NCCN宮頸癌臨床指南解讀

2018NCCN宮頸癌臨床指南解讀LOREMIPSUMDOLOR1新版指南主要更新（1）美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）腫瘤分期從第7版更新為第8版。（2）介紹同步放化療藥物為：順鉑或順鉑＋氟尿嘧啶（5-FU）。（3）ⅠA1期無淋巴脈管空隙浸潤者的初始治療，錐切術(shù)后如切緣為不典型增生或癌者建議：再次錐切評估浸潤深度，以清除ⅠA2、ⅠB1期。（4）ⅠB2期及以上宮頸癌選擇先行影像學(xué)評估者，如發(fā)現(xiàn)腫大淋奉承建議按治療流程進(jìn)行，不再介紹細(xì)針穿刺活檢。對于盆腔及主動脈旁淋奉承均陽性者，建議直接延長野外照射加含順鉑同步化療加近距離放療，不再介紹行淋奉承切除。（5）新增ⅣB期治療路徑：同復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌。新增角標(biāo)：限制于鎖骨上淋奉承轉(zhuǎn)移的患者可能能夠采用根治性治療。（6）影像學(xué)檢查新增：ⅠB1期可考慮行渾身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；對可疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌者均考慮行渾身PET-CT檢查。（7）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者系統(tǒng)治療方法中二線治療方案新增：PD-1克制劑派姆單抗（Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亞型。（8）不測發(fā)現(xiàn)的宮頸癌治療流程做了部分改正。（9）放療原則進(jìn)行了較大的改正。2分期仍采用FIGO臨床分期淋巴脈管空隙入侵（LVSI）其實不改變FIGO的分期。分期的評估程序僅限于陰道鏡檢查、活檢、宮頸錐切術(shù)、膀胱鏡和直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查。MRI、CT或聯(lián)合PET-CT有助于擬定治療計劃，但不改變本來的分期。手術(shù)分期還沒有引入分期中。新增地區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移定義N分期（見表1）。臨床意義不大，因為大多半婦瘤科醫(yī)生采用的FIGO臨床分期其實不波及淋奉承狀態(tài)。34影像學(xué)檢查原則除了胸部CT不要求增強，指南中說起的MRI及CT均為增強檢查，除非有禁忌證5初始檢查影像學(xué)檢查介紹Ⅰ期（1）不保存生育功能者：考慮胸部平片，若有異常，則可行CT平掃檢查；選擇部分患者行MRI增強檢查以評估局部病灶范圍，特別是ⅠB2期介紹首選MRI檢查；ⅠB1期可考慮渾身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；ⅠB2期慣例行渾身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；全子宮切除術(shù)后不測發(fā)現(xiàn)宮頸癌的患者，考慮渾身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移狀況，行盆腔MRI檢查評估盆腔殘留病灶。6Ⅰ期影像學(xué)檢查（2）保存生育功能者：考慮胸部平片，若有異常，則可行CT平掃檢查；首選盆腔MRI檢查以評估測量病灶范圍以及病灶和宮頸內(nèi)口的距離。不適合MRI檢查者行經(jīng)陰道超聲檢查；ⅠB1期可考慮渾身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查；依據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶診斷，選擇其余影像學(xué)檢查。7Ⅱ~Ⅳ期影像學(xué)檢查渾身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移狀況；盆腔MRI增強檢查評估局部病灶范圍；依據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶診斷，選擇其余影像學(xué)檢查；全子宮切除術(shù)后不測發(fā)現(xiàn)宮頸癌的患者考慮渾身PET-CT或胸、腹、盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移狀況，行盆腔MRI檢查評估盆腔殘留病灶。8隨訪檢查影像學(xué)檢查介紹Ⅰ期（1）無生育要求患者：影像學(xué)檢查的選擇應(yīng)依據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而決定；ⅠB2期患者或術(shù)后有高、中危因素需接受輔助放療及放化療的患者，治療結(jié)束3~6個月后可行渾身PET-CT檢查。（2）有生育要求患者：術(shù)后6個月考慮行盆腔MRI平掃+增強檢查，以后的2~3年間每年1次；若思疑復(fù)發(fā)，考慮行渾身PET-CT檢查；依據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移選擇其余影像學(xué)檢查。9Ⅱ~Ⅳ期隨訪檢查影像學(xué)檢查治療結(jié)束3~6個月后專家渾身PET-CT檢查（首選）或胸、腹、盆腔CT平掃+增強檢查；治療結(jié)束3~6個月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強檢查；依據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移選擇其余影像學(xué)檢查?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均考慮行渾身PET-CT檢查。