ACl、PCL重建術(shù)后的康復(fù)程序

學(xué)校：廣州醫(yī)學(xué)院從化學(xué)院（康復(fù)班）組員：陳秋菊，梁含漫，湯惠閑，李嘉玲，劉垣媛指導(dǎo)老師：胡佛生ACL、PCL重建術(shù)后的康復(fù)程序現(xiàn)在是1頁\一共有64頁\編輯于星期日提綱ACL、PCL解剖ACL、PCL損傷后的臨床表現(xiàn)和處理方法ACL、PCL損傷后的評定ACL重建術(shù)后的康復(fù)程序PCL重建術(shù)后的康復(fù)程序現(xiàn)在是2頁\一共有64頁\編輯于星期日一、交叉韌帶解剖現(xiàn)在是3頁\一共有64頁\編輯于星期日膝韌帶現(xiàn)在是4頁\一共有64頁\編輯于星期日

股外側(cè)肌小腿骨間膜髕上囊髕骨髕韌帶腓側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶腘斜韌帶現(xiàn)在是5頁\一共有64頁\編輯于星期日韌帶的特點(diǎn)韌帶屬于致密的結(jié)締組織；由彈性結(jié)締組織和膠原纖維交織而成。其中白色帶狀的結(jié)締組織質(zhì)堅韌，有彈性；另外，膠原纖維與之平行排列成束；韌帶的特質(zhì)以及所處環(huán)境形成了其易損傷及損傷后極易發(fā)生粘連的特點(diǎn)；現(xiàn)在是6頁\一共有64頁\編輯于星期日交叉韌帶這些韌帶在關(guān)節(jié)的中央，股骨的髁間窩內(nèi)。因為它們從側(cè)面和前面看是交叉的，因而得名。但從上面看它們是平行的。膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動的控制和穩(wěn)定。在整個膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動中，交叉韌帶并非全部同時緊張，它們始終保持相對恒定的長度，而產(chǎn)生髁面的滑動?，F(xiàn)在是7頁\一共有64頁\編輯于星期日前交叉韌帶(ACL)的位置及功能前交叉韌帶附著于脛骨的髁間前區(qū)，向外上方連于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面。長約30~38mm,寬約10~12mm。分前內(nèi)測束和后外測束。前叉限制脛骨前移；限制膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)旋和內(nèi)外翻，貫穿整個屈伸過程。并參與膝關(guān)節(jié)的本體感覺的傳入?，F(xiàn)在是8頁\一共有64頁\編輯于星期日ADL的分束現(xiàn)在是9頁\一共有64頁\編輯于星期日ACL的損傷的四種機(jī)制膝關(guān)節(jié)的外翻外旋暴力會損傷前交叉韌帶的內(nèi)側(cè)部分和半月板。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻內(nèi)旋暴力常見于手球或籃球比賽中。膝關(guān)節(jié)伸直時脛骨內(nèi)旋暴力，這可能造成前交叉韌帶沖擊股骨內(nèi)側(cè)髁的前方而損傷到前者。向后摔落用足著地承重時，會盡力通過股四頭肌收縮來保持直立，這個動作和滑雪靴后側(cè)一起將脛骨向前推，造成前交叉韌帶的孤立性損傷。這種損傷也稱作滑雪靴損傷?，F(xiàn)在是10頁\一共有64頁\編輯于星期日后交叉韌帶（PCL)的位置與功能附于脛骨的髁間后區(qū)，向內(nèi)上連于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面。均長38mm,均寬13mm。分前外側(cè)和后內(nèi)測。限制脛骨后移(過伸），保證膝關(guān)節(jié)向后的穩(wěn)定是膝關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；現(xiàn)在是11頁\一共有64頁\編輯于星期日PCL的損傷機(jī)制前后位損傷：屈膝時脛骨近端受到直接向后的暴力是常見的損傷機(jī)制，多屬單純性損傷。此機(jī)制下PCL撕裂有70%發(fā)生在脛骨端，15%在股骨端，l5%發(fā)生于韌帶中部。過伸位損傷：PCL大部分纖維在伸直位緊張，膝關(guān)節(jié)過伸常導(dǎo)致PCL是孤立性損傷，特別是當(dāng)著力點(diǎn)在脛骨上端前方既有過伸也有后移之力。