廣譜青MIC（mg/L）羧芐哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025腸球250.40.51大腸12.50.81-81-2腸桿501.6>12.52-8肺桿>2503.1>12.5>12.5流感0.5-320.020.060.2綠膿506.512.525脆弱4-128251-1281-128合理應(yīng)用抗菌藥第39頁頭孢特點(diǎn)含有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點(diǎn)：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價(jià)格昂貴合理應(yīng)用抗菌藥第40頁頭孢菌素抗菌譜G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++合理應(yīng)用抗菌藥第41頁 G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其它 結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 顯著 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服 +注射第一代頭孢合理應(yīng)用抗菌藥第42頁第二代頭孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向合理應(yīng)用抗菌藥第43頁第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺點(diǎn) 者感染合理應(yīng)用抗菌藥第44頁腦膜炎患者靜滴2g后平均藥品濃度(mg/L)藥品 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73合理應(yīng)用抗菌藥第45頁頭孢地嗪cefodizime廣譜，類似噻肟，對綠膿、不動、腸球、表葡無效體內(nèi)作用優(yōu)于體外具免疫反應(yīng)調(diào)整作用 吞噬殺菌↑，趨化↑，CD4+↑血藥濃度高，組織分布廣，T1/2b2h，蛋白結(jié)合率88%每日1~4g，分1~2次療效必定，但并無足夠資料證實(shí)其療效優(yōu)于其它 三代頭孢合理應(yīng)用抗菌藥第46頁廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟cefepime合理應(yīng)用抗菌藥第47頁頭孢匹羅cefpirome廣譜四代，對金葡、腸桿菌作用↑，綠膿中度對酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑血藥濃度高，T1/2b2h每日1~4g，分1~2次合理應(yīng)用抗菌藥第48頁口服頭孢克羅 Cefaclor 二代 血濃度較高，進(jìn)食 影響小呋新酯 二代 生物利用度36~52%， 價(jià)昂克肟 Cefixime 三代 對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌 有效、半衰期長布烯 Ceftibuten 三代 抗菌特點(diǎn)類似克肟， 生物利用度高(75~90%)合理應(yīng)用抗菌藥第49頁其它b-內(nèi)酰胺類頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類合理應(yīng)用抗菌藥第50頁

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國產(chǎn)√×b－內(nèi)酰胺酶抑制劑合理應(yīng)用抗菌藥第51頁優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌+++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦合理應(yīng)用抗菌藥第52頁頭霉素二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑 Cefmetazole頭孢替坦 Cefotetan 合理應(yīng)用抗菌藥第53頁

頭孢西丁頭孢美唑

對需氧菌+++++對厭氧菌 +++++對脆弱類桿菌 +++ ++-++對酶 穩(wěn)定 穩(wěn)定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l靜推1g 124.8mg/l354.5mg/lCSF ++ +合理應(yīng)用抗菌藥第54頁氧頭孢烯類拉氧頭孢M(jìn)oxalactam 出血傾向氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高、 未見出血傾向 三代頭孢＋抗厭氧菌合理應(yīng)用抗菌藥第55頁亞胺培南Imipenem特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺點(diǎn)者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超出4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功效不全者、中樞疾患者、癲癇史者 易發(fā)合理應(yīng)用抗菌藥第56頁碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)對人去氫肽酶穩(wěn)定，無須適用酶抑制劑無顯著中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆降低帕尼培南腎毒性無顯著中樞毒性合理應(yīng)用抗菌藥第57頁碳青霉烯類亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧LmipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+合理應(yīng)用抗菌藥第58頁單環(huán)類氨曲南Aztreonam窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對不動桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差耐酶低毒與青、頭孢無交叉過敏合理應(yīng)用抗菌藥第59頁氨曲南體外抑菌率(%)藥品 大腸 肺炎 其它腸 綠膿 硝酸鹽 桿菌 桿菌 桿菌科 桿菌 陰性桿菌氨曲南 83 83 73 80 0哌拉 17 0 13 0 0哌酮 83 62 73 71 12他定 88 97 83 74 88慶大 58 66 83 50 50合理應(yīng)用抗菌藥第60頁抗菌特點(diǎn)窄譜對G－菌具強(qiáng)大作用腸桿菌科G－球菌流感桿菌綠膿桿菌≥噻肟、他定≈哌酮合理應(yīng)用抗菌藥第61頁適應(yīng)癥G－菌危重感染多重耐藥G－菌感染G－菌腦膜炎淋病免疫缺點(diǎn)者、肝腎功效不全者感染院內(nèi)感染對青、頭孢過敏者G－菌感染合理應(yīng)用抗菌藥第62頁上海地域醫(yī)院部分腸桿科細(xì)菌ESBLS檢出率

