妊娠期哺乳期用藥【推薦-】

妊娠期哺乳期用藥妊娠期間，胎兒同過胎盤和母體相連。母體把血液中所含的營養(yǎng)物質(zhì)通過胎盤輸送給胎兒供其生長發(fā)育的需要。胎兒則通過胎盤把代謝產(chǎn)物傳遞給母體，由母體代為排出。孕婦服藥后，藥物進入血液，通過胎盤亦可進入胎兒體內(nèi)。因此，可能會給胎兒的生長發(fā)育造成不良影響。妊娠期用藥有資料表明，妊娠期間每個孕婦由于誤用藥物或治療疾病用藥平均用藥三至四種，甚至有用過十多種藥物的。一般情況下，母體肝臟和腎臟具有解毒功能，能將藥物及時分解和排出體外，進入胎盤的藥物只是一小部分。胎盤對母血中的藥物有一定的屏障作用和解毒作用，胎兒不一定致病。但當進入胎兒體內(nèi)的藥物濃度大、持續(xù)時間長，則會對胎兒產(chǎn)生傷害。妊娠期母體對藥物的代謝（一）孕期母體對藥物的吸收妊娠期間，由于受孕激素影響，胃腸系統(tǒng)的張力和活動減弱。使胃腸道排空時間延遲，但對小腸的吸收功能無影響。以致使藥物在胃腸道內(nèi)停留時間延長，吸收更充分。妊娠晚期由于血液動力學(xué)的改變，下肢血液回流遲緩，影響皮下和肌肉注射藥物的吸收，而要快速起作用的藥物應(yīng)采取靜脈注射的方法。（二）孕期藥物在母體的分布妊娠期間母體血容量增加至35%，并維持到分娩時。其中血漿容積約增加50%，藥物分布容積亦隨之增加，藥物的濃度相對減少。故藥物需要量較非孕期增加。（1）血漿蛋白含量降低：孕期母體全身體液和血漿容量增加，單位體積血漿蛋白下降，其中白蛋白的下降更為明顯，常出現(xiàn)低蛋白血癥。妊娠時藥物與蛋白的結(jié)合力降低，對藥物在母體內(nèi)分布有明顯的影響。（2）母兒對血漿蛋白的需要量增加：妊娠時母體和胎兒代謝產(chǎn)物增多，均增加了要與蛋白結(jié)合的內(nèi)源性物質(zhì)。進一步減低了血漿中能與藥物結(jié)合的白蛋白的能力。（3）血液內(nèi)游離藥物增多：由于藥物與白蛋白結(jié)合減少，使血液內(nèi)游離藥物增多，因而組織吸收和通過胎盤的藥物增多，使妊娠期用藥效力增高，非結(jié)合部分增加的常用藥物有：地西泮、苯妥英鈉、哌替啶、地塞米松、磺胺異啞唑。（三）孕期母體的藥物代謝藥物代謝的主要器官是肝臟。肝臟微粒體的細胞色素p-450是肝臟藥物代謝的主要酶系統(tǒng)。妊娠期肝臟酶系統(tǒng)功能發(fā)生變化，使肝臟對藥物的生物轉(zhuǎn)化功能下降，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒。妊娠期雌激素水平增加，使膽汁在肝臟中淤積，藥物從肝臟廓清減慢。（四）孕期母體對藥物的排泄腎臟是藥物排泄的主要器官。從妊娠早期開始，腎血流量增加，使腎小球濾過率增加50%，加速了藥物從腎臟排出的速度。有些藥物主要從腎臟排出如硫酸鎂、地高辛。當母體患有慢性腎炎、妊娠高血壓綜合征、合并腎功能不全時，藥物的排泄受阻，延長了藥物在血液中的半衰期并提高了血藥濃度。胎兒胎盤的藥物代謝藥物通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，還可通過胎兒吞咽羊水通過胃腸道吸收少量藥物。胎兒皮膚也可自羊水中吸收藥物。母體胎兒間的物質(zhì)交換部位均是通過胎盤屏障進行。（一）胎兒的藥物代謝特點通過胎盤進入胎兒體內(nèi)的藥物被胎兒直接吸收，而進入羊水中的藥物則通過胎兒皮膚被吸收或被胎兒吞咽（約從妊娠12周開始）進入胃腸道被吸收，從胎兒尿中排出的藥物又可被胎兒吞咽重新進入胃腸道吸收入胎兒體內(nèi)形成羊水腸道循環(huán)。