神經(jīng)重癥患者肺部感染的非抗生素策略

神經(jīng)重癥患者肺部感染的非抗生素策略第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一背景據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)各神經(jīng)外科中心，肺部感染是神經(jīng)外科重癥最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，包括HAP和VAP。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。HAP和VAP導(dǎo)致患病時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率升高，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用的增多。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)疾病并發(fā)HAP發(fā)生率為11.7%-30.9%，病死率為10.4%-35.5%；多發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占醫(yī)院感染的48.3%；其中90%為VAP。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制I防御機(jī)制的破壞II內(nèi)外相通IIIMDRO的侵入第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一危險(xiǎn)因素神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥治療干預(yù)措施相關(guān)因素第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素1.意識(shí)障礙及吞咽功能障礙神經(jīng)疾重癥患者常常伴意識(shí)障礙和吞咽困難，易并發(fā)HAP；反復(fù)發(fā)生或長(zhǎng)期存在的HAP使耐藥菌增加，治療難度增大，預(yù)后變差；是HAP的確切獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)成為防止HAP的重點(diǎn)。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素2、氣道保護(hù)功能下降3、合并肺部創(chuàng)傷4、嚴(yán)重多發(fā)傷5、麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)6、術(shù)后延遲復(fù)蘇7、急性應(yīng)激反應(yīng)第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥1、高齡一些前瞻性研究及Meta分析顯示：年齡>60歲是HAP的危險(xiǎn)因素。應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者的防治措施2、糖尿病3、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性疾病4、合并呼吸系統(tǒng)疾?。合OPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一治療干預(yù)措施相關(guān)因素1、體位：仰臥位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與仰臥位相比，半臥位（床頭抬高45°）

可降低VAP的發(fā)生。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一治療干預(yù)措施相關(guān)因素2、人工氣道的建立與機(jī)械通氣是發(fā)生HAP非常重要的危險(xiǎn)因素人工氣道的刺激可破壞氣道屏障，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣，反復(fù)插管和困難插管可進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)械正壓通氣可導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可造成肺損傷。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一治療干預(yù)措施相關(guān)因素3、營(yíng)養(yǎng)支持鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素；患者入院腸內(nèi)喂養(yǎng)開始時(shí)間<24h者比

>24h者病死率及肺炎發(fā)生率均低；小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃管反流減少吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少，病死率降低第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一治療干預(yù)措施相關(guān)因素4、血糖管理5、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用健康人胃液PH<2，基本處于無菌狀態(tài)但當(dāng)胃液PH>4時(shí)，病原微生物大量繁殖，成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險(xiǎn)因

素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用；但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性使用H2受

體拮抗劑。

第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一治療干預(yù)措施相關(guān)因素6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療。持續(xù)鎮(zhèn)靜，尤其是深度鎮(zhèn)靜及肌松劑的使用是氣管切開后VAP的危險(xiǎn)因素；應(yīng)避免長(zhǎng)期、過度使用。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一宿主因素侵入性器械污染的呼吸道檢查、治療、麻醉設(shè)備手術(shù)抗生素和其他藥物交叉污染（手、手套）器械消毒或無菌不夠污染的水和溶液污染的微粒生成口咽定居胃內(nèi)定居誤吸吸入肺的防御機(jī)制破壞菌血癥移位肺炎內(nèi)源性吸入外源性細(xì)菌的接觸傳播血行播散接觸性治療措施時(shí)細(xì)菌的侵入第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一防治的關(guān)鍵經(jīng)典的話：任何抗生素都替代不了引流抗感染不能唯抗生素，抗生素只是關(guān)鍵時(shí)刻的援軍。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來1、口鼻咽分泌物的管理：口咽部粘膜的細(xì)菌定植及牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn)

入下呼吸道，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；推薦口咽部消毒劑：0.2%氯已定（洗必泰）；有研究表明采用以下口腔護(hù)理措施：包括每日口腔情況的評(píng)估每日刷牙兩次口腔組織的清潔q4h或按需進(jìn)行抽吸口咽部分泌物q6h。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來聲門下分泌物引流：采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方物進(jìn)行引流，且引流充分。15mm

