鼻咽部腫瘤病人的外科治療原則

鼻咽部腫瘤病人的外科治療原則第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二主要內容1.鼻咽部的腫瘤2.鼻咽部常見腫瘤的外科治療原則第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.鼻咽腫瘤1.1鼻咽解剖1.2鼻咽良性腫瘤1.3鼻咽惡性腫瘤第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.1鼻咽的解剖1.1.1鼻咽部上起顱底，下至軟腭平面，是鼻腔后部的直接延續(xù)，向前經鼻后孔通向鼻腔，1.1.2咽頂呈拱狀，稱咽穹。后部粘膜內有豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體，在嬰幼兒較發(fā)達，10歲后完全退化。1.1.3位于咽鼓管口周圍的淋巴組織稱為咽鼓管扁桃體。第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.1鼻咽的解剖1.1.4約在下鼻甲后方1厘米處，咽側壁上有咽鼓管咽口，經咽鼓管通向中耳鼓室。1.1.5在咽鼓管口的前、上、后方，明顯隆起，稱咽鼓管圓枕。1.1.6圓枕后方與咽后壁之間有一縱行的隱窩，為咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位之一，咽隱窩向上距破裂孔約1厘米，鼻咽癌的癌細胞可經破裂孔向顱內轉移。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.1鼻咽良性腫瘤

鼻咽部良性腫瘤遠少于惡性腫瘤。有報道1974例鼻咽部腫瘤中，惡性腫瘤占1818例，良性腫瘤僅占156例。1.2.2良性腫瘤以血管纖維瘤占絕大多數。

鼻咽血管纖維瘤常發(fā)生于16～25歲男性青年，瘤中含有豐富血管，容易出血，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”。一般在25歲以后可能停止生長。發(fā)病原因不明。因其源于顱底，腫瘤生長擴張能力強，又有兇猛的大出血，故臨床上雖屬良性，但發(fā)展后期結果嚴重。

第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.2.1鼻咽部血管纖維瘤臨床表現

(1)出血：為一重要癥狀常表現為反復鼻腔和口腔大量出血?；颊咭虼硕胁煌潭鹊呢氀?。

(2)堵塞及壓迫癥狀：腫瘤堵塞后鼻孔導致鼻塞始為一側性，逐漸發(fā)展為雙側。壓追咽鼓管咽管，引起耳鳴及聽力下降。三叉神經受壓，則出現劇烈的三叉神經痛和耳內放射性疼痛。腫瘤侵入眼眶，則發(fā)生眼球移位，運動受限。視神經受壓，則出現視力障礙，甚至引起視神經萎縮。侵入翼腭窩或顳窩，則出現頰部或顳部隆起和張口受限。侵入顱內，常有劇烈頭痛及腦神經受壓癥狀，或發(fā)生顱內并發(fā)癥。向下發(fā)展，可使軟腭膨隆，在口咽部可見腫瘤。

第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.2.2鼻咽部血管纖維瘤的診斷

根據癥狀及檢查結果，結合年齡和性別一般都能做出診斷?；顧z雖可確診，但易引起嚴重出血，列為禁忌。如非作活檢不能確診，應只在突入鼻腔的部分取材，并作好止血的充分準備。術前行頸外動脈造影術，可了解腫瘤的供血來源及腫瘤的侵及范圍，為制定手術方案的重要參考資料。

第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.2鼻咽部良性腫瘤1.2.3鼻咽部其他良性腫瘤罕見：1.2.3.1在新生兒，有發(fā)現為鼻咽部息肉、畸胎瘤及混合瘤。1.2.3.2在成人，則見有鼻咽部囊腫、漿細胞瘤、涎腺型混合瘤等。1.2.3.3國內尚有皮樣囊腫、畸胎瘤、神經纖維瘤、顱咽管瘤及脊索瘤的報道。

第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.3鼻咽部惡性腫瘤鼻咽癌為我國多發(fā)腫瘤之一，系惡性程度較高的腫瘤。