藥物在胎兒體內(nèi)分布與胎兒血流分布一致。約60%至80%的血液進入胎兒肝、腦。胎兒的肝、腦器官相對較大，血流多。胎兒血腦屏障弱，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。胎兒缺氧時，胎兒體內(nèi)血液再分配，腦血流量增加，藥物更集中在腦部。隨著胎齡增加，脂溶性藥物隨脂肪的分布而分布。肝臟是胎兒藥物代謝的主要器官，但其功能尚未發(fā)育完善，酶系統(tǒng)解毒功能差。胎兒腎臟從妊娠11~14周開始有排泄功能，但胎兒腎小球濾過率很低，排泄功能差，藥物的代謝產(chǎn)物主要有胎盤運轉(zhuǎn)到母體排出體外。但有一些藥物經(jīng)代謝后形成大分子低脂溶性的代謝物，不易通過胎盤進入母體，故容易引起藥物及其代謝物的積蓄。（1）藥物的性質(zhì)：脂溶性藥物滲透性大和分子量小的藥物易透過胎盤進入胎兒體內(nèi)。離子化程度越高和分子量越大的藥物不易通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。（2）藥物的劑量：小劑量藥物有時只造成暫時的影響，而大劑量藥物可致胎兒死亡。用藥持續(xù)時間長和重復(fù)使用均會加重對胎兒的危害。（3）藥物的親和性：藥物對胎兒的危害與遺傳素質(zhì)有關(guān)，不同人或不同種類的動物胚胎對藥物反應(yīng)不同，如藥物反應(yīng)停，對人類比動物敏感60~700倍，而引起胎兒畸形。（4）藥物影響與胎齡的關(guān)系：用藥時胎齡與對胎兒傷害有密切關(guān)系，胚胎發(fā)育各階段對藥物的影響作用有不同的敏感期。①受精后兩周內(nèi)：藥物對胚胎的影響有以下兩種結(jié)局：藥物毒性大導(dǎo)致胎兒死亡、流產(chǎn)?；?qū)μ喊l(fā)育影響不大，妊娠繼續(xù)。據(jù)統(tǒng)計，約有50%的胚胎在這個時期被各種因素致死，因此又稱最大毒性期。②受精后3~8周（停經(jīng)5~10周）是胚胎主要器官系統(tǒng)形成的時期，對藥物的致畸作用最敏感，稱為藥物致畸敏感期。③受精后第9周至足月（停經(jīng)11~40周）胎兒器官發(fā)育逐漸完善，神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及牙齒仍在繼續(xù)分化。特別是神經(jīng)系統(tǒng)在妊娠期及新生兒期繼續(xù)發(fā)育，在此期間受藥物作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可表現(xiàn)為宮內(nèi)發(fā)育遲緩，低出生體重和功能性行為異常。胎兒各器官分化時期（孕周）心1.5~7.5周四肢4~10周牙6~10周耳7.5~11周唇5~7周(二）胎盤與藥物運轉(zhuǎn)母體和胎兒間的物質(zhì)交換和藥物交換均是通過胎盤進行。具體的交換部位是通過血管合體膜。血管合體膜是由合體細胞、合體細胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞所組成。該膜妊娠早期厚度為25um,妊娠晚期為2um。物質(zhì)通過胎盤運轉(zhuǎn)的方式有以下五種：1.擴散作用。2.主動運轉(zhuǎn)：有的物質(zhì)運轉(zhuǎn)需要酶的參與，如氨基酸、水溶性維生素、磷酸鹽及鐵、鈣、碘、鋅等。3.