中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一單元呼吸系統(tǒng)疾病細(xì)目一慢性阻塞性肺疾病病因與發(fā)病機(jī)制

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。COPD的病因：吸煙是最主要的病因。臨床分級(jí)與臨床表現(xiàn)

Ⅰ級(jí)（輕度）：FEV1/FVC＜70%（最有助于診斷），F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。

臨床表現(xiàn)：氣短及呼吸困難為COPD的典型癥狀。并發(fā)癥：1）慢性呼吸衰竭：多肺部感染誘發(fā)。2）自發(fā)性氣胸：急性并發(fā)癥。3）慢性肺源性心臟病：COPD的最終結(jié)局。

四、治療穩(wěn)定期治療：支氣管擴(kuò)張藥是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。1.支氣管擴(kuò)張藥：1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇；2）抗膽堿能藥；3）茶堿類(lèi)藥

2.祛痰藥3.糖皮質(zhì)激素：FEV1＜50%4.長(zhǎng)期家庭氧療：氧流量1～2L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d。≥15mm；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm；②右心室肥大：心界向左擴(kuò)大。

四、治療（一）急性加重期治療

1.控制感染（最基本）：聯(lián)合用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素更合理。多采用靜脈用藥。

2.改善呼吸功能，糾正呼吸衰竭：吸入氧濃度為25%～33%，氧流量為1～3L/min。

3.控制心力衰竭

1）利尿劑宜短療程、小劑量、間歇、聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，常用氫氯噻嗪聯(lián)合螺內(nèi)酯。

2）強(qiáng)心劑應(yīng)用指征：①感染已控制，呼吸功能改善，利尿劑不能取得良療而反復(fù)水腫的心衰患者；

②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染者；④出現(xiàn)急性左心衰竭者。

慢性肺心病患者對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性低、療效差，且易引起中毒，應(yīng)用原則為：①劑量宜小，約為常規(guī)劑量的1/2～2/3；②選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑；③低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥的療效指征。

3）血管擴(kuò)張劑

4.控制心律失常5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素6.抗凝治療細(xì)目三支氣管哮喘概念、病因與發(fā)病機(jī)制

支氣管哮喘是一種由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性炎癥。氣道高反應(yīng)性和廣泛的、可逆性氣流阻塞。反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，常在夜間或清晨發(fā)作。

病因：支氣管哮喘的病因包括遺傳因素與環(huán)境激發(fā)因素。

二、臨床表現(xiàn)

1.典型表現(xiàn)：發(fā)作性帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)，多呈季節(jié)性，春秋易發(fā)且日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)）。

2.特殊表現(xiàn)：1）咳嗽變異性哮喘(CAV)(發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽)、2）運(yùn)動(dòng)性哮喘、3）藥物性哮喘

體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，嚴(yán)重者呈強(qiáng)迫端坐位。三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血液檢查：可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，并發(fā)感染者有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高。

2.痰液檢查：涂片鏡檢可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

3.肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼氣流速（PEF）的測(cè)定最方便，PEF測(cè)定值占預(yù)計(jì)值的百分率（PEF%）和PEF晝夜變異率也是判斷支氣管哮喘病情嚴(yán)重度的兩項(xiàng)重要的指標(biāo)。4.免疫學(xué)和過(guò)敏原檢測(cè)：緩解期血清中特異性IgE和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）含量測(cè)定有助于哮喘的診斷。哮喘患者IgE可較正常升高2倍以上。皮膚過(guò)敏原測(cè)試用于指導(dǎo)避免過(guò)敏原接觸和脫敏治療。

四、診斷與鑒別診斷

哮喘急性發(fā)作的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行，上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話(huà)方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話(huà)精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮/煩躁常有焦慮/煩燥嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加大于30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮嗚音散在，呼吸未期響亮/彌漫響亮/彌漫減弱或無(wú)脈率（次/分）小于100100-120大于120脈率變慢或不規(guī)則奇脈/深吸氣時(shí)收縮壓下降mmHg無(wú)/小于10可有/10-25常有/大于25無(wú)使用β2激動(dòng)劑后PEF（最大呼氣流量）預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%大于80%60-80%小于60%或小于100L/分或作用時(shí)間小于2小時(shí)PaO2正常大于60小于60PaCO2小于45小于45大于45SaO2（氧飽和）大于9591-95小于90PH降低治療

（一）脫離變應(yīng)原：立即使患者脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。

（二）藥物治療

1.β2受體激動(dòng)劑：是緩解哮喘癥狀的首選藥物。

2.茶堿（黃嘌呤）類(lèi)藥物：適合夜間發(fā)作的哮喘的治療。

3.抗膽堿能藥

4.糖皮質(zhì)激素：是最有效的控制氣道炎癥的藥物，吸入型糖皮質(zhì)激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。

5.白三烯調(diào)節(jié)劑：為控制輕度哮喘的較好選擇，常用孟魯司特和扎魯司特等，不良反應(yīng)較輕微。

（三）危重哮喘的處理

1.氧療與輔助通氣：使Pa02＞60mmHg。

2.解痙平喘：聯(lián)合應(yīng)用解痙平喘藥。

3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：①補(bǔ)液②糾正酸中毒；③糾正電解質(zhì)紊亂。

4.控制感染：靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。

5.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6.處理并發(fā)癥

細(xì)目四肺炎概述：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。

1）按解剖分類(lèi)①大葉性（肺泡性）肺炎；②小葉性（支氣管性）肺炎；③間質(zhì)性肺炎。

2）按病因分類(lèi)①感染性肺炎，以細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，約占80%；②理化性肺炎；③變態(tài)反應(yīng)性肺炎。

3）按患病環(huán)境分類(lèi)

①社區(qū)獲得性肺炎(院外感染):主要致病菌為肺炎鏈球菌；②醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(院內(nèi)感染)：革蘭陰性桿菌感染率高，可達(dá)50%，常為混合感染，耐藥菌株多，治療困難，且病死率高。

二、肺炎鏈球菌肺炎：革蘭陽(yáng)性球菌，菌體外有莢膜

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：1）寒戰(zhàn)、高熱；2）咳嗽、咳痰（鐵銹色痰）；3）胸痛；4）呼吸困難；5）其他

（2）體征：典型患者有肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒙?tīng)診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

X線(xiàn)：早期肺紋理增粗、紊亂。肺實(shí)變期呈肺葉、肺段分布密度均勻陰影，在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期顯示實(shí)變陰影密度逐漸減低，呈散在的、大小不等的片狀陰影。

3.治療

（1）抗菌藥物治療首選青霉素G。

（2）感染性休克的處理①一般處理：取平臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征等；②補(bǔ)充血容量：是搶救感染性休克的重要措施；③糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒；④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；⑤應(yīng)用血管活性藥物：一般不作為首選，根據(jù)病情應(yīng)用多巴胺、間羥胺等；⑥控制感染：加大抗生素用量，必要時(shí)選用二、三代頭孢菌素；⑦防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥。

三、肺炎支原體肺炎：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。

1.臨床表現(xiàn)：干咳為此病最突出的癥狀，咳嗽多為陣發(fā)性劇咳，咳少量黏液痰。發(fā)熱可持續(xù)1～3周，體溫恢復(fù)正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持續(xù)6周左右。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見(jiàn)，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體檢可見(jiàn)咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大。胸部體檢與肺部病變程度常不相稱(chēng)，可無(wú)明顯體征。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

X線(xiàn)：顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，可從肺門(mén)附近向外伸展。治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥為首選，常用紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素等。其他如氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四環(huán)素類(lèi)也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2～3周。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。細(xì)目五原發(fā)性支氣管肺癌

一、病因：吸煙是最重要原因

二、病理與分類(lèi)

1.按解剖學(xué)分類(lèi)

1）中央型肺癌：生長(zhǎng)在段支氣管以上位于肺門(mén)附近者，約占肺癌的3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較常見(jiàn)。

2）周?chē)头伟荷L(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者，約占肺癌的1/4，以腺癌較為常見(jiàn)。

2.按組織病理學(xué)分類(lèi)

（1）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌和其他肺癌（腺鱗癌、類(lèi)癌、肉瘤樣癌等）。

1）鱗狀上皮細(xì)胞癌：多見(jiàn)老年男性，與吸煙關(guān)系密切，多呈中央型肺癌。生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移晚，5年存活率較高。對(duì)放療和化療的敏感性低于小細(xì)胞肺癌。

2）腺癌：女性多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系不密切，多呈周?chē)头伟瑢?duì)化療及放療均不敏感。

