糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)專家講座

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中合理應(yīng)用解放軍總醫(yī)院呼吸科胡紅劉又寧糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第1頁(yè)主要內(nèi)容

糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)作用機(jī)制激素在呼吸系統(tǒng)疾病中臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)疾病激素用藥方法及標(biāo)準(zhǔn)重視激素使用不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第2頁(yè)糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制抗變態(tài)反應(yīng)炎癥免疫抑制抗過(guò)敏抗纖維化抗毒素及抗休克糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第3頁(yè)呼吸疾病激素治療臨床應(yīng)用支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等)肺血管炎(Wegener肉芽腫等)理化原因所致肺疾病(放射性肺炎及外源性過(guò)敏性肺泡炎)肺嗜酸細(xì)胞增多癥(變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病等)粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第4頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機(jī)制

支氣管哮喘是一個(gè)氣道慢性炎癥性疾病。激素治療哮喘作用機(jī)制為：干擾花生四烯酸代謝；降低白三烯和前列腺素合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞趨化與活化；抑制細(xì)胞因子合成；降低微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體合成。正常人哮喘糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第5頁(yè)哮喘激素治療-吸入給藥適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是全部程度連續(xù)哮喘首選推薦用藥。慣用劑型：①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。慣用劑量：依據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。普通布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能很好控制哮喘。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第6頁(yè)哮喘激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②重度連續(xù)哮喘早期。慣用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功效改進(jìn)后能夠考慮停藥或減量。起效時(shí)間：最少4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格廉價(jià)，有學(xué)者推薦口服激素。潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好≤10mg/d。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第7頁(yè)哮喘激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療標(biāo)準(zhǔn)：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。慣用激素及劑量：①甲潑尼龍：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，(80-160mg/d)×2天(起效時(shí)間約1小時(shí))。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天，直至FEV1達(dá)60%-70%?？偗煶碳s7-14天。②或琥珀酸氫化可松200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。③地塞米松抑制HPA軸，盡可能防止使用或短期使用。停藥：①無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(3～5天)內(nèi)停藥;②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步降低激素用量。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第8頁(yè)吸入激素(ICS)劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI):①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第9頁(yè)慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療適應(yīng)癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及重復(fù)加重重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期(AECOPD)病情嚴(yán)重需住院者。激素治療方法：

1、FEV1<50％并有臨床癥狀重度、極重度COPD：長(zhǎng)久規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑?2、COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：①潑尼松龍30-40mg/d，口服，連用7-10天，逐步減量停藥；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，天天1次，3-5天后改為口服；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。通常對(duì)AECOPD給予激素治療7-l0d后應(yīng)盡快撤除。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第10頁(yè)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)激素治療適應(yīng)癥：①NSIP、DIP及COP；②IPF急性加重期；③UIP/IPF激素療效較差。NSIP、DIP、COP及UIP：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合硫唑嘌呤。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療，3天后逐步減量，4-8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第11頁(yè)肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病適應(yīng)證：①危脅視力眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功效障礙、惡性高鈣血癥；②癥狀顯著或進(jìn)展2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，重者潑尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治療1-3個(gè)月后評(píng)定，如有效，則遲緩減量至5-10mg/d。療程：普通應(yīng)維持最少1年。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第12頁(yè)肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療

首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐步減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：⑴誘導(dǎo)期：①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d，改潑尼松1mg/kg/d，依據(jù)病情逐步減量至維持劑量。⑵維持期：5-10mg/d，療程1-2年。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第13頁(yè)放射性肺炎治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改進(jìn)后逐步減量10-15mg/d，總療程3-6周；②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐步減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第14頁(yè)外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)適應(yīng)證：對(duì)有連續(xù)癥狀和肺功效減退過(guò)敏性肺炎患者。治療首先脫離或防止抗原接觸。急性型：潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改進(jìn)后逐步減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15-30mg/d，遲緩減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型治療同亞急性型，但療效較差。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第15頁(yè)變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)急性期：潑尼松0.5mg/kg/d，連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改進(jìn)逐步減量，普通療程約4-8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時(shí)間長(zhǎng)?？拐婢?曲菌)藥品。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第16頁(yè)粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎適應(yīng)證：(1)粟粒型肺結(jié)核；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。標(biāo)準(zhǔn)：(1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應(yīng)主動(dòng)抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及地塞米松；劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程。潑尼松30-40mg/d，1-2周，繼之每七天遞減2.5mg，至5mg/d，維持5-7天停藥?？偗煶碳s3-4月。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第17頁(yè)肺孢子菌肺炎(PCP)適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者(血氧分壓<70mmHg)。首選治療：復(fù)方磺胺甲噁唑。輔助治療：①潑尼松：40mg/d，2次/d，1-5天；潑尼松40mg/d，6-11天；潑尼松20mg/d，12-24天。②或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量75％。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第18頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療適應(yīng)證：①過(guò)敏原因造成ARDS；②感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功效不全ARDS；激素對(duì)晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護(hù)作用。指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS(B級(jí))。ARDSnet研究觀察激素對(duì)晚期ARDS(患病7-24d)治療，結(jié)果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可顯著改進(jìn)低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者休克連續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第19頁(yè)呼吸疾病激素用藥方法吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應(yīng)低。多用于哮喘及重度COPD。口服法：應(yīng)選取短效、對(duì)水鹽代謝影響小藥品，以降低不良反應(yīng)及便于調(diào)整炎癥與免疫過(guò)程?？诜に?小時(shí)后才能起效。靜脈注射法：靜脈用藥能取得快速、確切療效，多用于重癥病人。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第20頁(yè)吸入藥品藥品動(dòng)力學(xué)Pedersen&O’Byrne,1997吸入藥量肺利用度(10-20%)定量劑量全身利用度首過(guò)代謝肝腸道(80-90%)門靜脈吸入時(shí)，全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量總和糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第21頁(yè)藥品被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受體或位點(diǎn)，起效快。可同時(shí)吸入各種藥品，慣用激素與β2激動(dòng)劑適用。無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，尤其適適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重患者。呼吸疾病霧化吸入激素方法普米克?令舒?

布地奈德霧化混懸液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第22頁(yè)吸入療法：其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)過(guò)吸入，藥品直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)：

①可造成咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有報(bào)道長(zhǎng)久吸入高劑量有可能引發(fā)4-10歲患兒發(fā)育遲緩。

注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選取干粉劑口咽部殘留藥品比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能降低口咽部殘留藥量；④教育患者怎樣正確使用吸入裝置。呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第23頁(yè)呼吸疾病激素使用標(biāo)準(zhǔn)短期治療：①治療時(shí)間<10天；②無(wú)激素依賴可突然停藥；③慣用劑量0.5-1mg/kg/d，1次/早。緊急治療：①不要太晚(時(shí)機(jī))；②不要太低(劑量)；③不要太長(zhǎng)(時(shí)限)；④選擇起效快，抗炎作用強(qiáng)，半衰期短激素。長(zhǎng)久治療：①選取生物半衰期短激素；②采取每清晨1次或隔天療法；③降低到最正確、最小維持劑量。藥品選擇：①選擇肺泡上皮襯液中分布容積大，濃度高，滯留時(shí)間長(zhǎng)激素(如甲潑尼龍)；②選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小激素；③注意藥品配伍禁忌。糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第24頁(yè)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用培訓(xùn)第25頁(yè)總結(jié)-