循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估專家講座

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果與效益評定胡長付北京石景山醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)教研室循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第1頁評定目標(biāo)和意義目標(biāo)：

學(xué)習(xí)怎樣實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)意義：循證臨床實(shí)踐需要臨床研究發(fā)展需要循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第2頁循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果與效益評定一.循證實(shí)踐能力自我評價

一）提出能夠回答問題能力二）尋找最正確外部證據(jù)能力三）嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量能力四）整合外部證據(jù)與病人價值

二.循證實(shí)踐效果評價一）臨床實(shí)踐質(zhì)量是否得到了改進(jìn)二）多少臨床實(shí)踐有證可循循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第3頁一.循證實(shí)踐能力自我評價

一）.評價提出能夠回答問題能力1.有沒有提出臨床問題2.問題陳說是否簡練

相關(guān)“背景”知識問題相關(guān)臨床工作關(guān)鍵問題3.有沒有借繪圖來明確欠缺知識并對提出問題修改4.遇見障礙能否克服5.隨時統(tǒng)計問題循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第4頁一）.評價提出能夠回答問題能力

2.問題陳說是否簡練

相關(guān)“背景”知識問題:某疾病或情況常識問題1).一個題根（誰、什么、何時、何地、怎樣、為何）2).一個疾病、檢測、治療或醫(yī)療實(shí)踐其它方面如：什么引發(fā)SARS;心衰是怎樣引發(fā)腹水循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第5頁一.循證實(shí)踐能力自我評價

2.問題陳說是否簡練相關(guān)“關(guān)鍵”知識問題:一些特殊知識，以指導(dǎo)臨床決議或?qū)嵺`1.關(guān)注病人情況、人群或問題2.主要干預(yù)(能夠示一個暴露、診療試驗、預(yù)后原因、治療、病人感覺）3.比較干預(yù)或暴露4.關(guān)注臨床結(jié)局循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第6頁循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果與效益評定一.循證實(shí)踐能力自我評價

一）提出能夠回答問題能力

二）尋找最正確外部證據(jù)能力三）嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量能力四）整合外部證據(jù)與病人價值

二.循證實(shí)踐效果評價一）臨床實(shí)踐質(zhì)量是否得到了改進(jìn)二）多少臨床實(shí)踐有證可循循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第7頁一.循證實(shí)踐能力自我評價

二）.對尋找最正確外部證據(jù)評價1.有沒有尋找證據(jù)2.是否了解本事域內(nèi)現(xiàn)有最正確臨床證據(jù)起源3.能不能快速尋找到臨床實(shí)踐所需硬、軟件及最正確證據(jù)4.能否從龐雜信息起源中尋找到外部證據(jù)5.有沒有逐步提升檢索效率6.在MEDLINE數(shù)據(jù)庫中檢索式有沒有使用截斷、布爾語言、MeSH詞頭等檢索技巧7.與文件管理員相比我們檢索結(jié)果怎樣循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第8頁2.最正確臨床證據(jù)起源

1).一級起源證據(jù)：所提供證據(jù)為原始研究證據(jù)。最有名搜集一級起源證據(jù)數(shù)據(jù)庫包含:

美國“醫(yī)學(xué)索引在線”、歐洲Embase數(shù)據(jù)庫和中國“中國生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫”和“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第9頁2).二級起源證據(jù)：為對原始文件研究證據(jù)進(jìn)行了處理二次研究證據(jù)。這類證據(jù)文件數(shù)據(jù)庫包含：

Cochrane圖書館、最正確證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)評價、指南數(shù)據(jù)庫、正在進(jìn)行中研究注冊目錄。

2.最正確臨床證據(jù)起源循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第10頁3.怎樣去尋找最正確證據(jù)（怎樣進(jìn)行檢索）一.)選擇證據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)1).循證方法嚴(yán)謹(jǐn)性2).內(nèi)容全方面性和特異性3).易用性4).可及性循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第11頁一）.選擇證據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)1).循證方法嚴(yán)謹(jǐn)性:推論是否嚴(yán)格遵照證據(jù)提出推薦意見是是否給出支持其結(jié)論證據(jù)強(qiáng)度是否為讀者提供了證據(jù)鏈接以方便閱讀循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第12頁一）選擇證據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)2).內(nèi)容全方面性和特異性:

是否充分覆蓋了我專業(yè)領(lǐng)域或內(nèi)容范圍是否覆蓋了我提出問題類型（治療、診療、預(yù)后、病因或不良反應(yīng)）是否針對我臨床實(shí)踐詳細(xì)專業(yè)鄰域循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第13頁一）選擇證據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)3).易用性:

能否快速、一直如一地提供我需要信息4).可及性：

是否在我需要使用任何場所均能方便獲取是否能支付其費(fèi)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第14頁二).證據(jù)檢索步驟確定臨床問題