特殊運轉(zhuǎn)：某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運前須經(jīng)胎盤代謝，變成能較快通過的物質(zhì)，如核黃素。4.胎盤屏障的物理性破壞：正常胎盤屏障膜孔直徑約為1nm只允許分子量低于100的物質(zhì)通過。若孕婦由于各種因素如感染、缺氧等常能破壞胎盤屏障，使在正常情況下不能通過的藥物變得容易通過。5.胞吞作用：一些大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)、病毒和抗體可通過合體細胞吞噬作用轉(zhuǎn)運到胎兒體內(nèi)。妊娠期用藥對胎兒的危害藥物對胎兒的危害大致可分為毒性和致畸兩類（一）毒性作用一般情況下，藥物的毒性作用在妊娠早期可以導(dǎo)致胚胎死亡，流產(chǎn)。在中晚期則會影響胎兒的發(fā)育，出生低體重兒或低能兒。如果藥物僅是影響了胎兒的某一臟器功能，就會使這一臟器功能異常，以致引起各種新生兒疾病。（二）胎兒畸形畸形所引起的危害，表現(xiàn)為胎死宮內(nèi)或出生不久死亡。存活的新生兒并發(fā)有畸形，由于藥物引起的出生缺陷約占2~3%。妊娠期用藥原則為做好優(yōu)生優(yōu)育，雖不忌醫(yī)用藥但必須降低藥物對胎兒可能造成的不良影響。孕期用藥應(yīng)慎重選擇藥物，遵守用藥原理。1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，孕婦不要隨意用藥，避免“忽略用藥”。2.醫(yī)生選擇對孕婦使用的藥物應(yīng)按照妊娠藥物分類選擇有效安全的藥物。3.注意用藥劑量和使用時間，根據(jù)病情及時停藥或減量，避免長期大量用藥。應(yīng)盡量避免多藥合用。孕期用藥對胎兒危害的等級分類美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對動物和人類所具有不同程度的致畸危險，將妊娠期用藥分為五類。孕期用藥危害等級分類表根據(jù)美國食品和藥物管理局（FDA）頒布的藥物對胎兒的危險性分級標準分A、B、C、D、X五個等級。A級：在有對照組的研究中，妊娠三個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象，（也沒有對其后六個月危害的證據(jù)）這類藥物可能對胎兒影響甚微。B級：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎仔的影響，在動物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在孕婦妊娠頭三個月得到證實，在以后六個月也無對胎兒危害的證據(jù)。C級：在動物研究中證明它對胎仔有致畸或殺死胚胎的作用，但未在孕婦中進行研究或未在孕婦和動物并行的進行研究。本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后方可應(yīng)用。D級：對胎兒肯定有害，但孕婦受到死亡威脅或患有嚴重疾病而使用其它藥物無效，而此類藥物對孕婦有絕對好處才可使用。X級：在動物和人類均可證實可使胎兒發(fā)生異常，本類藥物禁用妊娠或?qū)⒁焉锏幕颊?。綜上所述：A級：對孕婦安全。B級：對孕婦相對安全。C級：對孕婦權(quán)衡利弊后慎用。D級：是在萬不得已時才可使用。X級：絕對禁止使用。