3）大細(xì)胞癌：發(fā)生轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞肺癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。

（2）小細(xì)胞肺癌（SCLC）：惡性程度最高，較早發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移?；颊吣挲g較輕，多有吸煙史。

三、臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)：咳嗽為常見(jiàn)的早期癥狀，多呈刺激性干咳或伴少量黏液痰。如腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄，呈持續(xù)性高音調(diào)金屬音咳嗽。繼發(fā)感染時(shí)，則咳膿性痰。痰中帶血。2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的表現(xiàn)：肺上溝瘤（Pancoast瘤）易壓迫頸部交感神經(jīng)引起Homer綜合征，出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等。

3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。4.肺外表現(xiàn)：又稱(chēng)副癌綜合征。表現(xiàn)有：杵狀指（肺CA、支擴(kuò)）（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病；高鈣血癥；分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育；分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)可引起Cushing綜合征等等。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)檢查為常規(guī)檢查方法。

2.痰脫落細(xì)胞：簡(jiǎn)單而有效的早期診斷方法。

3.纖維支氣管鏡：確診肺癌的重要檢查方法。

4.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原CEA、CA-50、CA-125、CA-199，NSE，但缺乏特異性。

五、診斷與鑒別診斷

肺癌的早期診斷極為重要。對(duì)40歲以上長(zhǎng)期大量或過(guò)度吸煙者，有下列情況者應(yīng)進(jìn)行排查肺癌的檢查：①刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；③持續(xù)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋者；④反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；⑤原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，抗感染治療效果不顯著者；⑥原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；⑦X線(xiàn)顯示的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門(mén)陰影增大者；⑧原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；⑨無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤其呈血性、進(jìn)行性增加者。

六、治療1.手術(shù)治療：為非小細(xì)胞肺癌的主要治療方法

2.化學(xué)藥物治療：小細(xì)胞肺癌對(duì)化療最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。

3.靶向治療：主要適合于表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌，化療失敗或無(wú)法接受化療的非小細(xì)胞肺癌。此外還有以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療。

4.放射治療：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞肺癌最小。

5.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病細(xì)目一心力衰竭一、病因

（一）基本病因

1.原發(fā)性心肌損害

1）缺血性心肌損害：冠心病是最常見(jiàn)的病因之一。

2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴(kuò)張型心肌病常見(jiàn)。

3）心肌代謝障礙：以糖尿病心肌病為常見(jiàn)。

2.心臟負(fù)荷過(guò)重

（1）壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。

（2）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）：①心臟瓣膜關(guān)閉不全；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病：如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

（二）誘因：.感染：為最主要、最常見(jiàn)誘因，尤其是肺部感染。

二、心功能分級(jí)

1.NYHA心功能分級(jí)：目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方法：

Ⅰ級(jí)：患者有心臟病但活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。為心功能代償期。

Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但日常活動(dòng)即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛發(fā)作等。

Ⅲ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn)上述癥狀。

Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后顯著加重。

2.6分鐘步行試驗(yàn)：患者在平直的走廊里盡可能快的行走，測(cè)量其6分鐘的步行距離，6分鐘步行距離>450m為輕度心衰；150～450m為中度心衰；＜150m為重度心衰。細(xì)目二慢性心力衰竭一、臨床表現(xiàn)

（一）左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)為主，癥狀明顯但體征不具特征性。

1.癥狀：1）肺淤血的表現(xiàn)：①勞力性呼吸困難；②夜間陣發(fā)性呼吸困難；③端坐呼吸；④急性肺水腫。

2）心排血量不足的表現(xiàn)

2.體征：1）肺部體征：肺部濕性啰音可從局限于肺底發(fā)展到全肺。嚴(yán)重心源性哮喘時(shí)，可聞及散在哮鳴音。

2）心臟體征：心臟輕度擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、舒張期奔馬律或收縮期雜音，交替脈等。

（二）右心衰竭

1.癥狀：以胃腸道及肝臟淤血癥狀為主。

2.體征：1）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性。2）肝臟腫大。3）水腫：身體低垂部位可有壓陷性水腫，多由腳踝部開(kāi)始。4）心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。5）發(fā)紺。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查血漿腦鈉肽（BNP）檢測(cè)：有助于心衰的診斷及判斷預(yù)后。BNP＜100pg/ml，不支持心衰的診斷，BNP＞400pg/ml，支持心衰的診斷。

2.超聲心動(dòng)圖：診斷心力衰竭最有價(jià)值的方法，①收縮功能：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②舒張功能：舒張功能不全時(shí)，E/A比值降低。

三、治療

（一）治療原則和目的：防止和延緩心力衰竭的發(fā)生，緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。

（二）治療措施

1..藥物治療利尿劑：水腫消失后應(yīng)以最小劑量長(zhǎng)期使用。常用：①噻嗪類(lèi)利尿劑；②袢利尿劑；③保鉀利尿劑。

2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：阻斷心肌、小血管重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌功能，延緩心力衰竭進(jìn)展的治療效果；②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：作用與ACE抑制劑相同；③醛固酮受體拮抗劑：對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有較好的作用。

3）β受體阻滯劑：對(duì)抗交感神經(jīng)激活，阻斷心肌重塑，長(zhǎng)期應(yīng)用達(dá)到延緩病情進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)和降低猝死。

4）正性肌力藥：洋地黃類(lèi)藥物、腎上腺素能受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑

洋地黃類(lèi)藥物：可明顯改善癥狀，增加心排血量：①地高辛：適用于中度心力衰竭的維持治療；②毛花苷C：適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)者。

洋地黃的適應(yīng)證：在利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑治療過(guò)程中，持續(xù)有心力衰竭癥狀的患者，可考慮加用地高辛。如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更應(yīng)使用洋地黃制劑。

洋地黃中毒及其處理：①低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用都是引起洋地黃中毒的因素；②洋地黃中毒最重要的毒性反應(yīng)是出現(xiàn)各類(lèi)心律失常及加重心力衰竭，還可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視、倦怠等；③發(fā)生洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

5）血管擴(kuò)張藥物適用于中、重度慢性心力衰竭。常用：①小靜脈擴(kuò)張劑如硝酸酯類(lèi)藥；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑如酚妥拉明等；③同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈藥如硝普鈉等。

2.舒張性心力衰竭的治療：在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

細(xì)目三急性心力衰竭臨床表現(xiàn)：以急性肺水腫表現(xiàn)為主，不及時(shí)診斷及治療，可危及生命。

1.起病急，突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次。

2.強(qiáng)迫坐位，面色灰白，發(fā)紺，大汗淋漓，煩躁不安。

3.頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰（心源性哮喘）。

4.聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音。

5.危重患者可因腦缺氧而致意識(shí)模糊甚至昏迷。

二、治療

1..鎮(zhèn)靜：常應(yīng)用嗎啡皮下或靜脈注射。

2..快速利尿：應(yīng)用呋塞米、布美他尼等靜脈注射。

3..擴(kuò)張血管：1）硝酸甘油；2）硝普鈉.應(yīng)用正性肌力藥：1）多巴酚丁胺：短期應(yīng)用，主要目的是緩解癥狀；2）多巴胺；3）磷酸二酯酶抑制劑；

4）毛花苷C：心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，可考慮應(yīng)用毛花苷C靜脈注射，首劑0.4～0.8mg，禁用于急性心肌梗死早期、急性心肌炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯（考）等。

5..機(jī)械輔助治療：危重患者可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和應(yīng)用臨時(shí)心肺輔助系統(tǒng)。細(xì)目四心律失常發(fā)生機(jī)制

1.沖動(dòng)形成的異常：自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。

2.沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常：折返是快速性心律失常最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制。

二、常用抗心律失常藥物

（一）抗心律失常藥

Ⅰ類(lèi)：阻斷快鈉通道：①Ⅰa類(lèi)：減慢動(dòng)作電位0相上升速度(Vmax)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等；②Ⅰb類(lèi)：不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，常用美西律、苯妥英鈉、利多卡因等；③Ⅰc類(lèi)：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，常用氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。Ⅱ類(lèi)：阻斷β腎上腺素能受體，常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。

Ⅲ類(lèi)：阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，常用胺碘酮和索他洛爾。

Ⅳ類(lèi)：阻斷鈣通道，常用維拉帕米、地爾硫卓（適用于老年人）等。

（二）其他：臨床上不屬抗心律失常藥范疇，但常用于治療心律失常。

1.異丙腎上腺素強(qiáng)烈興奮心臟起搏與傳導(dǎo)系統(tǒng)，用于緩慢性心律失?；颊咛岣咝氖衣?。

2.腺苷:產(chǎn)生較強(qiáng)的擬迷走神經(jīng)效應(yīng)，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能，快速有效終止室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