細(xì)菌檢出率范圍大腸桿菌17.9％1.5~21.3克雷伯菌33.1％24.3~54.9腸桿菌屬17.8％8.2~38.6枸櫞酸桿菌13.0％13.4~39.0變形桿菌4.8％0~15.3沙雷菌4.5％摩根菌1.8％合理應(yīng)用抗菌藥第63頁部分腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株耐藥率比較藥品大腸桿菌

克雷伯菌枸櫞酸桿菌產(chǎn)酶非產(chǎn)酶產(chǎn)酶非產(chǎn)酶產(chǎn)酶非產(chǎn)酶哌拉西林96.556.597.732.396.050.3頭孢V94.021.497.422.5100.054.7頭孢呋新92.614.795.416.8100.039.1氨曲南32.14.067.312.861.522.6頭孢美唑14.26.917.39.254.254.5合理應(yīng)用抗菌藥第64頁部分腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株耐藥率比較

抗菌藥品 大腸埃希菌克雷白菌屬變形桿菌枸櫞酸菌屬 產(chǎn)酶/非產(chǎn)酶產(chǎn)酶/非產(chǎn)酶產(chǎn)酶/非產(chǎn)酶產(chǎn)酶/非產(chǎn)酶

(546)/(2505)(701)/(1417)(17)/(340)(27)/(181)頭孢噻肟 70.54.983.312.358.88.392.625.0頭孢曲松 69.34.586.212.256.28.492.625.4頭孢他啶 12.01.749.06.729.44.737.020.8頭孢吡肟 25.72.731.86.523.54.453.89.2亞胺培南 0.40.41.00.60.00.90.01.6美羅培南 1.40.41.90.96.70.70.01.3合理應(yīng)用抗菌藥第65頁產(chǎn)ESBLS與非產(chǎn)酶株對酶抑制復(fù)方劑耐藥率藥品大腸桿菌

克雷伯菌產(chǎn)酶非產(chǎn)酶產(chǎn)酶非產(chǎn)酶優(yōu)力新66.024.180.622.2力百汀26.112.730.712.9特美汀23.86.723.15.7舒普深12.01.031.00特治星02.829.21.4合理應(yīng)用抗菌藥第66頁ESBLs檢測耐氨曲南＋耐頭孢噻肟或他定合理應(yīng)用抗菌藥第67頁ESBLS感染用藥*碳青霉烯類*酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*四代頭孢不確切合理應(yīng)用抗菌藥第68頁氨基糖甙類抗生素主要慣用抗生素靜止期殺菌劑濃度依賴性抗生素PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h穩(wěn)定不需作過敏試驗(yàn)?zāi)外g化酶品種對耐藥菌有效不一樣程度耳、腎毒性價(jià)格廉價(jià)合理應(yīng)用抗菌藥第69頁氨基苷對細(xì)菌鈍化酶穩(wěn)定性乙酰轉(zhuǎn)移酶卡慶妥奈替阿米異帕AAC(3)-Ⅰ－＋±±－－AAC(3)-Ⅱ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅲ＋＋＋－－－AAC(3)-Ⅳ＋＋＋－－－AAC(2’)－＋＋－－－AAC(6’)-Ⅰ－不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅱ＋不定＋＋＋－AAC(6’)-Ⅲ＋不定＋＋±－AAC(6’)-Ⅳ＋不定＋＋＋＋合理應(yīng)用抗菌藥第70頁乙酰轉(zhuǎn)移酶卡慶妥奈替阿米異帕APH(3’)＋OOO不定－APH(2”)＋＋＋±