（一）抗組胺藥布可利嗪c氯苯那敏b西咪替丁b賽庚啶b苯海拉明c荼苯海明c羥嗪c美克洛嗪b異丙嗪c美吡拉敏c（二）抗感染藥卡巴胂d雙碘喹啉c龍膽紫c哌嗪b賽嘧啶c恩波維銨c氯喹d伯胺喹c乙胺嘧啶c奎寧c甲硝唑c阿米卡星Cm慶大霉素c卡那霉素d新霉素d鏈霉素d妥布霉素c頭孢菌素類b青霉素類b四環(huán)素d地美環(huán)素d美他環(huán)素d米諾環(huán)素d土霉素d金霉素d氯霉素c克林霉素b紅霉素b林可霉素b新生霉素c多粘霉素Bb萬古霉素c磺胺類藥物b/d呋喃唑酮c呋喃妥因b烏洛托品b萘啶酸b對氨基水氧酸c乙胺丁醇b異煙肼c利福平c咪康唑b制霉菌素b兩性霉素Bb灰黃霉素c金剛烷胺c碘苷c阿糖腺苷c（三）抗腫瘤藥氨蝶呤x硫唑嘌呤d博來霉素d白消安d苯丁酸氮芥d順伯d環(huán)磷酰胺d阿糖胞苷d放線菌素d柔紅霉素d阿霉素d氟尿嘧啶d氮芥d巰嘌呤d甲胺蝶呤d長春新堿d（四）植物神經(jīng)系統(tǒng)藥乙酰膽堿c新斯的明c毛果蕓香堿c毒扁豆堿c阿托品c顛茄c后馬托品c莨菪堿c東莨菪堿c苯海索c腎上腺素c去甲腎上腺素d異丙腎上腺素c麻黃堿c間羥胺d去氧腎上腺素d多巴c多巴酚丁胺c普萘洛爾c十烴溴胺c（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.中樞興奮藥咖啡因b右苯丙胺c哌甲酯c對乙酰氨基酚b阿司匹林c/d非那西丁d水楊酸鈉c/d布洛芬b/d吲哚美辛b/d萘普生Bm/d保泰松d可待因b/d嗎啡b/d阿片b/d哌替啶b/d美沙酮b/d納洛酮b/d異戊巴比妥c戊巴比妥c苯巴比妥b水合氯醛c乙醇d/x地西泮d甲喹酮d硝西泮c氯丙嗪類c鋰鹽d氟哌利多c阿米替林d多塞平c丙咪嗪d異卡波肼c苯乙肼c（六）心血管系統(tǒng)藥乙酰洋地黃毒甙b洋地黃b地高辛b洋地黃毒甙b去乙酰毛花甙b溴芐胺c奎尼丁c維拉帕米c卡托普里c可樂定c六甲溴胺c硝普納c利血平d亞硝酸異戊酯c雙嘧達莫c硝酸異山梨酯c硝酸甘油c（七）利尿藥乙酰唑胺c氯噻嗪類d呋塞米c甘露醇c螺內(nèi)酯d氨苯喋啶d尿素d（八）消化系統(tǒng)藥物地芬諾酯c洛哌丁胺c復(fù)方樟腦酊b/d二甲硅油c（九）激素類可的松d倍他米松c地塞米松c潑尼龍b潑尼松龍b乙烯雌酚x雌二醇d口服避孕藥d孕激素類d胰島素b氯磺丙脲d甲苯磺丁脲d降鈣素b妊娠期禁止使用的藥物（一）妊娠全期禁用的藥物抗菌類四環(huán)素、鏈霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、環(huán)丙氟哌酸、氟哌酸、磺胺嘧啶抗瘧藥磷酸氯喹、奎寧、乙胺嘧啶抗癲癇藥苯妥英鈉、三甲雙酮、撲癲酮、二苯基海因、反應(yīng)停麻醉藥海洛因、笑氣、乙醚抗精神病藥苯丙胺、丙咪嗪、氟哌啶醇、吩噻嗪類降壓藥二氮嗪、心得安、利血平抗凝藥雙香豆素、苯印二酮抗甲狀腺藥硫脲嘧啶、他巴唑、甲亢平、放射性碘降血糖藥甲苯磺西脲、氯磺丙脲維生素類維生素A、D、K抗腫瘤藥藥名略激素類藥睪丸素、丹那唑、雌激素、孕激素、避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素其他酒精、吸煙（二）妊娠早期禁用藥物強力霉素金霉素土霉素乙酰水楊酸非那西丁安定利眠寧眠爾通碳酸鋰氯丙嗪苯丙胺丙嗪雙香豆素華法令煙酰胺（三）妊娠晚期禁用藥物新生霉素復(fù)方磺胺甲基異惡唑法華令（四）孕期禁用的中藥大黃芒硝黑白丑淡竹葉黃連地膚子謝干馬齒莧丹皮犀角枳實厚樸丹參郁金五靈脂桃仁紅花沒藥三棱王不留行皂角刺車前子通草木通滑石瞿麥白蒺藜代赭石蜈蚣附子肉桂牛膝鱉甲哺乳期藥力特點藥物可通過血漿乳汁屏障，進入乳汁。新生兒每日可吸吮乳汁約800ml。