嚴(yán)重的外翻損傷：隨著內(nèi)側(cè)副韌帶和ACL的斷裂，PCL也隨之?dāng)嗔?，常見部位在股骨附著處分離或撕脫現(xiàn)在是12頁\一共有64頁\編輯于星期日韌帶斷裂的特點(diǎn)實質(zhì)部斷裂：可分為部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔?。脛骨止點(diǎn)撕脫骨折：撕脫骨塊可不分離和分離。股骨止點(diǎn)的撕脫骨折。后交叉韌帶的最大斷裂應(yīng)力是1627±491N，前交叉韌帶為1725±660N?，F(xiàn)在是13頁\一共有64頁\編輯于星期日二、損傷的臨床表現(xiàn)和處理方法現(xiàn)在是14頁\一共有64頁\編輯于星期日 ACL損傷的原因過伸旋轉(zhuǎn)（尤其是脛骨內(nèi)旋）外翻用力現(xiàn)在是15頁\一共有64頁\編輯于星期日病理生理前十字韌帶在解剖上為一根，但因為一根當(dāng)中的纖維在關(guān)節(jié)不同屈曲角度時松緊度不同，可以分為大部分角度均緊張的前內(nèi)束和接近伸直時緊張的后外束，理論上單純損傷一束稱為部分?jǐn)嗔?，兩束同時損傷稱為完全斷裂現(xiàn)在是16頁\一共有64頁\編輯于星期日疾病分類急性（新鮮傷）受傷時間在3周以內(nèi)的前十字韌帶斷裂；亞急性受傷時間在3周到3個月的前十字韌帶斷裂；陳舊性受傷時間在3個月以上的前十字韌帶斷裂?，F(xiàn)在是17頁\一共有64頁\編輯于星期日新鮮前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)（1）韌帶撕裂時伴有撕裂聲和關(guān)節(jié)錯動感，關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，多數(shù)不能繼續(xù)從事原來的運(yùn)動，甚至伸直和過屈活動受限；（2）查體時浮髕試驗陽性，Lachman檢查松弛、無抵抗（3）膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示：關(guān)節(jié)內(nèi)積血，前十字韌帶腫脹或連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨髁間窩外側(cè)壁或股骨外髁后方和相對應(yīng)的脛骨平臺骨挫傷表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有64頁\編輯于星期日陳舊性前十字韌帶斷裂主要表現(xiàn)（1）關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，患者在運(yùn)動中有膝關(guān)節(jié)錯動感或打軟腿，不能急停急轉(zhuǎn)，不能用患腿單腿支撐；（2）運(yùn)動中膝關(guān)節(jié)容易反復(fù)扭傷，疼痛，造成半月板損傷后甚至出現(xiàn)反復(fù)交鎖；（3）查體：Lachman檢查松弛無抵抗，前抽屜試驗陽性；（4）膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示：前十字韌帶連續(xù)性中斷，可以看到殘端，股骨外髁和脛骨平臺骨挫傷表現(xiàn)。時間過久的，韌帶的形態(tài)消失，出現(xiàn)骨質(zhì)增生表現(xiàn)。（6）反復(fù)扭傷的患者往往繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷?，F(xiàn)在是19頁\一共有64頁\編輯于星期日PCL損傷因素屈膝位脛骨上端暴力作用使小腿上端突然向后移，引起PCL斷裂膝過伸暴力，暴力迫使膝關(guān)節(jié)處于過伸位，受限導(dǎo)致PCL斷裂。后旋暴力,當(dāng)足部固定，脛骨上端受到來自前方的暴力并同時旋轉(zhuǎn)現(xiàn)在是20頁\一共有64頁\編輯于星期日PCL損傷的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)呈脛骨向后移的半脫位關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重積血活動明顯受限現(xiàn)在是21頁\一共有64頁\編輯于星期日損傷后的處理方法（1）膝關(guān)節(jié)冰敷以便消腫止痛；