10治療IA1期：無淋巴脈管空隙浸潤該期淋奉承轉(zhuǎn)移率＜1%，不需要切除淋奉承，建議先錐切，有適應(yīng)證者加宮頸搔刮術(shù)（ECC）。錐切切緣最少3mm陰性［無浸潤性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）］。介紹冷刀錐切，也能夠采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完好性。當(dāng)心操作，以減少電器材對組織邊沿的影響。錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。比如，位于宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計成窄長錐形，延長至宮頸內(nèi)口以防止遺漏宮頸管病變。錐切術(shù)有診斷性錐切和治療性錐切。11IA1期，無淋巴脈管空隙浸潤不保存生育功能者：錐切切緣陰性并有手術(shù)禁忌證，可觀察隨訪，無手術(shù)禁忌證者，行筋膜外子宮切除術(shù)；切緣陽性者（包含HSIL或癌）最好再次錐切以評估浸潤深度清除ⅠA2、ⅠB1期。不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為HSIL，行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行次寬泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋奉承切除術(shù)（憑證等級2B），可考慮行前哨淋奉承顯影（憑證等級2A）。12IA1期，無淋巴脈管空隙浸潤保存生育功能者如切緣陰性，術(shù)后可隨訪觀察；如切緣陽性，可行再次錐切或?qū)m頸切除術(shù)。目前還沒有數(shù)據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腸型腺癌或微偏腺癌等病理種類患者保存生育功能，也不介紹伴有高危和中危因素患者保存生育功能。激烈建議術(shù)后細(xì)胞學(xué)和人乳頭瘤病毒（HPV）連續(xù)異?；颊咴谶_(dá)成生育后切除子宮。13ⅠA1期伴有淋巴脈管空隙浸潤者IA2期不保存生育功能者可選擇：（1）次寬泛或?qū)挿盒宰訉m切除術(shù)+盆腔淋奉承切除術(shù)±主動脈旁淋奉承取樣（憑證等級2B）?？煽紤]行前哨淋奉承顯影（憑證等級2B）。＜45歲的鱗癌患者可保存卵巢。（2）盆腔外照射+近距離放療。14ⅠA1期伴有淋巴脈管空隙浸潤者IA2期保存生育功能者可選擇：（1）錐切+盆腔淋奉承切除±主動脈旁淋奉承取樣（憑證等級2B）?？煽紤]行前哨淋奉承顯影（憑證等級2A）。錐切切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察；錐切切緣陽性者，再次錐切或行宮頸切除術(shù)。（2）直接行寬泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋奉承切除±主動脈旁淋奉承取樣（憑證等級2B）。可考慮行前哨淋奉承顯影（憑證等級2A）。達(dá)成生育后對于連續(xù)性HPV陽性或細(xì)胞學(xué)異?；蛴惺中g(shù)意向的患者可行子宮切除術(shù)，＜45歲的鱗癌患者可保存卵巢。15ⅠB1和ⅡA1期不保存生育功能者可選擇：（1）寬泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋奉承切除（憑證等級1）±主動脈旁淋奉承取樣（憑證等級2B）?？煽紤]行前哨淋奉承顯影（憑證等級2A）。＜45歲的鱗癌患者可保存卵巢。（2）盆腔外照射+陰道近距離放療（A點總劑量80~85Gy）±含順鉑同期化療。16ⅠB1和ⅡA1期保存生育功能限于ⅠB1期鱗癌患者，介紹行寬泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋奉承切除±主動脈旁淋奉承取樣?？煽紤]行前哨淋奉承顯影（憑證等級2A）。原則上介紹選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇行經(jīng)陰道寬泛性宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2~4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的寬泛性宮頸切除術(shù)。17ⅠB2和ⅡA2期（1）根治性盆腔外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A點劑量≥85Gy（憑證等級1）。（2）寬泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋奉承切除±主動脈旁淋奉承取樣（憑證等級2B）。（3）盆腔外照射+順鉑同期化療+近距離放療，A點劑量75~80Gy，放療后行輔助性子宮切除術(shù)（憑證等級3）。以上3種介紹中，首選同期放化療。第3種選擇同期放化療以后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)還存在爭議，該做法可減少盆腔復(fù)發(fā)，但不改良總生計率，卻增加并發(fā)癥，故只合用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留、或病灶或子宮已高出近距離放療所能達(dá)到的放療地區(qū)的患者。腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥。18ⅡB~ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評估。選擇先行影像學(xué)檢查者，未發(fā)現(xiàn)淋奉承轉(zhuǎn)移，可行盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（憑證等級1）；盆腔淋奉承陽性且主動脈旁淋奉承陰性時，可選擇：（1）盆腔外照射+陰道近距離放療+含順鉑同期化療（憑證等級1）±主動脈旁淋奉承放療。