3.洋地黃：正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。細(xì)目五快速性心律失常過(guò)早搏動(dòng)

（一）心電圖診斷

1.房性過(guò)早搏動(dòng)：①提前出現(xiàn)的P’波與竇性P波形態(tài)各異；P’R間期≥0.12秒；②提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常；③代償間歇常不完全。

2..室性過(guò)早搏動(dòng)

①提前出現(xiàn)的QRS波群前無(wú)相關(guān)P波；②提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12秒，T波方向與QRS波群主波方向相反；③代償間歇完全。

二、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（一）病因

1.房性心動(dòng)過(guò)速

2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。

3.室性心動(dòng)過(guò)速：簡(jiǎn)稱(chēng)室速，是指連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。其病因有：①各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病等，其中以冠心病最常見(jiàn)；②其他如代謝障礙、血鉀紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征等；③偶可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

（二）臨床表現(xiàn)

1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速：①發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)；②可有心悸、焦慮、緊張、乏力、眩暈、暈厥等，可誘發(fā)或加重心絞痛、心力衰竭，重者發(fā)生休克；③體檢心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。

2.室性心動(dòng)過(guò)速

1）癥狀：①非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間＜30秒，能自行終止者）通常無(wú)癥狀；②持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間＞30秒，需藥物或電復(fù)律方可終止者）常有突發(fā)心悸、胸悶、氣促，重者出現(xiàn)低血壓、暈厥、心絞痛發(fā)作等。嚴(yán)重者易引起休克、阿-斯綜合征、急性心力衰竭甚至猝死。

2）體征：①聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮壓可隨心搏變化；②如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；③若心室搏動(dòng)逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大；④脈率不規(guī)則，血壓下降或測(cè)不出。

（三）心電圖診斷

1.房性心動(dòng)過(guò)速

①心房率通常為150～200次/分；

②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；

③常出現(xiàn)二度I型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者亦屬常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響；

④P波之間的等電線(xiàn)仍存在（與心房撲動(dòng)時(shí)等電線(xiàn)消失不同）；

⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；

⑥發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸加速。.室性心動(dòng)過(guò)速：①出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)室性早搏；②心室率在100～250次/分，節(jié)律略不規(guī)則；③QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12秒，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；④P、QRS間無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離；⑤可出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲與室性融合波，為室性心動(dòng)過(guò)速的特征性表現(xiàn)。

（四）治療

1.房性心動(dòng)過(guò)速：①洋地黃中毒引起者，立即停用洋地黃并補(bǔ)鉀；

2.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

1）急性發(fā)作期首選機(jī)械刺激迷走神經(jīng)。3.室性心動(dòng)過(guò)速：無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)需治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。

終止發(fā)作：①藥物治療：無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，宜選用胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑治療；②同步直流電復(fù)律：用于伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的室速；③超速起搏：復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行

三、心房顫動(dòng)（?？迹?/p>

（一）臨床表現(xiàn)：心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，伴有脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)A波消失。

（二）心電圖診斷：①P波消失，代之以大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350～600次/分；②心室率絕對(duì)不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)正常，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)則增寬變形。

（三）治療

1.病因治療：積極治療原發(fā)疾病，消除誘因。

2.急性房顫癥狀顯著者：①控制心室率；②藥物或電復(fù)律；③房顫轉(zhuǎn)復(fù)后，藥物維持竇性心律。

3.慢性房顫：①陣發(fā)性房顫常能自行終止，發(fā)作頻繁或伴隨癥狀明顯者，可口服胺碘酮或普羅帕酮，以減少發(fā)作的次數(shù)與持續(xù)時(shí)間；②持續(xù)性房顫應(yīng)給予復(fù)律：選用藥物復(fù)律或電復(fù)律，常用復(fù)律藥物有胺碘酮、普羅帕酮等。③經(jīng)復(fù)律無(wú)效者，以控制心室率為主，首選藥物為地高辛，也可應(yīng)用β受體阻滯劑。

4.預(yù)防栓塞：既往有栓塞史，或有嚴(yán)重心臟瓣膜病、高血壓、糖尿病的患者，以及老年人、左心房擴(kuò)大、冠心病等高危患者，應(yīng)長(zhǎng)期采用抗凝治療，口服華法林或腸溶阿司匹林。

細(xì)目六緩慢性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯

（一）臨床表現(xiàn)

1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：通常無(wú)癥狀，聽(tīng)診第一心音減弱。

2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：常有心悸與心搏脫漏感。

二度Ⅰ型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)致一個(gè)P波后脫落QRS

2.傳導(dǎo)比率多為3:2和4:3

3.相鄰R-R進(jìn)行性縮短，QRS波多正常

4.漏搏后PR間期又趨縮短二度Ⅱ型

1.P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）

2.突然P波阻滯而不能下傳傳導(dǎo)比率不定（2:1、3:2和4:3）

三度房室傳導(dǎo)阻滯：聽(tīng)診第一心音強(qiáng)度不等；間或聽(tīng)到心房音或響亮的第一心音，為心房、心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮所致，稱(chēng)為“大炮音”。P、QRS互不相關(guān)，各自獨(dú)立

2.房率快于室率

3.QRS頻率和形狀取決于逸搏部位

（二）治療：房室傳導(dǎo)阻滯的治療二度Ⅱ型與三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率過(guò)慢，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者，應(yīng)予藥物治療：①提高心室率：阿托品細(xì)目七心臟瓣膜病（?？迹┒獍戟M窄（最?？迹?/p>

1.病因：二尖瓣狹窄的最常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，2/3的患者為女性。

2.臨床表現(xiàn)

1）癥狀：失代償期及右心室受累時(shí)可出現(xiàn)：①呼吸困難：早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難，加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸；②咳嗽；③咯血；④壓迫癥狀；⑤右心衰竭表現(xiàn)。

2）體征：①視診：多數(shù)患者有二尖瓣面容；兒童期起病者可見(jiàn)心前區(qū)隆起；明顯右室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移；②觸診：心尖部可觸及舒張期震顫；③叩診：心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失而呈梨形心；④聽(tīng)診：心尖區(qū)局限性舒張中晚期隆隆樣雜音；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，二尖瓣瓣葉彈性尚可時(shí)，可聞及開(kāi)瓣音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，為肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，稱(chēng)為Graham-Steell雜音；明顯右心室肥大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)；⑤其他。

3.診斷與鑒別診斷：心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音，并有左心房肥大的證據(jù)，即可診斷為二尖瓣狹窄；若有風(fēng)濕熱病史，則支持風(fēng)心病二尖瓣狹窄的診斷。超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診二尖瓣狹窄及判斷狹窄程度。

4.并發(fā)癥

1）心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)發(fā)生率隨左房增大和年齡增長(zhǎng)而增加。

2）急性肺水腫：突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿(mǎn)布干濕性啰音。

3）血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓塞。右心衰竭：多見(jiàn)于晚期患者，為主要的死亡原因。

5）感染性心內(nèi)膜炎。

6）肺部感染。

5.治療

1）一般治療：①有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，常用芐星青霉素；②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查；④呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素。

二、二尖瓣關(guān)閉不全

1.病因：常見(jiàn)風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病及感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣葉病變、瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索病變、乳頭肌斷裂。

2.臨床表現(xiàn)

體征：①視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，向左下移位，范圍增大；②觸診：偶可觸及收縮期震顫；③叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大；④聽(tīng)診：心尖區(qū)可聞及響亮、粗糙、音調(diào)較高的3/6級(jí)或以上的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，常向左腋下、左肩胛下部傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)，雜音常掩蓋第一心音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正?；蚩哼M(jìn)、分裂。因舒張期大量血液流入左心室，心尖區(qū)常有第三心音出現(xiàn)。

3.診斷與鑒別診斷

1）診斷：心尖區(qū)響亮、粗糙、音調(diào)較高的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴左房、左室增大，可診斷為二尖瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。

4.治療

①內(nèi)科治療；②外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本治療措施。應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預(yù)后不佳。

三、主動(dòng)脈瓣狹窄

1.病因：風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（多見(jiàn)）大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害。

2.臨床表現(xiàn)