（2）關(guān)節(jié)制動，必要時加壓包扎，減少再出血；

（3）如沒有條件近期手術(shù)，在腫痛減輕后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)和下肢肌力練習(xí)；（4）合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，要在損傷后10天內(nèi)限期行急診手術(shù)治療。如果存在關(guān)節(jié)活動障礙的要在關(guān)節(jié)活動范圍接近正常后再手術(shù)?，F(xiàn)在是22頁\一共有64頁\編輯于星期日康復(fù)功能評定疼痛評定肌力評定肌圍度測量（評定）膝關(guān)節(jié)ROM評定前交叉韌帶強(qiáng)度評定現(xiàn)在是23頁\一共有64頁\編輯于星期日疼痛評定適用于需要對疼痛的強(qiáng)度及強(qiáng)度變化進(jìn)行評定的被評定者。（1）視覺模擬法(VAS劃線法)：用一條直線不做任何劃分僅在直線兩端分別注明不痛和劇痛，讓受試者根據(jù)自己的實際感覺在直線上，最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,標(biāo)出疼痛的程度?，F(xiàn)在是24頁\一共有64頁\編輯于星期日

(2)

疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉

對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進(jìn)行疼痛評估可能比較困難?？赏ㄟ^畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛、有點(diǎn)痛、稍痛、更痛、很痛、最痛?，F(xiàn)在是25頁\一共有64頁\編輯于星期日（3）數(shù)字評分法（NRS）:

用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。

疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為： 0：無痛； 1-3：輕度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛現(xiàn)在是26頁\一共有64頁\編輯于星期日(4)世界衛(wèi)生組織(WT0)將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；

Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需 用止痛藥；

III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩 解疼痛；

Ⅳ度：嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏 等變化?，F(xiàn)在是27頁\一共有64頁\編輯于星期日

(5)根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法)0級：無疼痛。I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正 常，睡眠無干擾。

Ⅱ級：(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥 物，睡眠受干擾。

Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡 眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

現(xiàn)在是28頁\一共有64頁\編輯于星期日肌力評定：1、手法肌力測定：通過被檢查者自身重力和檢查者用手施加阻力而產(chǎn)生的主動運(yùn)動來評定肌肉或肌群的力量和功能的方法。主要評級標(biāo)準(zhǔn)有Lovett分級法、MRC分級法、肌力百分?jǐn)?shù)分級法（Kendall分級）三種。2、器械肌力測定：在肌力超過三級時，為進(jìn)一步作較細(xì)致的定量評定，需用專門器械做肌力測試。（1）一般器械肌力測試（2）等長肌力測試（3）等張肌力測試（4）等速肌力測試現(xiàn)在是29頁\一共有64頁\編輯于星期日下肢等長肌力測訓(xùn)裝置膝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練評估.下肢肌力測定系統(tǒng)現(xiàn)在是30頁\一共有64頁\編輯于星期日MRC分級法分級評級標(biāo)準(zhǔn)0沒有可以測得的肌肉收縮1有輕微的肌肉收縮，但沒有關(guān)節(jié)運(yùn)動1+有比較強(qiáng)的肌肉收縮，但沒有關(guān)節(jié)運(yùn)動2-去重力時關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動（ROM>50％）2去重力時關(guān)節(jié)能完成全范圍活動2+去重力時關(guān)節(jié)能完成全范圍活動，同時，抗重力時關(guān)節(jié)可以完成小部分范圍的活動（ROM<50％）3-抗重力時關(guān)節(jié)能完成大部分范圍活動（ROM>50％）現(xiàn)在是31頁\一共有64頁\編輯于星期日分級評級標(biāo)準(zhǔn)3抗重力時關(guān)節(jié)能完成全范圍活動3+抗重力時關(guān)節(jié)能完成全范圍活動，同時，抗較少阻力時關(guān)節(jié)可以完成小部分范圍的活動（ROM<50％）4-較少阻力時關(guān)節(jié)可以完成大部分范圍的活動（ROM>50％）4抗較少阻力時關(guān)節(jié)可以完成全范圍的活動4+抗充分阻力時關(guān)節(jié)可以完成小部分范圍的活動（ROM<50％）5-抗充分阻力時關(guān)節(jié)可以完成大部分范圍的活動（ROM>50％）5抗較大阻力時關(guān)節(jié)可以完成全范圍的活動現(xiàn)在是32頁\一共有64頁\編輯于星期日關(guān)節(jié)運(yùn)動抗重力體位解除重力體位固定位置阻力位置膝屈俯臥位側(cè)臥位股骨遠(yuǎn)端近端踝關(guān)節(jié)伸仰臥位側(cè)臥位股骨近端近端踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肌力評定手法檢查現(xiàn)在是33頁\一共有64頁\編輯于星期日肌體圍度測量可以了解有無肌肉萎縮。測量工具：皮尺測量過程：患者躺在床上，暴露雙膝，用軟尺在髕骨上緣10cm和脛骨結(jié)節(jié)下10cm的位置測量圍度，最后兩側(cè)對比?，F(xiàn)在是34頁\一共有64頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)ROM評定：用于判斷損傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙程度和治療后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。原則與注意事項1、正確的體位姿勢，防止代償2、準(zhǔn)確的固定臂、軸心及移動臂3、先AROM，后PROM4、與健側(cè)對比，注意臨近關(guān)節(jié)5、避免治療后立即檢查6、不同器械、方法結(jié)果的差異性現(xiàn)在是35頁\一共有64頁\編輯于星期日體位：俯臥位（髖膝關(guān)節(jié)伸展）軸心：膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭固定臂：與股骨長軸平行移動臂：與腓骨長軸平行正常值：0°~136°禁忌癥：1、關(guān)節(jié)脫位或骨折未愈合2、剛剛經(jīng)歷肌腱、韌帶、 肌肉手術(shù)后3、骨化性肌炎ROM測量工具通用量角器皮尺OB量角器現(xiàn)在是36頁\一共有64頁\編輯于星期日前交叉韌帶強(qiáng)度評定：