（2）腹膜外或腹腔鏡淋奉承切除術(shù)，術(shù)后病理主動脈旁淋奉承陰性者，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（憑證等級1）；主動脈旁淋奉承陽性者，行延長野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋奉承和主動脈旁淋奉承均陽性時，行延長野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并經(jīng)有臨床指征活檢證明轉(zhuǎn)移者，行渾身化療±個體化放療。限制于鎖骨上淋奉承轉(zhuǎn)移者可能能夠采用根治性治療。19手術(shù)分期指先行腹膜外或腹腔鏡下淋奉承切除術(shù)（憑證等級2B），依據(jù)淋奉承狀況選擇相應(yīng)的辦理：（1）盆腔和主動脈旁淋奉承均陰性，可采用盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（憑證等級1）。（2）盆腔淋奉承陽性、主動脈旁淋奉承陰性，可行盆腔外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（憑證等級1）。（3）主動脈旁淋奉承陽性者，需依據(jù)臨床指征補充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以清除更寬泛的轉(zhuǎn)移。確定無其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，行延長野外照射+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有更遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，有臨床指征者在可疑處活檢，活檢陰性者行延長野外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行渾身治療±個體化放療。20手術(shù)原則錐切和純真子宮切除術(shù)（即筋膜外子宮切除術(shù)）ⅠA1期淋巴脈管空隙無浸潤需保存生育功能者可行錐切，切除部分宮頸及宮頸管組織。切緣最罕有3mm的陰性距離。介紹冷刀錐切，也能夠采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量整塊切除，保持標(biāo)本的完好性。當(dāng)心操作，以減少電器材對組織邊沿的影響。錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。比如，位于宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計成窄長錐形，延長至宮頸內(nèi)口以防止遺漏宮頸管病變。錐切術(shù)有診斷性錐切和治療性錐切。不保存生育功能者，經(jīng)錐切確診后可行純真子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管空隙浸潤者，按ⅠA2期辦理，行次寬泛（改進(jìn)寬泛）性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋奉承切除術(shù)（或前哨淋奉承顯影）。21寬泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋奉承切除術(shù)（或前哨淋奉承顯影）寬泛性子宮切除術(shù)較筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多的宮旁組織，包含部分主韌帶、骶子宮韌帶和陰道上段（ⅠA2期切除1~2cm，ⅠB1或ⅡA1期切除陰道的上1/4或1/3）以及盆腔淋奉承，必需時切除腹主動脈旁淋奉承。寬泛性子宮切除術(shù)能夠選擇經(jīng)腹、腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)。QM分型是現(xiàn)代分型。22QM分型23經(jīng)陰道寬泛性宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下淋奉承切除（或前哨淋奉承顯影）用于經(jīng)認(rèn)真挑選的ⅠA2期或ⅠB1期、病灶直徑≤2cm、需要保存生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同B型寬泛性子宮切除術(shù)，但保存子宮體。經(jīng)腹寬泛性宮頸切除術(shù)能切除更多的宮旁組織，合用于病灶直徑2~4cm的ⅠB1期患者。手術(shù)范圍近似C型寬泛性子宮切除術(shù)。24ⅡB期及以上的后期病例平時不采用手術(shù)治療。在美國，大多半后期患者采用放化療。在有些國家，部分ⅡB期病例可能首選寬泛性子宮切除術(shù)或新輔助化療后行寬泛性子宮切除術(shù)。25放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶連續(xù)存在者采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確能否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)限制于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未入侵盆壁及淋奉承者可切除盆腔器官。依據(jù)腫瘤的地點采用前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保存盆底和肛門括約肌。