溫病的辨證理論

溫病的辨證理論第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日一、衛(wèi)氣營血辨證

（一）衛(wèi)氣營血辨證的源流

1．《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述

《素問·痹論》：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。”《靈樞·本藏》篇：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！薄鹅`樞，營衛(wèi)生會》篇：“清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！薄端貑枴ど鷼馔ㄕ摗罚骸瓣枤庹?，……衛(wèi)外者也?！?/p>

《靈樞·決氣》篇：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣……。中焦受氣取汁變化而赤，是謂血。”《靈樞·邪客》篇：“營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血……，內(nèi)注五臟六腑。”

綜上可見，《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述，主要概括了它們的生理功能和作用部位，并且劃分了內(nèi)外淺深表里的界限。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日《傷寒雜病論》對營衛(wèi)氣血的認(rèn)識

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然?以榮氣不足血少故也”。“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”。“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也”?！疤柌“l(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出”。以及《金匱要略·水氣病脈證并治》：“經(jīng)為血，血不利則為水，名日血分……實則失氣，虛則遺溺，名曰氣分。”

上述《傷寒雜病論》中所提到的“營衛(wèi)氣血”以及“血分，氣分”等名稱，主要是指人體的營衛(wèi)氣血功能失調(diào)后所發(fā)生的病理變化和病變現(xiàn)象，它與《內(nèi)經(jīng)》所論的正常生理狀態(tài)有所不同。

第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日3．衛(wèi)氣營血辨證理論的創(chuàng)立

在葉氏前雖有不少醫(yī)家用衛(wèi)氣營血來闡述溫病的病理變化，但都是零散而不全面的。把它作為系統(tǒng)的辨證綱領(lǐng)，則主要是清代名醫(yī)葉天士考諸前賢之論述，結(jié)合自己之體驗，總結(jié)而創(chuàng)立的。葉氏觀察到溫病的發(fā)生發(fā)展有一定的規(guī)律性，即其病理變化主要表現(xiàn)為人體“衛(wèi)氣營血”的功能失調(diào)及有關(guān)臟腑的實質(zhì)損害，在證候表現(xiàn)和病理傳變上亦有明顯的“衛(wèi)氣營血”特征。他依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)氣血先后內(nèi)外理論，說明衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰，衛(wèi)在氣前而主外，血在營后而主內(nèi)，遂創(chuàng)立溫病的病變淺深層次的辨證綱領(lǐng)。在這一綱領(lǐng)中，“衛(wèi)氣營血”的含義不僅有其生理基礎(chǔ)，而且概括了它們的病理、證候等方面的內(nèi)容。自葉氏的衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)理論問世后，溫病學(xué)說形成了一套完整的體系，對后世溫病學(xué)說的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日（二）證候

1．衛(wèi)分證

【含義】

衛(wèi)氣功能失常表現(xiàn)的證候。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱微惡寒——正邪抗?fàn)?；衛(wèi)氣被遏無汗或少汗——腠理閉塞咳嗽——肺失宣降口微渴——熱邪傷津舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)——衛(wèi)分之象衛(wèi)肺皮【基本病理】

邪郁衛(wèi)表，邪正相爭第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日【辨證要點】

發(fā)熱微惡寒、口微渴關(guān)于發(fā)熱惡寒的幾點說明A：寒熱的同時性。B：惡寒的主觀性。第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日【轉(zhuǎn)歸】

愈←衛(wèi)分→氣分↓心包第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日2、氣分證【含義】【臨床表現(xiàn)】

壯熱不惡寒——正邪抗?fàn)帲恍盁崛肜锎蠛埂餆嵴羝却罂省餆峤騻嗉t、苔黃、脈洪大而數(shù)——氣分之象。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日【基本病理】邪正劇爭，熱熾津傷【辨證要點】壯熱不惡寒，口渴，苔黃。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)的幾點說明：1：壯熱是主客觀反映，不可單純測體溫。2:若氣分有濕邪者，本要點不成立。3：舌質(zhì)舌苔是診斷氣分證的關(guān)鍵，尤其是舌苔，為要點中的要點。4：氣分證臨床最多，涉及臟腑也多。如膈、肺、心包、脾、胃、肝、膽、大小腸、膀胱等。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日轉(zhuǎn)歸氣分證外營分第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日3、營分證【含義】【臨床表現(xiàn)】

身熱夜甚——邪熱入營陰口干不欲飲——營陰損傷；營陰蒸騰心煩、譫語——熱擾心神斑疹隱隱——熱邪竄絡(luò)舌質(zhì)紅絳、少苔、脈細(xì)數(shù)——熱入營分第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日【辨證要點】

身熱夜甚，時譫，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳?！净静±怼繜嶙茽I陰，擾神竄絡(luò)營血心陰出血神第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日

