肝硬化的目的要求PPT

肝硬變（livercirrhosis）

1肝硬變（livercirrhosis）

目的要求：

了解門脈性肝硬變的病因及發(fā)病機理；掌握門脈性肝硬變的病理變化、后果及臨床病理聯(lián)系。2

什么是肝硬變？肝硬變有哪些類型？

肝硬變是一種常見的慢性進行性肝臟疾患，肝細(xì)胞廣泛變性、壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生，三者反復(fù)交錯進行，使肝臟體積縮小，質(zhì)地變硬，表面及切面均呈結(jié)節(jié)狀，稱為肝硬變。肝硬變（livercirrhosis）

3根據(jù)病因、病變及臨床表現(xiàn)分為：門脈性肝硬變

壞死后性肝硬變

膽汁性肝硬變

淤血性肝硬變

寄生蟲性肝硬變根據(jù)病變分為：小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型類型肝硬變（livercirrhosis）

45一、病因與發(fā)病機理二、病理變化三、肝硬化的后果及臨床病理聯(lián)系四、結(jié)局門脈性肝硬變6門脈性肝硬變

1、病毒性肝炎絕大多數(shù)病毒性肝炎的病人能痊愈，但有少數(shù)慢性活動性肝炎（尤其是乙型肝炎），遷延日久，病變反復(fù)進行可能發(fā)展為肝硬變。

我國：據(jù)一些研究認(rèn)為，我國肝硬變的主要因素與肝炎也有一定關(guān)系，尤其是無黃疸型肝炎，在門脈性肝硬化的發(fā)生上有重要意義。

一、病因與發(fā)病機理7

在國外，慢性酒精中毒是引起肝硬變的重要原因之一，我國較少見，據(jù)國外統(tǒng)計，3/4肝硬變者有長期酗酒的歷史。其原因有二：①大量酒精進入肝細(xì)胞后，酒精本身要氧化，可消耗大量輔酶Ⅰ，抑制了肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)進行，肝內(nèi)脂肪氧化過程↓→脂肪易在肝內(nèi)沉積→肝脂肪變性、壞死→纖維化，同時，大量酒精（乙醇）可氧化為乙醛，直接損害肝細(xì)胞。②長期酗酒者酒后食欲減退→進食少、蛋白質(zhì)缺乏→營養(yǎng)障礙→肝硬變。

2、慢性酒精中毒門脈性肝硬變83、營養(yǎng)缺乏

↗蛋白質(zhì)的缺乏↘食物中→

膽堿的缺乏→

→肝細(xì)胞脂肪變性

↘維生素的缺乏↗→肝細(xì)胞壞死和纖維化→肝硬變門脈性肝硬變9

4、化學(xué)毒物中毒及胃腸感染

殺蟲劑（砷）四氯化碳、磷、氯仿→肝細(xì)胞壞死→肝硬變

慢性胃腸炎：（1）腸道內(nèi)形成的毒性物質(zhì)（酚類、胺類）→經(jīng)門靜脈入肝造成肝細(xì)胞損害，引起肝硬變

（2）吸收不良、營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致肝硬變

5、黃曲霉毒素→門脈性肝硬變，近年已較重視10二、病理變化：

大體：（正常肝）

早中期——肝體積可正?；蚵栽龃螅亓吭黾?，質(zhì)地稍硬（早期肝細(xì)胞有脂變，細(xì)胞比正常大，所以整個肝體積可正?；蛏源螅?/p>

晚期——肝體積明顯縮小，以左葉為甚，重量減輕（500—600克），質(zhì)硬，表面呈半球狀顆?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀隆起于肝表面。顆粒大小一致，境界分明，分布均勻、遍布全肝。切面可見許多圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，灰黃色，直徑約0.2—0.5cm。結(jié)節(jié)周圍有灰白色纖維間隔包繞，包膜增厚。（附圖）門脈性肝硬變11

鏡下（正常肝小葉）

1、正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞

2、小葉改建形成假小葉

假小葉特點：（附圖）

①原肝小葉被增生的纖維組織分隔成大小不一，圓形或類圓形的肝細(xì)胞團；

②細(xì)胞團周圍有纖維組織圍繞；

③假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，不呈放射狀；

④假小葉內(nèi)中央V偏位，缺如，或多個（血管系統(tǒng)紊亂）⑤纖維間隔內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤門脈性肝硬變12小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小相仿，平均〈3mm，一般為慢性酒精中毒引起。13

3、再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)

①殘留肝細(xì)胞再生肥大形成②特點：

A、體積較大

B、肝細(xì)胞小梁寬厚，排列凌亂，可不具中央

C、增生的肝細(xì)胞體積大，核染色深，多雙核

4、膽管受壓→小膽管內(nèi)淤膽（附圖）新生的小膽管假膽管V門脈性肝硬變14

活動性肝硬化：改建假小葉形成+肝細(xì)胞不同程度的水樣變性，脂肪變性，溶解性壞死+炎細(xì)胞浸潤(附圖)

靜止性肝硬化：再生結(jié)節(jié)為主，無明顯肝細(xì)胞的變性，壞死，炎癥反應(yīng)較輕微門脈性肝硬變15

三、肝硬變的后果及臨床病理聯(lián)系

肝功能障礙門脈高壓門脈性肝硬變16門脈高壓的原因：

1、竇性阻塞：肝內(nèi)結(jié)締組織增生，肝竇破壞閉塞，循環(huán)受阻。

2、竇后阻塞：小葉下靜脈受假小葉及結(jié)締組織壓迫，竇內(nèi)血液及中央靜脈流出受阻

3、竇前阻塞：肝動脈分支與小靜脈間交通支開放，肝動脈壓力高，血液流入門靜脈，門脈壓進一步升高（一）門脈高壓癥（portalhypertension）17門脈高壓的臨床表現(xiàn)⑴脾腫大