盆腔器官廓清術(shù)極少用于初始治療，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其余疾病、已接受過盆腔放療或局部后期宮頸癌不適合盆腔放療的患者。26盆腔器官廓清術(shù)的不同種類及切除范圍27前哨淋奉承顯影該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期宮頸癌患者手術(shù)程序中。盡管可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時檢測率和顯影成效最好。操作時可直接在宮頸的3和9點或3、6、9、12點地點注射染料或放射性膠體99mTc。經(jīng)過注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99mTc者使用γ探測器探測；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中辨別前哨淋奉承。前哨淋奉承平時位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。顯像的重點技術(shù)是嚴(yán)格依照以下檢測流程：切除所有顯影的淋奉承（這些淋奉承如HE染色無轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級的檢測技術(shù)）→切除任何可疑淋奉承（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋奉承時，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋奉承→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療供應(yīng)依照。28術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。沒有淋奉承轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤及切緣陰性者，能夠觀察或依據(jù)能否存在中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管空隙陽性），依照“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”補充盆腔外照射（憑證等級1）±含順鉑同期化療（化療憑證等級2B）。鱗癌患者采用Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，腺癌患者采用“四因素模型”切緣≤0.5cm為獨立因素，加陰道后裝放療29Sedlis標(biāo)準(zhǔn)：根治性手術(shù)后淋奉承、宮旁浸潤及切緣陰性者輔助放療30四因素模型腫瘤直徑>3cm淋巴脈管空隙浸潤宮頸外1/3間質(zhì)浸潤腺癌。存在上述任何兩個因素者，加放療患者的生計均獲益。31高危因素包含淋奉承陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個“高危因素”均介紹術(shù)后補充盆腔外照射+順鉑同期化療（憑證等級1級）±陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療能夠提高療效。主動脈旁淋奉承陽性者辦理如上“手術(shù)分期”。32渾身治療（化療）原則化療適應(yīng)癥：后期、復(fù)發(fā)、同期放化療（順鉑或順鉑＋5-FU）。一線聯(lián)合化療順鉑向來被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性宮頸癌最有效的藥物。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如順鉑+紫杉醇+貝伐單抗（憑證等級1）、順鉑+紫杉醇（憑證等級1）、順鉑+拓?fù)涮婵担☉{證等級2A）已寬泛用于臨床研究。33NCCN介紹化療方案34放射治療原則1.所有期其余宮頸癌均可用放射治療2.IA期可單用腔內(nèi)放療，因為淋奉承轉(zhuǎn)移少，可不用外照射3.IB.IIA期能夠純真手術(shù)或純真放療，依照病人狀況和病灶特點決定，也可術(shù)前放療或放療加化療，必需時術(shù)后加術(shù)后放療或放化療4.IIB.III期首選根治性放療（內(nèi)外照射聯(lián)合），同期增敏化療5.IVA期首選放療，同步增敏化療6.IVB期可行姑息放療緩解癥狀35放射治療原則

獨自子宮切除后放療IA1期無脈管空隙受侵：可觀察≥IA2期或有脈管空隙受侵、已行二次手術(shù)根治，且淋奉承陰性：可觀察。但如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤深，可選盆腔外照射，必需時加腔內(nèi)放療≥IA2期，或有脈管空隙受侵：盆腔外照射聯(lián)合腔內(nèi)照射，同步增敏化療36不測發(fā)現(xiàn)的宮頸癌指純真筋膜外子宮切除術(shù)后不測發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。ⅠA1期無淋巴脈管空隙浸潤者，可隨訪觀察；ⅠA1期伴淋巴脈管空隙浸潤或ⅠA2、ⅠB1期或切緣陽性或有病灶殘留者，建議完美病史、體格檢查、血慣例（含血小板）和肝腎功能檢測及影像學(xué)檢查。（1）切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，建議行盆腔外照射+含順鉑同期化療±個體化近距離放療或行宮旁寬泛切除加陰道上段切除+盆腔淋奉承切除±主動脈旁淋奉承取樣。術(shù)后淋奉承陰性且無節(jié)余病灶者能夠觀察；術(shù)后淋巴、切緣或?qū)m旁陽性者建議盆腔外照射±含順鉑同期化療±陰道近距離放療。（2）存在殘留病灶、影像學(xué)檢查陽性、或?qū)m旁陽性和（或）切緣陽性或腫瘤特點吻合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)中危因素，淋奉承陰性者建議行同期放化療；淋奉承陽性者可考慮切除淋奉承后再行同期放化療。