接頭連接病人負(fù)壓吸引口聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開口氣囊充氣口第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來2.誤吸的誤區(qū)與防控：誤區(qū)：

將誤吸的肺部并發(fā)癥都?xì)w結(jié)為感染

混淆吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎誤解必須目睹誤吸才能建立診斷70%的意識(shí)障礙的患者和老人，在睡眠時(shí)發(fā)生

口咽分泌物的隱性誤吸45%的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸

第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來防控：HOB：上身抬高大于30°可減少胃內(nèi)容物進(jìn)入下呼吸道，簡(jiǎn)單、廉價(jià)、有效、值得推廣。選擇正確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式并注意其耐受性的監(jiān)測(cè)；---鼻胃管、鼻腸管（雙腔）、PEG、PEJ管飼定位系統(tǒng)指引下床邊鼻腸管置入第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來防控：機(jī)械通氣時(shí)人工氣道適當(dāng)?shù)臍饽覊毫θ斯獾罆r(shí)即使微誤吸也可導(dǎo)致HAP；維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡(jiǎn)單易行，對(duì)于防止微誤吸非常重要。合適的氣囊壓：指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏；又能避免壓力過高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥；推薦壓力25cmH2O。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)系難以預(yù)料有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等氣囊壓力的個(gè)體化也是比較困難的。因此個(gè)體聽診是非常重要的。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來人工氣道的管理管路內(nèi)不能有積水管路內(nèi)不能有可視的污物每日評(píng)估必要性盡早撤除早期氣管切開非常規(guī)的呼吸機(jī)管路的更換第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之一：上面的下不來環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離手衛(wèi)生：手是院內(nèi)細(xì)菌傳播的重要媒介傳播方式各有特點(diǎn)，但醫(yī)務(wù)人員的手總是核心手衛(wèi)生難度不在于復(fù)雜，而是依從性。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來1、盡量保留自主呼吸2、最佳的氣道濕化、溫化將吸入氣體加溫濕化達(dá)生理要求，維持有效氣體交換通過粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)來達(dá)到保護(hù)肺的目的。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來常用氣道溫化濕化的方法溫濕交換器(HME,heatandmoistureexcharger人工鼻)加熱濕化器（HH，heatedhumidifier）氣泡式濕化器氣道內(nèi)滴注加濕霧化吸入濕化噴霧加濕濕紗布覆蓋第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來常用氣道濕化液滅菌注射用水0.9%鹽水0.45%鹽水碳酸氫鈉溫化濕化目標(biāo)37℃，44mg/LAH，100%RH第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來3、體位治療第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來4、合理使用氣道內(nèi)用藥

糖皮質(zhì)激素應(yīng)激調(diào)控意義，減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，具有咽喉黏膜保護(hù)作用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小，可避免或減少全身給藥的毒副作用建議與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，與β2受體激動(dòng)劑有協(xié)同增效作用對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者，推薦在術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2～3次第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來支氣管舒張劑能降低迷走神經(jīng)張力、緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣，還可促進(jìn)排痰，有效降低并發(fā)癥；常用短效β2受體激動(dòng)劑和膽堿能受體激動(dòng)劑，代表藥物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和異丙托溴銨神經(jīng)重癥病人不建議常規(guī)使用。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來粘液溶解劑常用為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥。常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來5、發(fā)揮纖支鏡的作用：吸痰痰痂的清除肺灌洗有顱內(nèi)壓增高時(shí)慎重選用第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之二：下面的能上來6、目標(biāo)導(dǎo)向的胸部物理治療。有效咳嗽叩擊法（拍背吸痰）震動(dòng)排痰儀肺復(fù)張第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期一對(duì)策之三：改善原發(fā)病的全身治療1.避免導(dǎo)致肺部感染的高危狀態(tài)：內(nèi)環(huán)境和系統(tǒng)臟器功能的穩(wěn)定，控制應(yīng)激反應(yīng)；避免低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良改善免疫功能的藥物，CRRT；體液失衡：多，肺水腫、彌散功能障礙。少，氣道