【轉(zhuǎn)歸】

氣分←營分→血分第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日4、血分【含義】【臨床表現(xiàn)】營分證+出血：多部位：吐、衄、便、崩、尿、咳、咯斑疹密布舌深絳第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日【辨證要點】斑疹、出血及舌質(zhì)深絳?！净静±怼縿友难鰺醿?nèi)阻第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日基本病理的幾點說明抓住一個熱字重視一個出字不忘一個瘀字

熱出瘀第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日【轉(zhuǎn)歸】

氣分←血分→死亡第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日（三）傳變規(guī)律1．自表入里：2．由里達(dá)表：3．傳變不分表里漸次（四）衛(wèi)氣營血辨證的意義一是明確病變深淺層次，二是確定證候類型及病變性質(zhì)，三是為確立正確的治法提供依據(jù)。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日二、三焦辨證（一）三焦蘊義1、氣化三焦：三焦是陽氣運行的通道——氣道（火道）《難經(jīng)·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五藏六腑?！?/p>

三焦是水液運行的通道——水道《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！?/p>

第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日2、部位三焦：上焦——膈以上：心、肺中焦——脾、胃、肝、膽下焦——大小腸、膀胱、腎《靈樞·營衛(wèi)生會》：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中……；中焦亦并胃中，出上焦之后……；下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉?！?/p>

第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日3、臟腑三焦腑——傳化物而不藏。《素問·五臟別論》：“夫胃，大腸，小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑……”

孤腑——獨一無二。

《靈樞·本輸》：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！?/p>

4、辨證三焦：吳瑭的上中下三焦內(nèi)容。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日上焦肺溫?zé)岱阜?/p>

衛(wèi)氣受郁肺氣失宣

邪熱壅肺肺氣閉郁辨證要點

發(fā)熱微惡寒咳嗽辨證要點

身熱、咳喘苔黃濕熱阻肺肺失清肅辨證要點

身熱不揚、胸悶、咳嗽、苔白膩心（二）證候第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日上焦肺

邪熱內(nèi)陷機竅阻閉

濕熱釀痰蒙蔽心包辨證要點神昏、肢厥舌絳辨證要點神識昏蒙苔膩心上焦有兩端，肺及心包添。一臟有兩類，溫濕細(xì)分辨。

第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日上焦辨證表

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衛(wèi)氣受郁發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咳嗽,頭痛,口發(fā)熱,微惡寒,咳嗽肺氣失宣微渴,舌邊尖紅赤,舌苔薄白欠上潤,脈浮數(shù)。

邪熱壅肺身熱,汗出,咳喘氣促,口渴,身熱,咳喘,苔黃。肺氣閉郁苔黃,脈數(shù)。

濕熱阻肺惡寒發(fā)熱,身熱不揚,胸悶,咳身熱不揚,胸悶,咳焦肺失清肅嗽,咽痛,苔白膩,脈濡緩。嗽,苔白膩。

邪熱內(nèi)陷身熱，神昏,肢厥,舌蹇,舌絳。神昏,肢厥,舌絳。機竅阻閉

濕熱釀痰身熱，神識似清似昧或時清時神識昏蒙，苔膩。蒙蔽心包

昧，或有譫語，苔膩。

溫邪犯肺邪犯心包第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日中焦陽明陽明邪結(jié)

腸道熱結(jié)傳導(dǎo)失司濕熱積滯搏結(jié)腸腑辨證要點熱、秘、苔黃黑燥脈沉實辨證要點熱、痛、泄苔黃膩陽明熱熾辨證要點

壯熱、汗多、渴飲苔黃燥、脈洪大脾（二）證候

濕阻大腸辨證要點

大便不通、少腹?jié)M、苔垢膩濕熱中阻升降失司辨證要點

身熱、脘痞、嘔惡苔膩第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日中焦證候有兩種太陰脾經(jīng)與陽明第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期日————————————————————————————————————————————————————————————————證型病理證候辨證要點備注————————————————————————————————————————————————————————————————

胃經(jīng)熱熾壯熱,大汗,心煩,面赤,口渴引壯熱,汗多,渴飲,

津傷飲,苔黃燥，脈洪大而數(shù)。苔黃燥,脈洪大。中腸道熱結(jié)日晡潮熱,神昏譫語,大便秘結(jié)潮熱,便秘,苔黃黑傳導(dǎo)失司或熱結(jié)旁流,腹部硬滿疼痛,舌燥,脈沉實有力。苔黃而燥。

濕熱積滯身熱,煩躁,胸悶痞滿,腹痛不身熱,腹痛,大便溏搏結(jié)腸腑食,大便溏垢如敗醬,舌赤,苔垢,苔黃膩、黃濁。黃膩或黃濁,脈滑數(shù)。

濕阻大腸大便不通，神識如蒙，少腹硬大便不通，少腹?jié)M，滿，苔垢膩，脈濡。苔垢膩。

濕熱困阻脾身熱不揚,胸脘痞滿,泛惡欲身熱,脘痞,嘔惡,有濕與焦胃,升降失嘔,舌苔白膩等;或高熱持續(xù),苔膩。熱偏輕司不為汗衰,煩躁,脘腹痛滿,惡