(關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評定)

分別于膝關(guān)節(jié)屈曲90及30時用15、20、30lb(1lb=453.6g)的拉力握住脛骨上段做拉前或推后動作測量雙側(cè)前交叉韌帶強(qiáng)度，兩側(cè)對比若脛骨移位差值大于3mm,為前交叉韌帶松弛?，F(xiàn)在是37頁\一共有64頁\編輯于星期日ACL重建術(shù)后的康復(fù)程序ACL重建術(shù)后應(yīng)立即開始康復(fù)治療計劃。術(shù)后第一階段（0~2周）術(shù)后第二階段（2~4周）術(shù)后第三階段（5周~3個月）術(shù)后第四階段（4~6個月）術(shù)后第五階段（7個月~1年)現(xiàn)在是38頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)前康復(fù)恢復(fù)ROM康復(fù)教育恢復(fù)正常步態(tài)最大化力量\功能

注意事項現(xiàn)在是39頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)后0~2周：此階段的康復(fù)重點(diǎn)是恢復(fù)完全被動伸直、漸進(jìn)性負(fù)重、控制術(shù)后滲出以及股四頭肌再訓(xùn)練。注意事項：1、避免主動伸膝40°~0°2、行走時支具應(yīng)鎖定在0°3、避免熱敷4、避免長時間站立、行走現(xiàn)在是40頁\一共有64頁\編輯于星期日1）手術(shù)當(dāng)天：麻醉消退后，開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)；2）術(shù)后1天：可扶雙拐患足不著地行走（僅限如廁等必要活動）。開始踝泵練習(xí)、股四頭肌和腘繩肌等長收縮練習(xí)。3）術(shù)后2天：①下地行走后可進(jìn)行“抗重力踝泵練習(xí)”。②直腿抬高練習(xí)?，F(xiàn)在是41頁\一共有64頁\編輯于星期日4)術(shù)后3天：①負(fù)重及平衡練習(xí);②根據(jù)情況決定開始屈曲練習(xí)，如:坐位垂腿。③伸展練習(xí)，如：坐位伸膝。5）術(shù)后1~2周:①屈曲練習(xí)：被動屈曲角度＞90°主動屈曲角度接近90°。②根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，調(diào)節(jié)夾板30°~50°范圍內(nèi)活動。

現(xiàn)在是42頁\一共有64頁\編輯于星期日③髕腱（骨-腱-骨)重建ACL患者，開始俯臥位“勾腿練習(xí)”，此階段應(yīng)靜力練習(xí)，屈膝至無痛角度保持10~15秒。④腘繩肌肌腱重建ACL患者，術(shù)后4周后開始此練習(xí)。

晉級標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在是43頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)后2~4周：此階段重點(diǎn)是加強(qiáng)活動度及肌力練習(xí)，提高關(guān)節(jié)的控制能力及穩(wěn)定性，恢復(fù)正常步態(tài)（無痛）。注意事項：1、在充分股四頭肌控制和下肢對線恢復(fù)前，避免反復(fù)下樓。2、訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛。

現(xiàn)在是44頁\一共有64頁\編輯于星期日1）術(shù)后2周：膝關(guān)節(jié)被動屈曲練習(xí)：被動屈曲角度至90°~100°，強(qiáng)化肌力練習(xí)，逐漸調(diào)整夾板至0°~70°范圍屈伸。每3~5天加大角度。