吸吮了含有藥物的乳汁后有些藥物會對新生兒生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，故此哺育期用藥應(yīng)慎重。影響藥物進入乳汁的因素（一）給藥途徑通過不同途徑給藥，母血中藥物達到峰值的時間不同。減少的速度亦緩慢于血漿中藥物消散的速度。乳汁中峰值比血漿中藥物峰值晚出現(xiàn)30~120分鐘。（二）藥物的ph值母血ph值為7.35~7.45，乳汁ph值為6.35~7.30。弱堿性藥物易于通過血漿乳汁屏障。用藥后乳汁濃度可與血漿相同。如紅霉素、林可霉素、異煙肼等。弱酸性藥物不易通過通過血漿乳汁屏障，乳汁中的藥物濃度常低于血漿中的濃度如青霉素、磺胺類藥物。（三）藥物的溶解因素脂溶性強的藥物易溶于母乳的脂肪中。脂溶性低的藥物常難于向乳汁中轉(zhuǎn)運。（四）血漿蛋白結(jié)合率的影響藥物與血漿蛋白結(jié)合后，難以通過生物膜。如蛋白結(jié)合率較高的磺胺類藥物、苯唑西林鈉等難以進入乳汁。（五）藥物分子量的大小某些分子量小于200的藥物，通過擴散作用即可進入乳汁。如酒精、嗎啡、四環(huán)素等。而分子量較高的藥物難以進入乳汁如肝素、胰島素等。藥物對新生兒的不良影響（一）與藥物的性質(zhì)有關(guān)藥物對新生兒的不良影響主要決定藥物本身的性質(zhì)，乳汁中藥物的濃度使用藥物持續(xù)的時間，母體用藥途徑，新生兒對藥物的親和性。（二）哺乳期用藥選擇藥名乳汁中含量對乳兒影響哺乳期婦女青霉素類少無可用頭孢菌素類少無可用氨荃糖甙類少無可用大環(huán)丙酯類中可用（注意劑量）氯霉毒多灰嬰綜合癥禁用四環(huán)素多乳齡受損、琺瑯質(zhì)發(fā)育不全、黃齒禁用林可霉素多無有害報道慎用磺胺類品種不同濃度不同G-6PD缺乏可發(fā)生貧血、胎兒血型不合者增加核黃疸機會慎用、長效制劑禁用異煙肼多未肯定有害長期抗結(jié)核者停止哺乳酒精微鎮(zhèn)靜、假庫欣綜合癥偶可用少量甲硝唑多對乳兒安全尚未肯定慎用奎寧多偶見血小板減少慎用氯喹無可用I131非常明顯永久性甲狀腺功能喪失禁用藥名乳汁中含量對乳兒影響哺乳期婦女硫脲類嘧啶多甲狀腺功能低下禁用地西泮中鎮(zhèn)靜慎用碳酸鋰1/3~1/2血漿量肌無力、低溫紫紺禁用苯巴比妥多產(chǎn)生肝微粒體酶、鎮(zhèn)靜小量可用苯妥英鈉小量可用嗎啡多成癮禁用阿司匹林多血小板功能改變小量安全可待因少可用咖啡因中興奮避免大量胰島素?zé)o可用腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o可用麻黃堿無可用甲狀腺素少~中可能安全口服避孕藥多男性乳房大、致癌？禁用酚酞多稀便小量安全6ZHq8!Jsa%Mud*Owf)Qyh0SBj2UDl4WFn6ZHq8!Jsa%Lud*Owf)Qyh+SBj2UDl4WFn6ZHq8!Jsa%Luc*Owf)Qyh+SAj2UDl4WFn6YHq8!Jsa%Luc*Owf)Qyh+SAj1UDl4WFn6YHp8!Jsa%Luc*Nwf)Qyh+SAj1UDl4WFn6YHp8#Jsa%Luc*Nwe)Qyh+SAj1UCl4WFn6YHp8#Jra%Luc*Nwe)Pyh+SAj1UCl3WFn6YHp8#Jra%Luc*Nwe)Pyg+SAj1UCl3WEn6YHp8#Jra$Luc*Nwe)Pyg+SAj1UCl3WEn5YHp8#Jra$Ltc*Nwe)Pyg+RAj1UCl3WEn5YHp8#Jra$Ltc&Nwe)Pyg+RAi1UCl3WEn5YGp8#Jra$Ltc&Nwe)Pyg+RAi1TCl3WEn5