因為門脈高壓→脾靜脈回流受阻→脾慢性淤血腫大。網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生、纖維增生→脾大、質(zhì)硬。

肉眼：體積輕－中度增大，脾淤血，質(zhì)硬，包膜緊張，常伴脾包膜炎，切面暗紅（附圖）

鏡下：脾竇擴張充血，脾小體萎縮，脾索增寬并纖維化，紅髓組織增生，含鐵血黃素及鈣沉積，形成含鐵結(jié)節(jié)

臨床：脾功能亢進→吞噬破壞紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板→貧血、白細(xì)胞減少和出血傾向（一）門脈高壓癥（portalhypertension）18（3）腹水：肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)（附圖）

肉眼：多見于晚期（75%），腹腔內(nèi)大量淡黃，澄清透明的液體。

機制：A、門脈壓力↑：液體及血漿蛋白漏出增加

B、血漿膠滲壓↓：白蛋白<30g/L，致血漿外滲

C、肝淋巴液生成↑

D、繼發(fā)性醛固酮增多→腎重吸收鈉↑

E、ADH分泌增多→水重吸收增加

（一）門脈高壓癥（portalhypertension）（2）胃腸壁淤血水腫：常引起食欲不振和消化不良臨床：腹脹，腹部膨隆(蛙腹)，臍疝，胸水(右側(cè)多見)19（4）側(cè)支循環(huán)形成

①

門靜脈→胃左冠狀靜脈→食道下靜脈叢→奇靜脈→上腔靜脈。食道下靜脈曲張（附圖）易破裂引起大嘔血，黑糞，休克等

②

門靜脈→臍周靜脈叢→

臍周靜脈擴張，形成“海蛇頭”

③

痔靜脈曲張：門靜脈→腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸靜脈叢→直腸下靜脈→髂內(nèi)靜脈→髂總靜

腔→下腔靜脈腹壁上靜脈→胸廓內(nèi)靜脈→上腔靜脈腹腔下靜脈→髂外靜脈→下腔靜脈（一）門脈高壓癥20

1、血漿蛋白降低：正常血漿蛋白總量6～8g%，白蛋白4～5克%，球蛋白2～3克%。正常時：白蛋白由肝細(xì)胞制造，球蛋白由肝內(nèi)RES制造。肝內(nèi)還儲存部分蛋白質(zhì)，所以有平衡作用。

肝硬變時：肝細(xì)胞損害→白蛋白合成↓

RES增生→球蛋白合成↑

白/球比例倒置﹤1.0（二）肝功能不全21

2、出血傾向和貧血：鼻出血，牙齦出血，皮下出血①出血：

A、肝功能下降，肝細(xì)胞合成凝血酶原、纖維蛋白原、其他凝血因子均減少→血液凝固性↓

B、脾功能亢進，破壞血小板使血小板減少，也使血液凝固性↓②貧血：營養(yǎng)不良，胃腸吸收障礙，脾亢，胃腸失血等可致貧血（二）肝功能不全22

3、激素代謝失調(diào)：因肝功能降低，滅活雌激素能力減弱，導(dǎo)致血液中雌激素水平增高，可引起：因雌激素水平升高→抑制腦下垂體功能，使促性激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少①末梢小動脈及其分支擴張

A、蜘蛛痣

B、肝掌

②男性：性功能下降，睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育，毛發(fā)脫落女性：月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等

③皮膚色素沉著

（二）肝功能不全23

4、黃疸（附圖）肝C破壞+肝內(nèi)膽小管受壓、阻塞→肝處理膽紅素能力下降，膽紅素排泄障礙→血清膽紅素增加→黃疸

5、血清酶活性改變

肝細(xì)胞壞死或細(xì)胞膜通透性增強，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），乳酸脫氫酶等進入血中，所以在肝硬變時，這些酶的活性輕度或中度增強

6、肝性腦病（肝昏迷）（二）肝功能不全2425四、結(jié)局

肝硬變早期：消除致病因子，給予蛋氨酸治療，以及中西醫(yī)結(jié)合治療,使膠原纖維消失，肝可恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。肝硬變晚期：①由于食道靜脈曲張破裂，以及肝昏迷、繼發(fā)感染（小葉肺炎），危及生命。

②癌變門脈性肝硬變26壞死后性肝硬變是在致病因子作用下，肝細(xì)胞廣泛，大片壞死的基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞再生，大量纖維組織增生→假小葉所致

一、病因：

1、急性重型病毒性肝炎↘亞急性重型病毒性肝炎→若能渡過急性期→肝硬變

2、慢性活動性肝炎——↗↗3、急性藥物中毒

——↗

二、壞死后性肝硬化與門脈性肝硬化的區(qū)別

（見表）壞死后性肝硬變2728復(fù)習(xí)題：

1、門脈性肝硬變的病理變化

2、門脈性肝硬化引起門脈高壓的機制及其后果

3、試述假小葉的病變特點29正常肝臟（大體）30正常肝臟31小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小相仿，平均〈3mm，一般為慢性酒精中毒引起。32小結(jié)節(jié)性肝硬化：肝表面可見小結(jié)節(jié)，整個肝表面呈黃色，說明肝有明顯的脂肪變性。33小結(jié)節(jié)性肝硬化：可見肝脂肪變性34大結(jié)節(jié)性肝硬化：多由乙肝或丙肝引起35壞死后性肝硬化