第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.1鼻咽部惡性腫瘤以鼻咽癌占絕大多數，其他惡性腫瘤少見。

第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.1.1鼻咽癌常見臨床表現

涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽預后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時，輕者可引起涕血（即后吸鼻時“痰”中帶血），重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見。

耳部癥狀：腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴，聽力下降等。臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現的。

鼻部癥狀：原發(fā)癌浸潤至后鼻孔區(qū)可致機械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時則為48.0%。

頭痛：是常見的癥狀。臨床上多表現為單側持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.1.2鼻咽癌早期發(fā)現，早期診斷最為重要。臨床工作中，如遇到原因不明的一側進行性咽鼓管阻塞癥狀；涕中帶血或后吸鼻后“痰”中帶血；頸側淋巴結腫大；原因不明的偏頭痛；外展神經麻痹等患者均應考慮到鼻咽癌的可能，進行詳細檢查；只要詳細詢問病史，仔細檢查鼻咽部，作必要的輔助檢查如電子鼻咽鏡、鼻咽CT掃描、鼻咽部活檢等，一般可以做出正確的診斷。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1.3鼻咽部惡性腫瘤1.3.2國內各地報道的鼻咽部其他惡性腫瘤有以下各類：惡性淋巴瘤、纖維肉瘤、骨肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、葡萄狀肉瘸、血管內皮瘤、惡性纖維組織細胞瘤、惡性黑色素瘤、乳頭狀瘤惡變等。