按照PICO標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建問題

選擇適當(dāng)數(shù)據(jù)庫制訂檢索詞和檢索策略重新選擇數(shù)據(jù)庫

評價、總結(jié)研究證據(jù)不滿意重新制訂檢索策略

應(yīng)用研究證據(jù)評價、總結(jié)研究結(jié)果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第15頁選擇適當(dāng)數(shù)據(jù)庫選擇計算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫盡可能選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫盡可能選擇最正確文件數(shù)據(jù)庫依據(jù)4S模型：證據(jù)系統(tǒng)(system)證據(jù)摘要(synopses)系統(tǒng)評價(syntheses)原始研究(studies)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第16頁制訂檢索詞和檢索策略1.檢索詞：P（研究對象）、I(干預(yù)對象）,較少用C（對照辦法）D（結(jié)果指標(biāo)）2.檢索策略：1）擴(kuò)大檢索范圍，提升查全率：用自由詞檢索,用“OR”運(yùn)算符，用截詞，用通配符2）減小檢索范圍，提升查準(zhǔn)率：用主題詞表，選準(zhǔn)副主題詞，應(yīng)用限定字段，用運(yùn)算符循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第17頁判斷檢索結(jié)果循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第18頁舉例：一55歲男性患者，有2型糖尿病史18年，高血壓病史12年，其血糖突然血壓水平一直控制良好。沒有心肌梗死、心絞痛、腦血管意外和外周血管病史。最近復(fù)診，血脂檢驗結(jié)果：總膽固醇5.2mmol/L,LDL3.0mmol/L,HDL1.6mmol/L,甘油三酯1.8mmol/L思索：某次講座中聽說過：2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治療也可預(yù)防心血管疾病發(fā)生。考慮到簡直治療長久性及他汀類不良反應(yīng)。所以在向患者推薦此治療前，需要明確有沒有證據(jù)支持該說法。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第19頁舉例一提出臨床問題：血脂正常，無心腦血管病史2型糖尿病患者，采取他汀類降脂藥余撫慰劑標(biāo)膠，能否預(yù)防心血管病得發(fā)生？循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第20頁舉例二.構(gòu)建問題：P:患者及問題血脂正常、無心腦血管病史2型糖尿病I：干預(yù)辦法:采取他汀類降脂藥C：比較辦法：撫慰劑D：結(jié)果：預(yù)防心血管病發(fā)生循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第21頁三.檢索相關(guān)研究證據(jù)1.選擇數(shù)據(jù)庫

1）首先檢索經(jīng)過評定或篩選循證醫(yī)學(xué)信息資源（二次文件數(shù)據(jù)庫）

ClinicalevidenceBestEvidenceCochraneLibrary2)再考慮檢索未經(jīng)評定或篩選信息資源（原始文件數(shù)據(jù)庫）PubMedEMBASECBM循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第22頁三.檢索相關(guān)研究證據(jù)2.確定檢索詞和檢索策略

1）檢索詞：

type2diabetes、statin和cardiovasculardisease2)檢索策略：

[type2diabetes]AND[statin*]AND[cardiovasculardisease]循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第23頁三.檢索相關(guān)研究證據(jù)3.檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫檢索了Cochrane，再檢索Pubmed4.判斷檢索結(jié)果假如文件來自PubMed為未經(jīng)過質(zhì)量評價，需評價其真實(shí)性、主要性、適用性循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第24頁一.循證實(shí)踐能力自我評價3.對嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價是否對外部證據(jù)進(jìn)行了嚴(yán)格評定能否準(zhǔn)確、熟練使用嚴(yán)格評定指標(biāo)能否逐步做到準(zhǔn)確且熟練地使用一些嚴(yán)格評定指標(biāo)，如似然比有沒有對嚴(yán)格評定進(jìn)行總結(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第25頁怎樣對證據(jù)質(zhì)量評價？從三個方面綜合考慮評價臨床研究證據(jù)價值：

⑴研究證據(jù)內(nèi)在真實(shí)性⑵研究證據(jù)臨床主要性⑶研究證據(jù)外在真實(shí)性3.對嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第26頁(1)研究證據(jù)內(nèi)在真實(shí)性：是評價研究證據(jù)關(guān)鍵。比如：評價治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不一樣治療組？隨機(jī)化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機(jī)分配組別將全部研究對象納入分析？是否采取盲法等？假如一篇文件內(nèi)在真實(shí)性有缺點(diǎn)，則勿需談?wù)撈渌矫鎯r值。3.對嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第27頁⑵研究證據(jù)臨床主要性：是指研究結(jié)果本身是否含有臨床價值。評價其臨床價值主要采取客觀指標(biāo)，而不一樣研究類型其指標(biāo)不一樣。3.對嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第28頁

比如：治療性研究可采取相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和預(yù)防一例某種事件發(fā)生需要治療病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療辦法凈效應(yīng)及其臨床價值；診療性試驗則采取敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診療試驗價值。3.對嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第29頁⑶研究證據(jù)外在真實(shí)性：是指文章結(jié)果或結(jié)論在不一樣人群、不一樣地點(diǎn)和針對詳細(xì)病例推廣應(yīng)用價值。

比如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實(shí)使用β-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管心力衰竭患者有糖尿病，而且正在使用胰島素治療，是否馬上使用β-受體阻滯劑需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。3.對嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量自我評價

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第30頁一.循證實(shí)踐能力自我評價4.外部證據(jù)與臨床經(jīng)驗結(jié)合評價是否將嚴(yán)格評價證據(jù)應(yīng)用到了臨床實(shí)際中能否逐步準(zhǔn)確、熟練使用嚴(yán)格評價指標(biāo)以適應(yīng)詳細(xì)病案個案能不能處理整合證據(jù)制訂決議過程中出現(xiàn)爭議循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果和效益的評估第31頁循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程效果與效益評定一.循證實(shí)踐能力自我評價

一）.提出能夠回答問題能力二）.尋找最正確外部證據(jù)能力三）.嚴(yán)格評定證據(jù)質(zhì)量能力四）.整合外部證據(jù)與病人價值

二.