陰道切緣陽性者，建議行個體化近距離放療。37妊娠合并宮頸癌宮頸癌是合并妊娠女性中最常有的婦科惡性腫瘤，大多半為Ⅰ期患者。選擇延緩治療直至胎兒成熟還是馬上接受治療是患者和醫(yī)生一定做出的困難選擇。推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)當(dāng)接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時行寬泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋奉承切除術(shù)。經(jīng)陰道寬泛性宮頸切除術(shù)已在部分早期宮頸癌患者中成功實行。對那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療或許需要做適合調(diào)整。38復(fù)發(fā)對于局部復(fù)發(fā)的病例，假如既往沒有接受放療或許復(fù)發(fā)部位在本來放射野以外，能切除者能夠考慮手術(shù)切除后連續(xù)個體化外照射加或不加化療及陰道近距離放療。再次復(fù)發(fā)的患者建議參加臨床試驗或化療或支持治療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮行盆腔器官廓清術(shù)，加或不加IORT（憑證等級3）。復(fù)發(fā)病灶直徑≤2cm的中心性復(fù)發(fā)病例，也能夠考慮行寬泛性子宮切除術(shù)或陰道近距離放療。對于非中心性復(fù)發(fā)者，可選擇個體化外照射±化療或切除加術(shù)中放療或參加臨床試驗或渾身治療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或ⅣB期適合局部治療者，可選擇手術(shù)切除±外照射或局部融化±外照射或個體化外照射±渾身治療，或許純真化療。不適合局部治療者建議參加臨床試驗或化療或最好的支持治療。39隨訪建議治療后2年內(nèi)每3~6個月隨訪1次，第3~5年每6~12個月1次，5年后每年1次。高危患者應(yīng)縮短隨訪間隔（如第1~2年每3個月1次），低?；颊吣軌蜓娱L（如6個月1次）。最少每年進(jìn)行1次宮頸（保存生育功能）或陰道細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪時需進(jìn)行認(rèn)真的臨床評估，教育患者認(rèn)識復(fù)發(fā)的早期癥狀，如陰道排液，體重減少，厭食，盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿部痛苦等。鼓舞患者戒煙或減少抽煙。隨訪過程中不需慣例進(jìn)行影像學(xué)檢查，有癥狀或思疑復(fù)發(fā)時可應(yīng)用。復(fù)發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證明。對于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需要進(jìn)一步行影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來評估病情。40談?wù)摚?）依據(jù)AJCC腫瘤分期第8版新增的地區(qū)淋奉承轉(zhuǎn)移定義N分期（表1），臨床意義不大，因為大多半婦瘤科醫(yī)生采用的FIGO臨床分期其實不波及淋奉承狀態(tài)。（2）近來幾年來，放療技術(shù)發(fā)展很快，2018指南對放療原則部分進(jìn)行了較大篇幅的改正。（3）影像學(xué)檢查原則改正不多，選擇檢查項目時，有“考慮”字樣處，表示依據(jù)臨床指征選擇患者進(jìn)行檢查，無“考慮”字樣處表示介紹慣例檢查。41談?wù)摚?）保存生育的指征增加了“不介紹伴有高危和中危因素患者”，能夠理解為術(shù)后需補充放療者不可以保存生育功能，因為放療后將喪失子宮和卵巢功能。有高危因素（淋巴、宮旁、斷端陽性）者簡單理解，因為存在任何一項都是需要補充放療的確切指征；存在中危因素者，則需詳細(xì)分析個體化辦理，如直徑＞4cm的巨塊型病灶，為ⅠB2期，自己就不是保存生育功能的指征。病灶入侵宮頸間質(zhì)者則需確定病灶浸潤的方向，主要的考量是病灶上緣和宮頸內(nèi)口的距離可否達(dá)到1cm以上。假如不過是水平擴(kuò)散，與宮頸上切緣有足夠的安全距離，應(yīng)當(dāng)也不是保存生育功能的禁忌證。至于淋巴脈管空隙浸潤更值得商議，在ⅠA1期的辦理中，自己就有一個淋巴脈管空隙陽性按ⅠA2期辦理的介紹，并且，僅有淋巴脈管空隙陽性這其中危因素，沒有其余高、中危因素者，保存生育功能術(shù)后還可以夠考慮只加化療不加放療。所以，我們認(rèn)為具備中危因素其實不是保存生育功能的絕對禁忌證，需個體化辦理。42談?wù)摚?）對于ⅠA1期患者，再次重申需經(jīng)錐切確診明確腫瘤的浸潤范圍，才能確定子宮的切除方式和宮旁、陰道切除范圍，錐切切緣陽性者首選再次錐切以清除ⅠA2、ⅠB1期。（6）具備中危因素者的術(shù)后輔助放療指征，從2016指南開始新增角標(biāo)“中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”。臨床上需區(qū)分腫瘤的組織學(xué)種類，鱗癌者可依照Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，腺癌者可參照“4因素模型”，4因素包含：腫瘤直徑>3cm、淋巴脈管空隙浸潤、宮頸外1/3間質(zhì)浸潤和腺癌。存在上述任何兩個因素者，加放療患者的生計均獲益。43談?wù)摚?）對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌的辦理，新版指南新增角標(biāo)“限制于鎖骨上淋奉承轉(zhuǎn)移的患者