第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.鼻咽部常見腫瘤的外科治療原則2.1腫瘤外科的發(fā)展2.2腫瘤手術的作用與分類2.3腫瘤外科的治療原則2.4鼻咽部腫瘤的外科治療原則第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.1.1腫瘤外科的發(fā)展史現代外科手術切除腫瘤始于1809年，McDowell為一位婦女切除了10.2公斤重的卵巢腫瘤，術后病人生存了30年。1890年Halsted提出癌瘤切除的原則，即手術中不切割也不直接顯露腫瘤組織；將原發(fā)癌瘤與所屬區(qū)域淋巴結連續(xù)整塊切除。并根據此原則設計了乳腺癌根治術，即沿用至今的著名的Halsted術式，其合理的手術原則和良好的治療效果對腫瘤外科的發(fā)展有很大的促進作用。近20年來，隨著顯微外科技術、微創(chuàng)外科技術、免疫導向技術、器官移植、以及麻醉和圍手術期監(jiān)護技術的進步，腫瘤外科有了更進一步的發(fā)展，不僅提高了腫瘤的手術切除率，同時降低了手術后的并發(fā)癥。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.1.2腫瘤的外科治療觀念改變近數十年來，隨著其他學科的發(fā)展，腫瘤的外科治療在觀念上有了很大改變。手術作為腫瘤的唯一治療手段的時代已經過去，腫瘤外科成為多學科綜合治療腫瘤手段的其中一種。腫瘤外科醫(yī)師除應有良好的手術技巧外，還需了解腫瘤的生物學行為與特性，并熟悉放射治療、化學治療及免疫治療等，以對患者進行科學的、綜合的、恰當的治療，以提高腫瘤的治療療效。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.2腫瘤的外科治療中手術的作用外科手術是治療腫瘤的最古老方法。迄今，盡管治療腫瘤的手段越來越多，但仍有60％以上的腫瘤以手術為主要治療手段；90％的腫瘤應用手術作為診斷及分期的手段。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.2腫瘤手術的作用與分類2.2.1預防性手術腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個逐漸演變的過程，某些疾病或先天性病變在發(fā)展到一定程度時，可發(fā)生惡變。如果能在這些疾病發(fā)生惡變前及時進行預防性切除，則可以預防腫瘤的發(fā)生。預防性手術切除的標本也應該常規(guī)進行病理分析，以免忽略了可能已經發(fā)生的惡變。應當指出，預防性手術切除也應全部切除病變，不能只切取部分。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.2腫瘤手術的作用與分類2.2.2診斷性手術不論采用何種活檢方式，都應盡量縮短活檢與進一步相應治療的間隔時間，即明確診斷后應該立刻開展相應的治療，因為活檢有引起腫瘤播散的可能，取得病理診斷后，外科醫(yī)師還應結合臨床檢查、實驗室檢查和影像學檢查，作出腫瘤的分期，以便更好的制定治療方案。(1)．細針吸取(fine-needleaspiration)(2)．穿刺活檢(needlebiopsy)(3)．咬取活檢(bitingbiopsy)(4)．切取活檢(incisionalbiopsy)(5)．切除活檢(excisionalbiopsy)(6)．手術探查(surgicalexporation)第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.2腫瘤手術的作用與分類2.2.3治療性手術毋庸置疑外科手術是治療腫瘤最普遍，最有效的方法。大多數良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、平滑肌瘤、子宮肌瘤等，手術切除后可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如Ⅰ期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、膀胱癌等，根治性手術切除后5年治愈率都可達到90％以上。進展期癌瘤通過以手術為主的綜合治療，5年治愈率也可達到30％～60％。晚期癌瘤亦常需要作姑息性手術或減瘤手術、減狀手術，以作為綜合治療的一部分，達到減輕病人痛苦，延長壽命，提高生活質量的目的。另外為了配合其他治療，還需要進行一些輔助性手術。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.2腫瘤手術的作用與分類2.2.4重建與康復手術隨著生活水平的提高，患者對生存質量的要求也不斷增加，重建和康復手術越來越受到重視。其目的是最大程度的恢復患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術后的乳房重建；頭面部腫瘤切除術后常用血管皮瓣進行修復，舌再造術，口底重建術。隨著腫瘤外科，顯微外科，移植技術和基因工程的進步，腫瘤切除后的器官重建將會有更大的發(fā)展。第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.3腫瘤外科的治療原則2.3.1良性腫瘤的外科治療原則良性腫瘤以局部膨脹性生長為主，其邊界清楚，多數有完整的包膜，沒有淋巴道和血道的侵襲和轉移，其治療以手術切除為主，一般手術切除后即可治愈。手術原則是完整徹底切除腫瘤，應包括腫瘤包膜及少量正常的周圍組織，如甲狀腺瘤要求作腫瘤所在腺葉及峽部切除。應當指出，如良性腫瘤治療不當極易導致復發(fā)及惡變，例如咽部的乳頭狀瘤多次切除后惡變?yōu)樾螒B(tài)上高度惡性的乳頭狀癌；皮膚交界痣切除不徹底發(fā)展為惡性黑色素瘤等。所以腫瘤的第一次治療是否得當極為重要。另外，必須強調切除的腫瘤必須進行病理檢查，明確病理性質，以免將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤。一旦證實病理為惡性，則應按惡性腫瘤的處理原則進一步治療。有些良性腫瘤的生物學特性呈現部分惡性腫瘤的特征，稱為交界性腫瘤，其手術切除范圍應進一步擴大，術后嚴密隨診。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二2.3腫瘤外科的治療原則2.3.2惡性腫瘤的外科治療原則2.3.2.1．明確診斷腫瘤外科治療，尤其對惡性腫瘤的治療中所采用的各種根治術對機體的形態(tài)、功能破壞性很大，因而在決定采用外科治療前必須明確診斷。沒有正確的診斷就不可能采取行之有效的正確治療。腫瘤診斷包括病理診斷和臨床診斷。病理診斷對腫瘤外科治療的實施是至關重要的前提。對腫瘤施行手術治療前必須對病變盡可能作出正確的臨床診斷和臨床分期，以選擇適當的治療方法。病理診斷往往局限于所取組織的部位，臨床診斷則包含原發(fā)部位和繼發(fā)部位以及分期，所以更能反映病人的具體情況，有助于外科手術的取舍和決定手術切除的范圍。第25頁，共26頁，2023年，2月20日，星