1）癥狀：一般出現(xiàn)較晚，常見(jiàn)的典型三聯(lián)征為呼吸困難、心絞痛和暈厥。

2）體征：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，可有主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫；第一心音減弱，因左室順應(yīng)性下降，左房收縮加強(qiáng)而出現(xiàn)第四心音；胸骨右緣第2肋間聽(tīng)到響亮粗糙的、噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可伴有收縮早期噴射音；主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，因左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)第二心音逆分裂。重度狹窄者可出現(xiàn)收縮壓下降、脈壓差縮小、脈搏細(xì)弱。

3.診斷與鑒別診斷

1）診斷：胸骨右緣第2肋間響亮粗糙的噴射性收縮期雜音、收縮期震顫及第二心音減弱，左心室增大等，可作出主動(dòng)脈瓣狹窄的診斷，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。

2）鑒別診斷：①梗阻性肥厚型心肌?。ㄇ嗄耆蒜雷钪饕脑颍?；治療：人工瓣膜置換術(shù)、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。

四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

1.病因：主要風(fēng)濕熱2.臨床表現(xiàn)

體征：心尖搏動(dòng)向左下移位、增強(qiáng)呈抬舉樣。心濁音界向左下擴(kuò)大。顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮壓增高、舒張壓降低、脈壓差增大，出現(xiàn)水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音、Duroziez雙重雜音、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯及隨心搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)等周?chē)苷鳌?/p>

3.診斷與鑒別診斷

診斷：根據(jù)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有舒張期遞減型嘆氣樣雜音、左室增大及周?chē)苷鞯?，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖檢查有助于確診。

4.治療：外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法細(xì)目八原發(fā)性高血壓病因與發(fā)病機(jī)制高鈉、低鉀膳食。

2）超重和肥胖：身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。

3）飲酒：高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。

4）精神緊張：長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。

5）其他：缺乏體力活動(dòng)、呼吸睡眠暫停綜合征等。

二、發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈血壓取決于心排出量和體循環(huán)周?chē)茏枇?，其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)有：

1）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)（兒茶酚胺增加，保納排鉀）

2）腎性水鈉潴留

3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（鈉、鉀離子異常）

5）胰島素抵抗

6）血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

1）一般癥狀

2）受累器官癥狀：①腦：腦出血和腦梗死是高血壓最主要的并發(fā)癥；②心臟：可出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，并發(fā)冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死表現(xiàn)；③腎臟：早期可出現(xiàn)多尿、夜尿增多；繼而出現(xiàn)腎功能不全，尿量減少，最終導(dǎo)致腎衰竭；④眼：眼底血管受累出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退。

四、并發(fā)癥

1.高血壓危象：血壓急劇上升，影響重要臟器血供，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀，伴有痙攣動(dòng)脈相應(yīng)靶器官的缺血癥狀如心絞痛。

2.高血壓腦?。耗X水腫

3.腦卒中：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。

4.左心室肥厚與心力衰竭。

5.慢性腎衰竭。

6.主動(dòng)脈夾層。

五、診斷與鑒別診斷

診斷要點(diǎn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。

六、治療

（一）血壓控制目標(biāo)：所有患者均應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病、腦血管病的高血壓患者治療應(yīng)個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。

（二）藥物治療

1.降壓藥治療原則

1）小劑量：小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量。

2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：每日1次給藥而持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。

3）聯(lián)合用藥：增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)。4）個(gè)體化：常用降壓藥物分類(lèi)

心力衰竭——ACEI，利尿劑。

老年收縮期高血壓——利尿劑，鈣拮抗劑CCB（長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平）

糖尿病，蛋白尿——ACEI，CCB

輕中度腎功能不全——ACEI（非腎血管性）

心肌梗死——β-阻滯劑（卡托普利），ACEI

穩(wěn)定型心絞痛——β-阻滯劑，CCB

脂質(zhì)代謝紊亂——α1阻滯劑，ACEI，CCB

脂質(zhì)代謝紊——不宜用利尿劑、β-阻滯劑（加重脂代謝紊亂）

妊娠——不宜用ACEI、ARB

支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病——不宜用β-阻滯劑

痛風(fēng)患者——不宜用利尿劑（速尿可用，雙克不可用）

心臟起搏傳導(dǎo)障礙者——不宜用β-阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑細(xì)目九冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）心臟病一起，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，即缺血性心臟病。年齡：多見(jiàn)于40歲以上的中老年人。2.性別：男性發(fā)病率高于女性。

3.血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是最重要的危險(xiǎn)因素。

4.高血壓。5.吸煙。6.糖尿病和糖耐量異常：糖尿病患者發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍。7.其他危險(xiǎn)因素

二、臨床分型

1.1979年世界衛(wèi)生組織分5型：隱匿性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病型冠心病、心源性猝死。

2.近年來(lái)趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類(lèi)。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死及冠心病猝死；慢性冠脈?。环€(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭細(xì)目十心絞痛發(fā)病機(jī)制心肌缺血的機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，供血量減少基礎(chǔ)上，或冠脈痙攣、心排血量急驟減少，冠脈供血量顯著下降，引起心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧而發(fā)生心絞痛。疼痛的機(jī)制

二、臨床表現(xiàn)

1.典型心絞痛發(fā)作

1）誘因：受涼、勞累

2）部位：在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)甚至達(dá)無(wú)名指和小指，邊界模糊，范圍約一個(gè)手掌大小。

3）性質(zhì)：常為壓迫感、緊縮感、壓榨感，多伴有瀕死感。

4）持續(xù)時(shí)間：一般3-5min，不超過(guò)15min

5）緩解方式：休息、硝酸甘油可緩解

發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)奔馬律。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

心電圖：超過(guò)95%的患者心絞痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移和（或）T波倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖在心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG記錄，可見(jiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段呈水平型下移和（或）T波倒置；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)則相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。

放射性核素檢查：多采用201TI（鉈）-心肌顯像或兼做負(fù)荷試驗(yàn)，可檢出靜息時(shí)心肌無(wú)缺血的患者。冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)冠心病具有確診的價(jià)值。

四、診斷與鑒別診斷根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后可短時(shí)間內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。

2.心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。

Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。

五、治療：治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。

（一）發(fā)作時(shí)治療

1.休息發(fā)作時(shí)立刻休息。

2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

1）硝酸甘油0.5mg置于舌下含化，可重復(fù)使用。

2）硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化。

（二）緩解期的治療

1.藥物治療

1）硝酸酯類(lèi)

2）β受體阻滯劑適用于心絞痛伴有高血壓及心率增快的患者。3）鈣通道阻滯劑

4）曲美他嗪

細(xì)目十一心肌梗死發(fā)病機(jī)制：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血、血管持久痙攣，致使冠狀動(dòng)脈血供中斷，相應(yīng)區(qū)域心肌嚴(yán)重而持久的缺血，即可發(fā)生心肌梗死（MI）。重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓急劇升高等致心肌氧耗急劇增加，冠脈不能代償，以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心排血量驟減，冠脈供血急劇減少，從而發(fā)生心肌缺血性壞死。

二、臨床表現(xiàn)

1.先兆表現(xiàn)：50%以上患者在發(fā)病前有先兆癥狀。

2.癥狀

1）疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。

2）心律失常：以室性心律失常最多，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，且有R-on-T現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。

3）低血壓和休克；4）心力衰竭；5）胃腸道癥狀

3.體征

1）心臟體征：心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)舒張期奔馬律；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音。部分患者發(fā)病后2～3天出現(xiàn)心包摩擦音。

2）血壓：早期可增高，隨后均降低。

3）其他：發(fā)生心律失常、休克或心辦衰竭時(shí)，出現(xiàn)相關(guān)體征。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.心電圖：1）特征性改變：①ST段抬高，心肌損傷；②病理性Q波，心肌壞死；③T波倒置，心肌缺血。

2）動(dòng)態(tài)性改變：①起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，無(wú)異常；②數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波連接，形成單相曲線(xiàn)。數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低；③ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周，逐漸回到基線(xiàn)水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?；④?shù)周至數(shù)月后，T波倒置。

3）定位和定位范圍

部位特征性ECG改變導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性改變導(dǎo)聯(lián)

前間壁V1～V3

局限前壁V3～V5

前側(cè)壁V5～V7、Ⅰ、Ⅱ、aVL

廣泛前壁V1～V6

下壁Ⅱ、Ⅲ、aVFI、aVL

高側(cè)壁I、aVL、“高”V4～V6Ⅱ、Ⅲ、aVF

右室V3R～V7R，多伴下壁梗死

2.超聲心動(dòng)圖

3.放射性核素檢查：顯示梗死部位和范圍

4.血心肌壞死標(biāo)記物：①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常；③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