2）術(shù)后3周：膝被動屈曲角度至100°~110°，加強(qiáng)主動屈伸練習(xí)，開始嘗試脫拐行走，強(qiáng)化肌力練習(xí)?，F(xiàn)在是45頁\一共有64頁\編輯于星期日3）術(shù)后4周：①膝被動屈曲角度達(dá)110

°~120°，調(diào)整夾板至0°~110°范圍屈伸；②前后、側(cè)向跨步練習(xí)；③靜蹲練習(xí)。

晉級標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在是46頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)后5周~3個月：此階段重點(diǎn)是強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動度至于健側(cè)相同，強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)ADL各項活動能力。注意事項：1、訓(xùn)練和功能活動時避免疼痛

2、在有足夠肌力和術(shù)者允許前避免跑和運(yùn)動訓(xùn)練現(xiàn)在是47頁\一共有64頁\編輯于星期日1）術(shù)后5~8周：①膝被動屈曲角度達(dá)120°

~130°；②開始單腿蹲起練習(xí)（0°~45°）③可開始考慮固定自行車練習(xí)以提高關(guān)節(jié)靈活性。2）術(shù)后8~10周：①被動屈曲角度逐漸至與健側(cè)相同，同時增加俯臥牽伸，以強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)活動度；②強(qiáng)化各項肌力練習(xí)，如：坐位抗阻伸膝?，F(xiàn)在是48頁\一共有64頁\編輯于星期日3）術(shù)后10周~3個月（復(fù)查后根據(jù)情況可去除夾板)：①主動屈伸膝的角度基本與健側(cè)相同，且無明顯疼痛；②臺階前向下練習(xí)。③保護(hù)下全蹲練習(xí)。晉級標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在是49頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)后4~6個月：此階段重點(diǎn)是最大限度提高力量及靈活性，強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)運(yùn)動。注意事項：1、治療訓(xùn)練及功能活動時避免疼痛

2、在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動

現(xiàn)在是50頁\一共有64頁\編輯于星期日1）如條件允許，關(guān)節(jié)情況良好，可以開始游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑。2）運(yùn)動員開始基本動作的專項練習(xí)。（必要時可戴護(hù)膝保護(hù)）。

晉級標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在是51頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)后7個月~1年：此階段重點(diǎn)是全面恢復(fù)運(yùn)動或劇烈活動，強(qiáng)化肌力及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，逐漸恢復(fù)劇烈活動或?qū)ｍ椨?xùn)練。注意事項：1、治療訓(xùn)練及功能活動時避免疼痛2、在足夠的肌力恢復(fù)和術(shù)者允許前，避免運(yùn)動

出院標(biāo)準(zhǔn):

現(xiàn)在是52頁\一共有64頁\編輯于星期日PCL重建術(shù)后的康復(fù)程序術(shù)后第一階段（0~6周)術(shù)后第二階段（6~12周）術(shù)后第三階段（12~20周）術(shù)后第四階段（20周以后）現(xiàn)在是53頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)后第一階段（0~6周)目標(biāo)：控制疼痛、腫脹，避免關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，ROM達(dá)90°等。注意事項：避免主動屈膝；避免過多行走；行走時支具限制在0°位；限制負(fù)重及過度ROM；避免在治療過程中出現(xiàn)疼痛。晉級標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)重達(dá)75%，ROM達(dá)90°，肌力有所改善。?！，F(xiàn)在是54頁\一共有64頁\編輯于星期日治療措施RICE原則體位擺放踝泵運(yùn)動股四頭肌等長收縮各個方向直抬腿練習(xí)（漸進(jìn)抗阻，膝關(guān)節(jié)鎖定0°位）髕骨松動術(shù)被動屈膝（0~70°，4~6周時可達(dá)90°）負(fù)重訓(xùn)練（術(shù)后2周扶拐腳尖著地，4周可負(fù)重50%，6周可達(dá)75%）。。。。。?！，F(xiàn)在是55頁\一共有64頁\編輯于星期日術(shù)后第二階段（6~12周）目標(biāo)：ROM達(dá)0°~130°；可以上20cm階梯，下15cm階梯；恢復(fù)正常步態(tài)；保護(hù)髕股關(guān)節(jié)。。。。。注意事