YGp7#Jra$Ltc&Nve)Pyg+RAi1TCk3WEn5YGp7#Ira$Ltc&Nve(Pyg+RAi1TCk3WEn5YGp7#Ir9$Ltc&Nve(Pxg+RAi1TCk3VEn5YGp7#Ir9$Ltc&Nve(Pxg-RAi1TCk3VEm5YGp7#Ir9$Ktc&Nve(Pxg-RAi1TCk3VEm5XGp7#Ir9$Ktb&Nve(Pxg-Rzi1TCk3VEm5XGo7#Ir9$Ktb&Mve(Pxg-Rzi0TCk3VEm5XGo7#Ir9$Ktb&Mvd(Pxg-Rzi0TBk3VEm5XGo7ZIr9$Ktb&Mvd(Pxg-Rzi0TBk2VEj1UDl4WFn6YHp8!Jsa%Luc*Nwe)Qyh+SAj1UCl4WFn6YHp8#Jsa%Luc*Nwe)Qyh+SAj1UCl3WFn6YHp8#Jra%Luc*Nwe)Pyh+SAj1UCl3WFn6YHp8#Jra$Luc*Nwe)Pyg+SAj1UCl3WEn6YHp8#Jra$Ltc*Nwe)Pyg+RAj1UCl3WEn5YHp8#Jra$Ltc*Nwe)Pyg+RAi1UCl3WEn5YGp8#Jra$Ltc&Nwe)Pyg+RAi1UCl3WEn5YGp7#Jra$Ltc&Nve)Mud(Oxf-Qzh0SBj2VDm4XFo6ZHq9!Ksb%Mud*Oxf-Qzh0SBj2VDm4XFo6ZHq8!Ksb%Mud*Owf-Qzh0SBj2UDm4XFo6ZHq8!Ksb%Mud*Owf)Qzh0SBj2UDl4XFo6ZHq8!Jsb%Mud*Owf)Qyh0SBj2UDl4WFo6ZHq8!Jsa%Mud*Owf)Qyh0SBj2UDl4WFn6ZHq8!Jsa%Lud*Owf)Qyh+SBj2UDl4WFn6ZHq8!Jsa%Luc*Owf)Qyh+SAj2UDl4WFn6YHq8!Jsa%Luc*Owf)Qyh+SAj1UDl4WFn6YHp8!Jsa%Luc*Nwf)Qyh+SAj1UCl4WFn6YHp8#Jsa%Luc*Nwe)Qyh+SAj1UCl4WFn6YHp8#Jra%Luc*Nwe)Pyh+SAj1UCl3WFn6YHp8#Jra%Luc*Nwe)Pyg+SAj1UCl3WEn6YHp8#Jra$Luc*Nwe)Pyg+SAj1UCl3WEn5YHp8#Jra$Ltc*Nwe)Pyg+RAj1UCl3WEn5YHp8#Jra$Ltc&Nwe)Pyg+RAi1UCl3WEn5YGp8#Jra$Ltc&Nve)Pyg+RAi1TCl3WEn5YGp7#Jra$Ltc&Nve)Pyg+RAi1TCk3WEn5YGp7#Ira$Ltc&Nve(Pyg+RAi1TCk3WEn5YGp7#Ir9$Ltc&Nve(Pxg+RAi1TCk0SBj2UDl4XFo6ZHq8!Jsb%Mud*Owf)Qzh0SBj2UDl4XFo6ZHq8!Jsa%Mud*Owf)Qyh0SBj2UDl4WFo6ZHq8!Jsa%Mud*Owf)Qyh+SBj2UDl4WFn6ZHq8!Jsa%Lud*Owf)Qyh+SAj2UDl4WFn6YHq8!Jsa%Luc*Owf)Qyh+SAj2UDl4WFn6YHp8!Jsa%Luc*Nwf)Qyh+SAj1UDl4WFn6YHp8!Jsa%Luc*Nwe)Qyh(Pxg-Rzi0TBk3VEm5XGo7ZIq9$Ktb&Mvd(Oxg-Rzi0TBk2VEm5XGo7ZIq9$Ktb&Mvd(Oxf-Rzi0TBk2VDm5XGo7ZIq9!Ktb&Mvd(