四、治療：對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血流灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療），以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能。（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：嚴(yán)格臥床

（二）解除疼痛

1.哌替啶50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射。

2.硝酸甘油0.5mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含服或靜脈滴注。

（三）再灌注治療：起病3～6小時(shí)最遲在12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注。

1.介入治療（PCI）

2.溶栓療法：①尿激酶(UK)；②鏈激酶(SK)；③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）

冠脈再通的判斷：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。

3.緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（四）消除心律失常

1.心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速：電復(fù)律

2.室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速：利多卡因

3.竇性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品

4.房室傳導(dǎo)阻滯：起搏器

5.室上性快速性心律失常藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電復(fù)律。

（五）控制休克：補(bǔ)充血容量

（六）治療心力衰竭：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管

第三單元消化系統(tǒng)疾病細(xì)目一慢性胃炎病因與發(fā)病機(jī)制：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎癥

1.幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎最主要病因；2.自身免疫反應(yīng)；3.十二指腸液反流；4.理化及其他因素

二、臨床表現(xiàn)

慢性胃炎分為慢性淺表性和慢性萎縮性胃炎。根據(jù)病變部位分為A、B兩型。病變局限于胃竇部，而胃體黏膜基本正常，稱(chēng)為胃竇胃炎，即B型胃炎，絕大多數(shù)由Hp感染引起；炎癥局限于胃體或胃底，稱(chēng)為胃體胃炎，即A型胃炎，主要由自身免疫反應(yīng)引起。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.胃液分析：B型胃炎胃酸分泌多正常，有時(shí)降低或升高。A型胃炎黏膜萎縮嚴(yán)重者，壁細(xì)胞損傷，數(shù)目減少，胃酸分泌減少，嚴(yán)重者胃酸缺如。

2.血清學(xué)檢查：1）自身抗體：A型胃炎壁細(xì)胞自身抗體陽(yáng)性

2）血清胃泌素水平：有助于判斷萎縮是否存在及其分布與程度。慢性萎縮性胃體炎血清胃泌素水平可升高，伴發(fā)惡性貧血時(shí)，可升高數(shù)倍至數(shù)十倍，維生素B12水平下降。萎縮性胃竇炎常表現(xiàn)為胃泌素水平降低。

3.Hp檢測(cè)：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)具有較高的特異性和敏感性，可用于篩選及治療后復(fù)查。

4.胃鏡檢查：診斷慢性胃炎最可靠的方法，鏡下黏膜活檢有助于病變的病理分型和鑒別診斷。四、治療：1.一般措施；2.抗菌治療；3.保護(hù)胃黏膜；4.對(duì)癥處理細(xì)目二消化性潰瘍病因發(fā)病機(jī)制：胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化發(fā)生的慢性潰瘍，包括胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)

1.胃酸及胃蛋白酶分泌增多;2.幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染;3.藥物因素;4.神經(jīng)精神因素;5.其他

二、病理：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍稱(chēng)為復(fù)合性潰瘍。GU多發(fā)于胃小彎，DU多發(fā)于球部。

三、臨床表現(xiàn)：典型為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。少數(shù)可無(wú)癥狀，出血、穿孔等并為首診原因。

1.癥狀：上腹部疼痛是本病的主要癥狀。腹痛呈節(jié)律性并與進(jìn)食相關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)（饑餓痛），進(jìn)食后緩解，部分患者可有午夜痛；GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生（餐后痛），至下次餐前自行消失。疼痛劇烈且突然發(fā)生或加重，由上腹部迅速向全腹彌漫，應(yīng)疑診為急性穿孔。疼痛較重，向背部放射，經(jīng)抗酸治療不能緩解者，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。

2.特殊類(lèi)型的消化性潰瘍

（1）無(wú)癥狀型潰瘍

（2）復(fù)合性潰瘍

（3）幽門(mén)管潰瘍發(fā)生于幽門(mén)孔2cm以?xún)?nèi)的潰瘍稱(chēng)為幽門(mén)管潰瘍。

（4）球后潰瘍發(fā)生于十二指腸球部以下，多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍，稱(chēng)為球后潰瘍，夜間痛及背部放射痛常見(jiàn)，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。X線(xiàn)及胃鏡檢查易漏診。

（5）難治性潰瘍

四、并發(fā)癥

1.出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因。

2.穿孔：穿孔發(fā)生率DU多于GU。

3.幽門(mén)梗阻

4.癌變：GU的癌變率在1%以下，罕見(jiàn)十二指腸球部潰瘍有癌變者。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.胃鏡檢查和黏膜活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）

2.X線(xiàn)鋇餐：X線(xiàn)鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對(duì)潰瘍的診斷有確診意義。

3.Hp檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)是目前臨床上最常用的Hp感染的檢測(cè)方法；細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)屬非侵入性檢查，特異性、敏感性高，簡(jiǎn)單易行，患者容易接受。

4.糞便隱血試驗(yàn)

六、治療：治療的目：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

1.一般治療：戒煙酒；調(diào)節(jié)情緒，避免過(guò)度緊張；慎用NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。

2.藥物治療DU的治療重點(diǎn)在于根除Hp與抑制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。

（1）根除Hp的治療①三聯(lián)療法：一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種；②四聯(lián)療法：以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI組成。療程為7～14天。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改呋喃唑酮或改用四聯(lián)療法。

（2）抑制胃酸分泌：①堿性藥：氫氧化鋁、碳酸氫鈉；②抗胃酸分泌藥：西咪替丁、雷尼替丁

3.治療并發(fā)癥；4.外科治療；5.治療策略：首先確定GU\DU，再明確有無(wú)HP感染，有HP者先抗HP治療，用治治療結(jié)束后2-4周（DU）、4-6周（GU）；無(wú)HP者常規(guī)服用抗胃酸分泌藥4-6周（DU）、8周（GU）。

細(xì)目三胃癌病因

1.幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染；2.飲食因素；3.環(huán)境因素；4.遺傳因素

5.癌前變化：癌前狀態(tài)包括：①萎縮性胃炎（伴或不伴腸化及惡性貧血）；②腺瘤型息肉尤其直徑>2cm者；③慢性胃潰瘍；④殘胃：畢Ⅱ式胃切除術(shù)后并發(fā)膽汁反流性殘胃炎；⑤胃黏膜巨大皺襞癥。

二、病理：最常見(jiàn)于胃竇，依次為胃小彎、賁門(mén)、胃體及胃底。病變形態(tài)可分：①早期胃癌（粘膜或粘膜下）；②進(jìn)展期胃癌（肌層）。轉(zhuǎn)移途徑有：①直接蔓延；②淋巴轉(zhuǎn)移是最早且最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式；③血循轉(zhuǎn)移；④種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞種植于腹腔、盆腔。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：1）上腹疼痛最常見(jiàn)癥狀；2）食欲減退可為首發(fā)癥狀；3）惡心嘔吐；4）嘔血、黑便；5)全身癥狀

2.體征：腹部腫塊是胃癌的主要體征。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血液檢查呈低色素性貧血，血沉增快，血清癌胚抗原（CEA）陽(yáng)性。

2.糞便隱血試驗(yàn)常持續(xù)陽(yáng)性，可作為胃癌篩選的首選方法。

3.胃鏡檢查胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要的手段，可直接進(jìn)行觀察及取活組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

4.X線(xiàn)鋇餐檢查5.超聲內(nèi)鏡檢查

五、治療：手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的手段。細(xì)目四潰瘍性結(jié)腸炎病因與發(fā)病機(jī)制

1.病因：1）免疫因素；2）遺傳因素；3）感染因素；4）精神神經(jīng)因素

2.發(fā)病機(jī)制：遺傳易感者通過(guò)環(huán)境、外源因素使腸黏膜損傷，致敏腸道淋巴組織，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)和反饋失常，形成自身免疫反應(yīng)而出現(xiàn)慢性、持續(xù)的炎癥反應(yīng)。

二、病理：主要病變?cè)谥蹦c和乙狀結(jié)腸，可累及降結(jié)腸、整個(gè)結(jié)腸。偶見(jiàn)涉及回腸末端，為“倒灌性回腸炎”。

病理改變以潰瘍糜爛為主，少數(shù)可癌變。因纖維瘢痕組織形成，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短、結(jié)腸袋消失和腸腔狹窄。三、臨床表現(xiàn)與臨床分型

（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹瀉為最主要的癥狀，黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。