±－ADD(4’)(4”)＋OOO＋＋ADD(2”)＋＋＋±不定－合理應(yīng)用抗菌藥第71頁毒性

卡鏈西梭慶妥4.73.62-91.270.4卡阿米西梭慶妥1.61.51.40.50.4

腎毒妥<慶阿米<奈替、異帕神經(jīng)肌肉阻滯新>鏈>卡，阿米>慶、妥前庭毒耳蝸毒合理應(yīng)用抗菌藥第72頁林可類抗G++抗厭氧菌克林優(yōu)于林可

*抗菌作用強(qiáng)

*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高

*偽膜性腸炎發(fā)生率低合理應(yīng)用抗菌藥第73頁氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)適用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非經(jīng)典分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染合理應(yīng)用抗菌藥第74頁氨基糖甙類 不耐酶 耐酶慶大 奈替米星Netilmicin妥布(綠膿) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)小諾、核糖 合理應(yīng)用抗菌藥第75頁大環(huán)內(nèi)酯類新品種 T1/2b(h) 抗菌作用 劑量、使用方法羅紅Roxithromycin 13 次于紅 0.3,分1-2次克拉Clarithromycin 4.7 對胞內(nèi)病原 0.5,分2次 作用強(qiáng)阿齊Azithromycin 12-14 同上 0.25,頓服羅他Rokitamycin 2 次于紅 0.2tid半衰期長，組織內(nèi)濃度高，不良反應(yīng)少合理應(yīng)用抗菌藥第76頁MRSA/MRSE感染率越來越高美國NNIS(1991)

24.8%澳大利亞(1992) 28%日本(1993) 53%歐洲ICUs(1993) 60%上海華山醫(yī)院(1985) 24%天津(1988) 47%北京協(xié)和醫(yī)院(1995) 44%上海華山醫(yī)院(1996) 72%*60%表皮葡萄球菌為MRSE(美國)*52%凝固酶陰性葡萄球菌為MRSCoN(北京協(xié)和)Data: 1.FileonLillyLaboratory 2.JHospInf,1992;20:113-119 3.KahsenshogakuZassih,1993;67:795-807 4.JAMA,1995;8:639-644 5.天津醫(yī)藥，1989;12:738 6.臨床微生物學(xué)，1996;2(3):1-4 7.中華傳染病雜志，1996;14(3):148-151MRSA分離率合理應(yīng)用抗菌藥第77頁長久住院(>14天)ICU前期使用抗生素外科手術(shù)燒傷侵入性治療慢性疾病老年病人MRSA/MRSE感染危險(xiǎn)原因合理應(yīng)用抗菌藥第78頁MRSA/MRSE感染可能是致命MRSA/MRSE感染：程度重、易致流行或暴發(fā)、治療困難死亡率可高達(dá)34-50％經(jīng)研究證實(shí)：金葡菌與綠膿桿菌一直在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位

我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40％NNIS96年報(bào)道: 表皮葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首位致病菌約占31%資料： 中華整形燒傷外科雜志1995;1:49江蘇醫(yī)藥1982;8(11):9Rubioetal,ClinicalInfectiousDiseases1995;21:1414-23合理應(yīng)用抗菌藥第79頁穩(wěn)可信－卓越臨床療效作者疾病 病例數(shù) 治愈率%Levine心內(nèi)膜炎 17 82%Myers菌血癥 15 87%Craven菌血癥 19 74%Coppens菌血癥 8 88%Cafferkey傷口感染/骨髓炎 19 89%Cafferkey肺部感染 786%Data: 1.AnnInternMed1982;97:330. 2.JInfectDis1982;145:532.3.JInfectDis1983;147:137. 4.AntimicrobAgentsChemother1983;23:36. 5.JAntimicrobChemother1982;9:69.6.ScandJInfectDis1988;20:297-301.萬古霉素治療MRSA感染有效性合理應(yīng)用抗菌藥第80頁MRSA、MRSE