Oxf-Qzi0TBk2VDm4XGo7ZIq9!Ksb&Mvd(Oxf-Qzi0TBk2VDm4XFo7ZIq9!Ksb%Mvd(Oxf-Qzh0TBk2VDm4XFo7ZIq9!Ksb%Mud(Oxf-Qzh0SBk2VDm4XFo6ZIq9!Ksb%Mud(Oxf-Qzh0SBj2VDm4XFo6ZHq9!Ksb%Mud*Oxf-Qzh0SBj2VDm4XFo6ZHq8!Ksb%Mud*Owf-Qzh0SBj2UDm4XFo6ZHq8!Jsb%Mud*Owf)Qzh0SBj2UDi1TCk3VEn5YGp7#Ir9$Ltc&Nve(Pxg+RAi1TCk3VEn5YGp7#Ir9$Ktc&Nve(Pxg-RAi1TCk3VEm5YGp7#Ir9$Ktc&Nve(Pxg-Rzi1TCk3VEm5XGp7#Ir9$Ktb&Nve(Pxg-Rzi1TCk3VEm5XGo7#Ir9$Ktb&Mve(Pxg-Rzi0TCk3VEm5XGo7#Ir9$Ktb&Mvd(Pxg-Rzi0TBk3VEm5XGo7ZIr9$Ktb&Mvd(Oxg-Rzi0TBk2VEm5XGo7ZIq9$Ktb&Mvd(Oxg-Rzi0TBk2VDm5XGo7ZIq9!Ktb&Mvd(Oxf-Rzi0TBk2VDm5XGo7ZIq9!Ksb&Mvd(Oxf-Qzi0TBk2VDm4XGo7ZIq9!Ksb&Mvd(Oxf-Qzh0TBk2VDm4XFo7ZIq9!Ksb%Mvd(Oxf-Qzh0TBk2VDm4XFo6ZIq9YHp8#Jra$Ltc&Nwe)Pyg+RAi1UCl3WEn5YGp8#Jra$Ltc&Nwe)Pyg+RAi1TCl3WEn5YGp7#Jra$Ltc&Nve)Pyg+RAi1TCl3WEn5YGp7#Ira$Ltc&Nve(Pyg+RAi1TCk3WEn5YGp7#Ira$Ltc&Nve(Pxg+RAi1TCk3VEn5YGp7#Ir9$Ltc&Nve(Pxg+RAi1TCk3VEm5YGp7#Ir9$Ktc&Nve(Pxg-RAi1TCk3VEm5XGp7#Ir9$Ktb&Nve(Pxg-Rzi1TCk3VEm5XGp7#Ir9$Ktb&Mve(Pxg-Rzi0TCk3VEm5XGo7#Ir9$Ktb&Mve(Pxg-Rzi0TBk3VEm5XGo7ZIr9$Ktb&Mvd(Pxg-Rzi0TBh+SAj1UDl4WFn6YHp8!Jsa%Luc*Nwf)Qyh+SAj1UCl4WFn6YHp8#Jsa%Luc*Nwe)Qyh+SAj1UCl4WFn6YHp8#Jra%Luc*Nwe)Pyh+SAj1UCl3WFn6YHp8#Jra$Luc*Nwe)Pyg+SAj1UCl3WEn6YHp8#Jra$Luc*Nwe)Pyg+RAj1UCl3WEn5YHp8#Jra$Ltc*Nwe)Pyg+RAj1UCl3WEn5YGp8#Jra$Ltc&Nwe)Mvd(Oxf-Qzh0SBk2VDm4XFo6ZIq9!Ksb%Mud(Oxf-Qzh0SBk2VDm4XFo6ZHq9!Ksb%Mud*Oxf-Qzh0SBj2VDm4XFo6ZHq8!Ksb%Mud*Owf-Qzh0SBj2UDm4XFo6ZHq8!Ksb%Mud*Owf)Qzh0SBj2UDl4XFo6ZHq8!Jsb%Mud*Owf)Qzh0SBj2UDl4WFo6ZHq8!Gp7#Ir9$Ltc&Nve(Pxg-RAi1TCk3VEm5YGp7#I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