2.腹痛：有疼痛→便意→排便→緩解的規(guī)律。

3.體征：輕中型僅左下腹部壓痛，部分觸及呈管狀的乙狀結(jié)腸。若腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。

（二）全身癥狀：可發(fā)熱，病情持續(xù)活動(dòng)可消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。尤易低血鉀。

（三）腸外表現(xiàn)：多種腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎、壞疽性膿皮病、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、慢性肝炎等。

（四）臨床分型

1.根據(jù)病情經(jīng)過(guò)分型：1）初發(fā)型；2）慢性復(fù)發(fā)型：臨床最多見(jiàn)，發(fā)作與緩解交替。3）慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)半年以上，可間以急性發(fā)作；4）急性暴發(fā)型：少見(jiàn)。

2.根據(jù)病情程度分型：輕（每天＜4次）、中（4-6次）、重（＞6次）

四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.結(jié)腸鏡檢查：是診斷與鑒別診斷的最重要手段?？芍苯佑^察腸黏膜變化，準(zhǔn)確了解病變范圍。

2..X線(xiàn)檢查X線(xiàn)氣鋇雙重對(duì)比造影，有利于觀察黏膜形態(tài)。

五、治療

1..藥物治療

1）氨基水楊酸制劑：常用柳氮磺吡啶（SASP），適用于輕、中型患者及重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療病情緩解者，病情緩解后改為維持量維持治療，服用SASP的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充葉酸。

2）糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性發(fā)作期療效好。適用于重型或暴發(fā)型，以及柳氮磺吡啶治療無(wú)效的輕型、中型患者，常用潑尼松口服，病情控制后逐漸減量維持至停藥。亦可用于灌腸。

3）免疫抑制劑細(xì)目五肝硬化病因：在我國(guó)由病毒性肝炎所致的肝硬化最常見(jiàn)。

二、臨床表現(xiàn)

失代償期：1）癥狀①全身癥狀；②消化道癥狀；③出血傾向和貧血；④內(nèi)分泌失調(diào)

2）體征①慢性病容，皮膚色素沉著，面部黝黑。肝掌、蜘蛛痣；②腹壁和臍周靜脈曲張呈水母頭樣；③中晚期多出現(xiàn)黃疸；④肝臟早期腫大，晚期縮小堅(jiān)硬，可伴有中重度脾腫大；⑤腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

三、并發(fā)癥

1.急性上消化道出血：最常見(jiàn)，是主要死因。肝性腦病：晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)死亡原因之一。

3.原發(fā)性肝癌。4.感染。5.其他：門(mén)脈高壓性胃病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、門(mén)脈血栓等。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.肝功能檢查①血清白蛋白降低球蛋白增高，白球比降低或倒置；②ALT、AST增高；③凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；④重癥血清膽紅素增高；⑤血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等肝纖維化指標(biāo)可顯著增高。

2.免疫學(xué)檢查：IgG增高

3.腹水檢查一般為漏出液。

4..肝穿刺活檢是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見(jiàn)有假小葉形成，可確診。

五、治療：給予高熱量高蛋白飲食

1.藥物治療：1）保護(hù)肝細(xì)胞治療：①促膽汁排泄及保護(hù)肝細(xì)胞：熊去氧膽酸；②維生素類(lèi)：VBVCVEVK2）抗纖維化藥物；3）抗病毒治療2.腹水的治療：1)限制水、鈉攝入(小于5g)；2)利尿(首選螺內(nèi)酯)；3)提高血漿膠體滲透壓；4)放腹水

細(xì)目六原發(fā)性肝癌病因：1.病毒性肝炎；2.黃曲霉毒素污染；3.肝硬化；4.家族史及遺傳因素；5.其他

二、病理按形態(tài)分類(lèi)①塊狀型；②結(jié)節(jié)型；③彌漫型；④小癌型(孤立直徑＜3cm或相鄰2個(gè)直徑和＜3cm，小肝癌)按組織學(xué)分類(lèi)①肝細(xì)胞型：占肝癌的90%（大多伴肝硬化）；②膽管細(xì)胞型；③混合型轉(zhuǎn)移途徑①血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見(jiàn)；②淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)最多③種植轉(zhuǎn)移

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：1）肝區(qū)疼痛最常見(jiàn);2）消化系統(tǒng)癥狀食欲減退最常見(jiàn),晚期惡心吐瀉;3）轉(zhuǎn)移灶癥狀;4）全身癥狀

2.體征絕大多數(shù)患者有肝腫大。進(jìn)行性肝腫大是特征性體征之一。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物，有助于原發(fā)性肝癌的早期診斷。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500μg/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP>200μg/L持續(xù)8周。AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)。

2.異常凝血酶原（DCP）對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性。

3..肝動(dòng)脈造影是目前診斷小肝癌的最佳方法。

4..肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查：獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。

五、治療：手術(shù)切除：早期肝癌盡量手術(shù)切除，肝切除術(shù)是治療肝癌最有效的方法。

第四單元泌尿系統(tǒng)疾病細(xì)目一慢性腎小球腎炎一、病因：多數(shù)病因不明確，部分與溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒等感染有關(guān)。少數(shù)急性腎炎發(fā)展所致。

二、臨床表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓

1.血尿：多為鏡下血尿。

2.蛋白尿：尿蛋白多在1～3g/d。

3.水腫：以眼瞼及腳踝部晨起水腫為特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)全身性水腫。

4.高血壓：可為首發(fā)表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高血壓腦病及高血壓心臟病。5.其他：貧血

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.尿液檢查：多為非選擇性蛋白尿。多鏡下血尿，尿畸形紅細(xì)胞>80%，尿紅細(xì)胞MCV<75fl?？梢?jiàn)顆粒管型。

2.腎功能。3.腎穿刺活檢。4.腎臟超聲。

四、治療

1.飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

2.控制高血壓高血壓是加速病情進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素。尿蛋白<1g/d時(shí)，血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。尿蛋白≥1g/d者，血壓應(yīng)控制在<125/75mmHg。首選腎臟保護(hù)作用的降壓藥如ACEI或ARB，一般聯(lián)合用藥。

3.抗凝和抗血小板解聚集：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、尿激酶、肝素

4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：不作常規(guī)應(yīng)用

5.其他：防治感染，禁用或慎用腎毒性藥物，糾正高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥。人工蟲(chóng)草可輔助治療。

細(xì)目二尿路感染病因：各種病原微生物直接侵襲泌尿系統(tǒng)所致的感染性炎癥。最常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性桿菌。

二、發(fā)病機(jī)制

1）感染途徑①上行感染：最主要感染途徑，病原菌由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管上行至腎臟；②血行感染：多呈現(xiàn)雙側(cè)感染；③直接感染：鄰近組織臟器感染蔓延所致；④淋巴道感染：極少見(jiàn)。

2）易感因素：尿路梗阻是最重要的易感因素

三、臨床表現(xiàn)

1.膀胱炎：女性多見(jiàn)，膀胱刺激征，30%尿血

2.急性腎盂腎炎①泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征、腰痛或下腹部痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)壓痛和叩擊痛；腰痛程度不一，多為鈍痛、酸痛；②全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，T38℃～39℃，常伴WBC升高和血沉增快。

3.慢性腎盂腎炎：間歇性無(wú)癥狀細(xì)菌尿和間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀為常見(jiàn)。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP，診斷意義較大；部分有紅細(xì)胞，少數(shù)肉眼血尿。尿蛋白含量多為±～+。出現(xiàn)白細(xì)胞管型多提示為腎盂腎炎。

2.尿細(xì)菌學(xué)檢查：取清潔中段尿，必要時(shí)導(dǎo)尿或膀胱穿刺取標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。如細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml，可確診；如菌落計(jì)數(shù)為104～105/ml，結(jié)果可疑；如<104/ml，多為污染。

五、診斷

1）膀胱炎：膀胱刺激征，30%尿血+實(shí)驗(yàn)室檢查

2）急性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查

3）慢性腎盂腎炎：診斷要點(diǎn)：①反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史；②影像學(xué)顯示腎外形凹凸不平且雙腎大小不等，或靜脈腎盂造影見(jiàn)腎盂腎盞變形、縮窄；③合并持續(xù)性腎小管功能損害。

六、治療

1.一般治療：臥床休息、多喝水、足夠熱量及維生素

2.抗菌治療

1）膀胱炎：推薦短療程（3天）療法：選用喹諾酮類(lèi)、半合成青霉素、頭孢類(lèi)或磺胺類(lèi)等抗生素中的1種，連用3天。停藥7天后需檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)，仍為陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。