嚴(yán)重感染萬古霉素30mg/kg 分二次靜滴敗血癥、G+心內(nèi)膜炎 3~6W瓣膜修補(bǔ)術(shù)后G+心內(nèi)膜炎 6W＋阿米卡星＋利福平合理應(yīng)用抗菌藥第81頁去甲萬古治療嚴(yán)重葡萄球菌感染療效感染 例數(shù) 痊愈 顯效 進(jìn)步 無效敗血癥 18 3 3 6 6呼吸道感染 17 2 10 3 2腹腔膽系感染 5 5 0 0 0皮膚軟組織感染 34 18 12 1 3泌尿系感染 3 0 3 0 0累計(jì) 77 28 23 10 11合理應(yīng)用抗菌藥第82頁去甲萬古治療嚴(yán)重葡萄球菌感染細(xì)菌去除率 去除株數(shù)/分離株數(shù)感染 去除率(%) 金葡 表葡 腐生葡敗血癥 61 11/17 0/1呼吸道感染 67 9/14 3/4腹腔膽系感染 5/5 1/ 4/4皮膚軟組織感染 65 22/31 0/2 0/1泌尿系感染 3/3 3/3累計(jì) 68 46/66 7/11 0/1合理應(yīng)用抗菌藥第83頁去甲萬古不良反應(yīng)皮疹 2例 脫發(fā) 1例惡心、納差 1例 GPT↑ 1例耳鳴、聽力減 1例 WBC-時(shí)降低 2例不良反應(yīng)11%合理應(yīng)用抗菌藥第84頁歐洲藥典嚴(yán)格要求，萬古霉素純度不得低于93％“穩(wěn)可信”純度>95％，去甲萬古霉素純度僅81.6%97年Korman等人對224例病人回顧性研究顯示： 應(yīng)用穩(wěn)可信病人，皮膚副反應(yīng)發(fā)生率為0Study:Kormanetal,JournalofAntimicrobialChemotherapy(1997)39,371-381資料起源：中國藥品生物制品檢定所1994.11.28穩(wěn)可信－最高純度、最低副反應(yīng)

合理應(yīng)用抗菌藥第85頁當(dāng)只有血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐去除率： 男性： 體重(千克)×(140-年紀(jì)) 女性：0.85×以上數(shù)據(jù) 720×血清肌酐濃度(毫克/升) 摘自modelleringetal

肌酐去除率(毫升/分鐘) 萬古霉素劑量(毫克/二十四小時(shí)) 100 1,545 90 1,390 80 1,235 70 1,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155穩(wěn)可信－劑量及使用方法

腎功效不全及年長病人合理應(yīng)用抗菌藥第86頁TDM(mg/L) 治療濃度 可能中毒濃度峰 谷峰 谷慶、妥、奈替 5-8 0.5-1.5 >10-12 >2阿米卡星 15-25 1-4萬古 20-30 <5 <50 <10兩性B >2藥 物合理應(yīng)用抗菌藥第87頁萬古霉素特點(diǎn)對革蘭氏陽性菌包含MRSA，MRSE和腸球菌作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引發(fā)重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等) 腎功效不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床還未見顯著耐藥菌合理應(yīng)用抗菌藥第88頁MRSA、MRSE輕度感染SMZ－TMP氟喹諾酮類阿米卡星利福平磷霉素合理應(yīng)用抗菌藥第89頁腐生葡萄球菌尿感氨芐西林SMZ－TMP呋喃妥因合理應(yīng)用抗菌藥第90頁壁霉素Teicoplanin抗菌譜似萬古，對凝固酶(-)葡稍差T1/2b47h難入腦耳、腎毒性與過敏反應(yīng)較少，普通無須作TDM可靜滴，肌注合理應(yīng)用抗菌藥第91頁 壁霉素 萬古MSSA 0.84 1.08MRSA 0.88 1.27MSSE 1.27 1.22MRSE 2.99 2.12肺球 0.17 0.56糞腸球 0.36 2.47難辯梭菌 0.41 1.17合理應(yīng)用抗菌藥第92頁夫西地酸Fucidin抗菌譜似萬古細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)適用藥不易入CSF毒低可靜滴，口服合理應(yīng)用抗菌藥第93頁磷霉素客觀評價(jià)對輕、中度各種需氧菌感染療效可靠否