2）急性腎盂腎炎常用抗生素有喹諾酮類(lèi)、半合成青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)，必要時(shí)聯(lián)合用藥。熱退后連續(xù)用藥3天改為口服，總療程一般為7～14天。

3）慢性腎盂腎炎應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定治療方案。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長(zhǎng)至癥狀改善，菌尿消失，再以1種藥物低劑量長(zhǎng)期維持，療程半年至1年。

細(xì)目三慢性腎衰竭病因：我國(guó)以原發(fā)性腎小球腎炎多見(jiàn)，其中以IgA腎病最常見(jiàn)。

二、發(fā)病機(jī)制

1）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制；2）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)

1.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：1）代謝性酸中毒：深大呼吸；2)水鈉代謝紊亂：水鈉潴留；3）鉀代謝紊亂：早期高鉀血癥，晚期吐瀉低鉀血癥；4)鈣、磷代謝紊亂：低鈣血癥、高磷血癥；5)鎂代謝紊亂：高鎂血癥

2.各系統(tǒng)表現(xiàn)：1）心血管系統(tǒng)為最常見(jiàn)死亡原因。

2）消化系統(tǒng)；3）神經(jīng)系統(tǒng)；4）血液系統(tǒng)：腎性貧血；5）呼吸系統(tǒng)：酸中毒深大呼吸；6）其他

四、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血液檢查①血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血癥，血漿白蛋白常<30g/L；②貧血顯著，血紅蛋白常<80g/L，為正細(xì)胞正色素性貧血；③代謝性酸中毒；④低血鈣、高血磷；⑤血鉀紊亂等。

2.尿液檢查：蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、等張尿

3.腎功能檢查①內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降；②腎小管濃縮稀釋功能下降；③腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損。

4.其他X線(xiàn)、B超、CT等檢查，顯示腎臟體積縮小。

五、診斷

1.診斷要點(diǎn)原有慢性腎臟病史，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、意識(shí)障礙時(shí)，腎功能檢查有不同程度的減退，應(yīng)考慮本病。對(duì)因乏力、厭食、惡心、貧血、高血壓等就診者，均應(yīng)排除本病。

2.分期診斷由于GFR較Ccr或血清肌酐（Scr）更能反映腎功能的變化，故現(xiàn)按GFR進(jìn)行分期，見(jiàn)下表。分期特征GFR（ml/min·1.73m2）1腎損傷GFR正常或增加≥902腎損傷GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度下降15～295腎衰竭＜15或透析六、治療

1.延緩病情進(jìn)展：1）積極控制高血壓：120-130/75-80mmHg；2）嚴(yán)格控制血糖：空腹5-7.2mmol/L；3）控制蛋白尿：目標(biāo)值為<0.5g/24h；4）營(yíng)養(yǎng)療法：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；5）ACEI和ARB的應(yīng)用

2.非透析治療：1）糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒；2）控制高血壓；3）糾正貧血；4）低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療：1,25（OH）2D3；5）防治感染；6）高脂血癥的治療；7）吸附劑治療

3.腎臟替代療法：經(jīng)飲食療法、藥物治療無(wú)效，每日尿量<1000ml者，指征為：①血肌酐≥707.2μmoL/L；②尿素氮≥28.6mmoL/L；③高鉀血癥；④代酸；⑤尿毒癥；⑥水潴留（浮腫、血壓升高、高容量性心衰）；⑦并發(fā)貧血（紅細(xì)胞比容<15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、腎性骨病、尿毒癥腦病等。

第五單元血液系統(tǒng)疾病細(xì)目一缺鐵性貧血病因及發(fā)病機(jī)制

1.鐵的丟失過(guò)多：慢性失血是成年人缺鐵貧最常見(jiàn)原因。2.鐵需求增加而攝入量不足；3.鐵吸收不良

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀常出現(xiàn)行為異常、乏力、心悸、耳鳴、煩躁易激動(dòng)、注意力不集中等，兒童尤其顯著。部分患者（尤其兒童）可有嗜食泥土、生米等異食癖。嚴(yán)重者可致黏膜組織變化和外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)口炎、舌炎、萎縮性胃炎、皮膚干燥、毛發(fā)干枯脫落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲?；颊呙庖吖δ芟陆?。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血象：小細(xì)胞低色素性貧血。MCV<80fl，MCHC（平均血紅蛋白濃度）<32%。成熟紅細(xì)胞蒼白區(qū)擴(kuò)大。2.骨髓象：骨髓增生活躍，幼紅細(xì)胞增生，中幼紅細(xì)胞及晚幼紅細(xì)胞比例增高。骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失（陰性），鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。

3.鐵代謝檢查①血清鐵及總鐵結(jié)合力測(cè)定：血清鐵濃度常<8.9μmol/L，總鐵結(jié)合力（上升）>64.4μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降至15%以下；②血清鐵蛋白測(cè)定：血清鐵蛋白<12μg/L可作為缺鐵依據(jù)。血清鐵蛋白可用于早期診斷和人群鐵缺乏癥的篩檢。（除總鐵結(jié)合力和紅細(xì)胞游離原卟啉增高外其余均下降）

4.紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）升高。

四、診斷：包括三個(gè)要素：

1.小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L；MCV<80fl，MCHC<32%。

2.有缺鐵的證據(jù)；3.有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)，鐵劑治療有效。

五、治療

1）口服鐵劑：治療缺鐵性貧血的首選方法。最常用硫酸亞鐵片，服鐵劑后網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高5～10天達(dá)高峰，后下降，2周后Hb上升，一般2個(gè)月可恢復(fù)正常。貧血糾正后繼續(xù)治療3～6個(gè)月補(bǔ)充的貯存鐵。

2）注射鐵劑：右旋糖酐鐵和山梨醇枸櫞酸鐵，臀部深位肌注。不應(yīng)超量以免引起急性鐵中毒。細(xì)目二再生障礙性貧血一、病因：1）藥物及化學(xué)物質(zhì)、2）電離輻射、3）感染

二、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查重型再障非重型再障起病急緩出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟輕，皮膚、黏膜多見(jiàn)感染嚴(yán)重，常發(fā)生肺炎和敗血癥輕，以上呼吸道為主血象中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L（粒缺）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5×109/L血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L＞20×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109/L＞15×109/L骨髓象多部位增生極度減低，造血細(xì)胞極度減少，非造血細(xì)胞（如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞）增多，巨核細(xì)胞明顯減少或缺如骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶內(nèi)主要為幼紅細(xì)胞，且主要系晚幼紅細(xì)胞預(yù)后不良，若不積極治療多于6～12個(gè)月死亡較好，生存期長(zhǎng)三、診斷：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；②一般無(wú)脾腫大；③骨髓至少有一個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒成分中應(yīng)見(jiàn)非造血細(xì)胞增多（有條件者應(yīng)做骨髓活檢）；④能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾??；⑤一般抗貧血藥物治療無(wú)效。

四、治療

1.刺激骨髓造血：雄激素為治療非重型再障的首選藥物。

2..免疫抑制劑：環(huán)孢素A3.造血干細(xì)胞移植：用于重型再障，年齡<40歲、無(wú)感染及其他并發(fā)癥的患者，最好在未輸血之前盡早進(jìn)行。

4.造血生長(zhǎng)因子

細(xì)目三急性白血病病因：1.病毒，2.電離輻射，3.化學(xué)因素，4.遺傳因素，5.其他血液病

二、臨床表現(xiàn)

1.起病特點(diǎn)可急驟或較緩慢。急驟者常有高熱、貧血、出血傾向等。正常血細(xì)胞減少的表現(xiàn)

1）發(fā)熱和感染嚴(yán)重感染可致菌血癥或敗血癥，是急性白血病最常見(jiàn)的死亡原因之一。2）出血；3）貧血

3.白血病細(xì)胞增多的表現(xiàn)

1）淋巴結(jié)和肝脾腫大

2）骨骼及關(guān)節(jié)胸骨中下段壓痛，此體征有助于診斷。

3）神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NL）腦膜浸潤(rùn)多見(jiàn)，兒童急淋白血病最多見(jiàn)。

4）其他齒齦腫脹多見(jiàn)于急單白血?。黄つw浸潤(rùn)表現(xiàn)為皮疹或皮下結(jié)節(jié)；睪丸浸潤(rùn)多見(jiàn)于急淋白血??；心肺、消化道等處也可有相應(yīng)浸潤(rùn)癥狀。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血象：貧血、血小板減少，多數(shù)白細(xì)胞增多，少數(shù)正常或減少

2.骨髓象是確診白血病的依據(jù)。多數(shù)骨髓增生明顯活躍或極度活躍，原始細(xì)胞等于或大于全部骨髓有核細(xì)胞的30%。正常造血細(xì)胞嚴(yán)重受抑制，正常幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)有異常改變。

3.細(xì)胞化學(xué)染色4.免疫學(xué)檢查診斷：臨床有發(fā)熱、感染、出血、貧血等癥狀，體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色顯示其某一系列原始細(xì)胞≥30%即可診斷。

治療

1.化學(xué)治療：急性白血病的化療可分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解：消滅盡量多白血病細(xì)胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)，達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，化療為主要治療方法。緩解后仍需繼續(xù)鞏固和強(qiáng)化治療。

1）急性淋巴細(xì)胞性白血?。孩僬T導(dǎo)緩解治療：由長(zhǎng)春新堿及潑尼松組成的VP方案是急淋誘導(dǎo)緩解的基本方案；②緩解后治療：強(qiáng)化鞏固、維持治療及防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。未行造血干細(xì)胞移植治療者，鞏固維持治療一般需要3年。一般應(yīng)用左旋門(mén)冬酰胺酶、甲氨蝶呤等。

2）急性非淋巴細(xì)胞白血?。孩僬T導(dǎo)緩解治療：常用DA（柔紅霉素3+阿糖包苷7）方案、HOAP方案、HA方案等；②緩解后治療：其特點(diǎn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生率低；一般維持治療2～3年時(shí)間。

2.支持治療

1）防治感染。

2）糾正貧血：Hb＜80g/L嚴(yán)重貧血輸用濃集紅細(xì)胞。

3）控制出血：PLT＜20×109/L輸注濃集血小板懸液是控制出血的有效措施。

4）防治尿酸性腎病。

5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡。

3.造血干細(xì)胞移植包括自身骨髓移植及異基因外周血造血干細(xì)胞移植。

細(xì)目四白細(xì)胞減少癥（不重要）概念：周?chē)准?xì)胞持續(xù)低于4×109/L，稱(chēng)為白細(xì)胞減少癥。

二、病因與發(fā)病機(jī)制：1.粒細(xì)胞生成減少、成熟障礙；2.粒細(xì)胞破壞過(guò)多；3.粒細(xì)胞分布紊亂

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：頭暈、乏力、感染

2.血象白細(xì)胞數(shù)一般為（2～4）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比正常或輕度減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多；粒細(xì)胞可有核左移或右移，胞漿有毒性顆粒、空泡等變性。紅細(xì)胞及血小板大致正常。

3.骨髓象可呈代償性增生，或增生低下，或粒細(xì)胞成熟障礙等。

四、診斷：白細(xì)胞數(shù)的生理變異較大，必須反復(fù)定期檢查，以確定是否白細(xì)胞持續(xù)低于4×109／L。治療：1.去除病因；2.一般治療；3.控制感染；4.糖皮質(zhì)激素（非首選）5.促進(jìn)粒細(xì)胞生成藥物：利血生

6.重組人粒細(xì)胞集落刺激因子和重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子

細(xì)目五特發(fā)性血小板減少性紫癜病因與發(fā)病機(jī)制

1.免疫因素是ITP發(fā)病的主要原因。

2.感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP發(fā)病密切相關(guān)。

3.脾臟作用：脾是ITP產(chǎn)生PAIg的主要場(chǎng)所，同時(shí)使巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞增多。

二、臨床表現(xiàn)

1.急性型：以?xún)和癁槎嘁?jiàn)，顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因。

2.慢性型：較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于青年女性，女性患者多以月經(jīng)過(guò)多為主要表現(xiàn)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血象：急性型發(fā)作期血小板計(jì)數(shù)常<20×109/L，慢性型常在（30～80）×109/L，貧血程度與出血有關(guān)。出凝血檢查：出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常，血小板壽命明顯縮短。

3.骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，急性型幼稚型巨核細(xì)胞比例增加，慢性型顆粒型巨核細(xì)胞比例增加，但兩型均呈現(xiàn)血小板形成型巨核細(xì)胞減少（幼稚型顆粒性均不產(chǎn)生血小板）。

4.免疫學(xué)檢測(cè)

四、診斷：①?gòu)V泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；③脾臟不腫大或輕度腫大；④骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙；⑤并具備下列5項(xiàng)中任何1項(xiàng)：潑尼松治療有效；切脾治療有效；血小板相關(guān)抗體陽(yáng)性（PAIgG、IgM）；相關(guān)補(bǔ)體PAC3陽(yáng)性；血小板壽命測(cè)定縮短。五、治療

1.一般治療：休息

2.糖皮質(zhì)激素：首選藥物，適用于急性型和慢性型發(fā)作期。

3.脾臟切除：是慢性型患者治療的重要方法。脾切除的適應(yīng)證：①經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無(wú)效；②對(duì)糖皮質(zhì)激素療效較差，或減少劑量即易復(fù)發(fā)；③對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌者；④放射性核素標(biāo)記血小板輸入體內(nèi)后，脾區(qū)的放射指數(shù)較高者。一般認(rèn)為脾切除后血小板數(shù)持續(xù)正常達(dá)半年以上者為治愈。

4.免疫抑制劑：（1.2.3治療無(wú)效）對(duì)糖皮質(zhì)激素療效不佳且不愿切脾者或切脾后療效不佳者，可單一應(yīng)用免疫抑制劑治療，也可與小劑量糖皮質(zhì)激素合用。常用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。

第六單元內(nèi)分泌與代謝疾病細(xì)目一甲狀腺功能亢進(jìn)癥（必考）病因與發(fā)病機(jī)制：Graves病（GD）為器官特異性自身免疫病。針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，不斷刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加而致Graves病。臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)1）高代謝綜合征2）精神神經(jīng)系統(tǒng)3）心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速、心臟肥大、心衰4）消化系統(tǒng)5）肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病后出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無(wú)力6）其他

2.甲狀腺腫大為彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地多柔軟，無(wú)壓痛，隨吞咽而移動(dòng)。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的特異性體征。

3.眼征：25%～50%伴眼征，部分可單側(cè)，按病變程度分單純性(良性、非浸潤(rùn)性)突眼和浸潤(rùn)性(惡性)突眼：

1）單純性突眼：常無(wú)明顯癥狀，或輕度突眼，Stellwag征(瞬目減少、瞼裂增寬)，Graefe征(雙眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落)，Joffroy征(向上看時(shí)前額皮膚不能皺起)和Mobius征(兩眼看近物時(shí)眼球聚合不良)。

2）浸潤(rùn)性突眼自身免疫炎癥引起眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌明顯病變致。多見(jiàn)成年男性，眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視及視力減退等。突眼度超過(guò)正常值上限4mm，一般在18mm以上，左右眼可不等（相差>3mm）。重者眼瞼腫脹肥厚、閉合不全，結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍或全眼球炎，甚至失明。

4.特殊表現(xiàn)

1）甲狀腺危象（常考）：甲狀腺毒癥急性加重的綜合征，多發(fā)生于較重的甲亢未予治療或治療不充分的患者。主要誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及放射性碘治療等。臨床表現(xiàn)有：高熱（體溫>39℃）、心率增快>140次/分、煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心嘔吐、腹瀉，繼而出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡或譫妄，甚至昏迷。部分可伴有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高。血T3、T4升高，TSH顯著降低，病情輕重與血TH水平可不平行。

2）淡漠型甲亢：多見(jiàn)老年人，起病隱匿，全身癥狀明顯，甲狀腺腫大及眼征不明顯。

3）亞臨床甲亢：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，血T3、T4正常，但TSH顯著降低，部分患者可進(jìn)展為臨床型甲亢。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

1.血清甲狀腺激素測(cè)定①TT3和TT4：TT3較TT4更為靈敏，更能反映本病的程度與預(yù)后；②FT3和FT4：游離甲狀腺激素不受血中甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度和結(jié)合力的影響，是診斷甲亢的首選指標(biāo)。

2.TSH測(cè)定反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

3.甲狀腺自身抗體測(cè)定：TSH受體抗體（TRAb）是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一。

4.甲狀腺攝131I率（甲亢攝131I率高，非甲亢類(lèi)攝取率低）；5.其他。

四、診斷

1.甲亢的診斷：高代謝、血T3、T4升高，TSH降低

2.GD的診斷①甲亢診